Những câu chuyện tim mạch học lớn nhất năm 2012

Ths PHAN ĐỒNG BẢO LINH

Từ Heartwire 12/ 2012

New York, NY - Điều gì là tâm điểm trong năm 2012? Tất cả mọi thứ từ FREEDOM đến dây điện cực Riata bị thu hồi, đốt thần kinh (denervation) thận tới ức chế men PCSK9. Các phóng viên của heartwire gọi đến các nhà tim mạch trên tất cả các lĩnh vực của chuyên ngành tim mạch phỏng vấn, xin ý kiến họ về những thành tựu lớn nhất trong lĩnh vực của họ trong năm qua. Một số người cũng đã cho lời tiên đoán tốt nhất của họ về các chủ đề nóng bỏng trong năm tới.

cauchuyenTM1

Hội chứng vành cấp - Acute coronary syndromes

Jean-Pierre Bassand (University Hospital Jean-Minjoz, Besançon, France): 2012 đã là một năm tương đối yên tĩnh cho hội chứng vành cấp - ACS, với thử nghiệm chính trong lĩnh vực này (TRILOGY ACS) cho kết quả trung lập. Nhưng đối với tôi, thông điệp lớn nhất đã thông qua, với kết quả thêm nữa của các thuốc mới như rivaroxaban và vorapaxar thể hiển kết quả giảm thiếu máu cục bộ, mà chúng ta có thể không cần dùng aspirin nữa trên bệnh nhân ACS. Trong khi cả hai thuốc rivaroxaban và vorapaxar gây tăng chảy máu khi được kết hợp với aspirin và clopidogrel, aspirin có thể là thủ phạm tồi tệ nhất ở đây. Và hầu hết các nhà tim mạch rất ngại phối hợp ba loại thuốc chống huyết khối cùng nhau, do đó, linh cảm mạnh rằng xu hướng tiếp theo mà chúng ta phải đi theo là không cần dùng thuốc aspirin. Tôi tin rằng có một tương lai tuyệt vời đang dành cho các chất chống đông mới trong ACS không chứa aspirin. Và nghiên cứu WOEST, dù không nghiên cứu trên bệnh nhân ACS, đề nghị không dùng aspirin ở bệnh nhân đặt stent khi có dùng clopidogrel và một thuốc chống đông máu. Tôi tin rằng đây sẽ là bàn tay đầu tiên nâng quan tài cho aspirin trong ACS. Hy vọng của tôi vào năm 2013 có nhiều thử nghiệm hơn với sự phối hợp thuốc mới nhưng không chứa aspirin sẽ được đưa ra.

Dr Mark Petrie (Glasgow Royal Infirmary, Scotland): Nếu tôi được chọn một sự kiện nổi bật trong năm nay về ACS, nó sẽ là phân nhóm STEMI của RIVAL. Qua động mạch quay có liên quan với giảm 2,2% chết/ nhồi máu hoặc đột quỵ và giảm 1,9% trong tử vong do tất cả các nguyên nhân so với qua đường động mạch đùi. Điều này cần được thay đổi thực hành.

Đối với năm 2013, tôi đang trông đợi kết quả DEFER. Thử nghiệm này trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên để trả lời câu hỏi của chúng ta có nên mở động mạch chỉ với một bóng và ống thông ước vọng đặt một stent sau đó (4 đến 16 giờ) hoặc chỉ cần đặt giá đỡ động mạch tại đó ngay khi bạn mở động mạch.

Rung nhĩ - Atrial fibrillation

Dr Albert Waldo (Case Western Reserve University): Đối với tôi, thực tế khuyến cáo cuối cùng đã nhận ra rằng aspirin rất ít sử dụng để ngăn ngừa đột quỵ ở những bệnh nhân rung nhĩ là một bước tiến quan trọng trong năm nay. Dữ liệu liên quan đã được tích lũy về điều này trong nhiều năm và gần đây đã được xác nhận trong các nghiên cứu đăng ký lớn. Các khuyến cáo của Châu Âu và Nhật Bản đã loại thuốc aspirin ra hoàn toàn và khuyến cáo của bác sĩ lồng ngực trường môn Hoa Kỳ và Canada hầu như cũng đã làm điều tương tự. Hy vọng rằng, hướng dẫn của ACC / AHA / HRS sẽ làm theo.

Hy vọng lớn của tôi năm 2013 là cuối cùng chúng ta có thể hiểu được cơ chế duy trì rung nhĩ. Chúng ta hiểu những gì gây nên rung nhĩ, nhưng chúng ta không hiểu tại sao nó vẫn giữ vững. Rối loạn nhịp khác, cơ chế duy trì tình trạng loạn nhịp đã được biết, sẽ hiệu quả và an toàn với mục tiêu triệt đốt, nhưng rung nhĩ chúng ta không có mục tiêu chính xác để loại bỏ. Nhưng chúng ta đang tiến gần hơn, có rất nhiều nghiên cứu đang được tiến hành ở lĩnh vực này.

Tăng huyết áp - Hypertension

Dr Michael Weber (State University of New York, Brooklyn): Điều nóng nhất bây giờ là cắt đốt thần kinh thận. Đó là câu chuyện lớn, khi tôi đi xung quanh khắp nơi giảng dạy và dù chưa đến Hoa Kỳ nhưng hiện đã có sẵn tại Châu Âu nói chung và tại Đức nói riêng. Một chút bất ngờ làm thế nào mà nó thực sự có hiệu quả. Những gì chúng ta đã học được rằng khi bạn cắt các dây thần kinh thận, bạn đang cắt giảm các tín hiệu từ phía sau thận não và phần còn lại của cơ thể. Đó là những gì đạt được cho giảm huyết áp; thận là một cách điều chỉnh hệ thống thần kinh giao cảm và nói cho bộ não phải làm gì.

heartwire: Và vào năm 2013?

Weber: Cắt đốt thần kinh thận

Suy tim - Heart failure

Dr Paul Hauptman (Saint Louis University School of Medicine, MO): Đây là năm cái lớn, theo tính toán của tôi, không nhiều cho suy tim mà cụ thể. 1) Các quyết định của Toà án Tối cao về Luật Chăm sóc sức khỏe chịu tốn kém nhiều và mất cử tri của Mitt Romney sẽ có ảnh hưởng trên thực hành tim mạch kéo dài trong nhiều năm. Nó vẫn còn gần như gây sốc rằng chúng ta đang phải đối mặt với rất nhiều thứ không chắc chắn về bản chất của những thay đổi, mức độ/ độ nghiêm trọng của việc giám sát thật hài hòa và những tác động tài chính/ chi trả cho công tác chăm sóc tim mạch trong tương lai. 2) Như một hệ quả tất yếu, các hình phạt gần đây chống lại bệnh viện vì tỷ lệ phải kê toa trở lại so với dự kiến trên 30 ngày đối với suy tim là sự bắt đầu của một sự thay đổi đáng chú ý và lo ngại trách nhiệm cho các bệnh viện và hệ thống y tế chăm sóc ban đầu. 3) Hệ thống hỗ trợ thất HeartWave (HeartWare, Framingham, MA) cho cầu nối để cấy ghép (for bridge to transplant) sẽ thay đổi toàn bộ (landscape) cho chương trình VAD (thiết bị hỗ trợ thất), cung cấp nhiều lựa chọn hơn và cạnh tranh trong lĩnh vực này. 4) Dây dẫn Riata bị thu hồi và lo ngại về dây dẫn Durata đánh động để nhắc nhở các nhà tim mạch nguy cơ có thể xãy ra liên quan với công tác cấy ghép. 5) Quyết định gần đây khẳng định quyền phát biểu tự do của Tòa án phúc thẩm liên bang Mỹ để lật lại một bản án về một người đại lý thuốc bị bắt trong một hoạt động tiêm chích nhằm mục đích tiếp thị loại thuốc chưa chấp thuận (off-label) là một bước tiến đáng kể trong việc tái lập các quyền cơ bản của các công ty và nhân viên của họ.

Hình ảnh - Imaging

Dr Matthew Budoff (Los Angeles Biomedical Research Institute, CA): ROMICAT II và ACRIN-PA cả hai đã công bố trên Tạp chí Y học New England năm nay, cho thấy chụp cắt lớp vi tính tim, khi sử dụng trong phòng cấp cứu, tiết kiệm 50% thời gian cho bệnh nhân và xác nhận một thử nghiệm trước đó (CT STAT) cho thấy không chỉ sử dụng CT là an toàn và giải quyết thanh toán hết nhưng hai trong ba thử nghiệm ngẫu nhiên của CT tim so với chăm sóc tiêu chuẩn cho thấy tiết kiệm chi phí đáng kể. . . . Chúng tôi bắt đầu chọn ưu tiên bệnh nhân ngay từ phòng cấp cứu để chụp CT, thay vì sử dụng các thuật toán hạt nhân hoặc máy chạy bộ (gắng sức) mà đã sử dụng trong nhiều năm.

Dr Pamela Douglas (Duke University, Durham, NC): Thử nghiệm CONFIRM tiếp tục đăng ký chụp vành CT như một công cụ quan trọng trong chẩn đoán đau ngực. DEFACTO cho thấy rằng "Chén thánh" của FFR [dự trữ dòng phân đoạn] không xâm lấn có thể sớm đạt được, sẽ thay đổi ngay mô hình thử nghiệm không xâm lấn và thay đổi hình thức chuyển bệnh đến Cath-lab (nhưng điều này vẫn chưa sẵn sàng cho thời điểm khởi động).

Không có thử nghiệm "bom tấn" trong echo, nhưng các tiêu chí sử dụng hợp lý echo sửa đổi đã được công bố, mà cũng có thể làm thay đổi chăm sóc.

Dr Anne Curtis (Buffalo General Hospital, NY): Tôi nghĩ rằng nghiên cứu BLOCK-HF sẽ được chứng minh là nòng cốt. Chúng tôi đã trình bày tại AHA và vừa gửi nó vào cuối tuần trước, vì vậy nó sẽ không được công bố mãi cho đến năm 2013. Điều quan trọng bởi vì nó sẽ thay đổi cách chúng ta xử trí với bệnh nhân bị block AV, những người cần đặt máy tạo nhịp tim.

Kenneth Dickstein (University of Bergen Stavanger, Rogaland, Norway): Do quan tâm của tôi trong các thiết bị tạo cauchuyenTM9

nhịp (CRT, ICD, CRT-D), tôi nhận thấy một khuynh hướng thú vị tập trung giữa các bác sĩ lâm sàng trong năm 2012. Các bằng chứng thuyết phục về hiệu quả trên quang phổ (spectrum) của bệnh nhân suy tim với block nhánh trái, các bác sĩ ngày càng thấy rằng họ cần phải xem xét khả năng hạn chế của minh. Các chỉ định rõ ràng, nhưng không giống như thuốc, hầu hết bệnh nhân hội đủ điều kiện sẽ không được điều trị bằng thiết bị dựa trên bằng chứng. Quần thể bệnh nhân tiềm năng là rất lớn. Một thách thức là cố gắng đặt máy cho quần thể bệnh nhân mà dường như chắc chắn mang lại lợi ích thiết thực nhất nhưng nhiều người trong số những bệnh nhân này được quản lý bởi các bác sĩ chăm sóc ban đầu và chưa bao giờ được đánh giá. Và cũng có những vấn đề lớn còn tồn tái làm ảnh hưởng đến thực hành lâm sàng. Chúng ta có nên cấy một máy CRT-P [máy tạo nhịp tim hai buồng không có khử rung tim] hoặc CRT-D [máy tái đồng bộ khử rung tim]? Làm gì với các bệnh nhân cao tuổi còn khỏe mạnh, bệnh nhân đòi hỏi phải nâng cấp và các bệnh nhân rung nhĩ? Và vai trò của hình ảnh trong việc phát hiện mất đồng bộ cơ học cần được xác định. Ngoài ra còn có cuộc tranh luận liên quan đến những người thực hiện cấy máy. Nên luôn để các bác sĩ điện sinh lý hay là các bác sĩ điều trị suy tim thực hiện thủ thuật này? Công tác theo dõi "tuy nhàm chán, nhưng quan trọng" cho những bệnh nhân này là chìa khóa để thành công, nhưng đòi hỏi một nỗ lực đa ngành riêng biệt này.

Tim mạch can thiệp - Interventional cardiology

Dr George Dangas (Mount Sinai Medical Center, New York): Chắc chắn kết quả của thử nghiệm FREEDOM liên quan đến việc điều trị các bệnh nhân đái tháo đường có tổn thương nhiều nhánh vành, cũng như các kết quả của thử nghiệm FAME II về tầm quan trọng của bằng chứng thiếu máu cục bộ đối với kết quả đạt được sau PCI. Thứ ba, thử nghiệm SHOCK IABP II, trong đó có những hiểu biết thú vị về cách chúng ta xử trí với bệnh nhân sốc tim với PCI (can thiệp vành qua da) và vai trò của bơm bóng trợ lực trong những trường hợp như vậ

Vào năm 2013. bắt đầu của thử nghiệm MitraClip ở những bệnh nhân không thể phẫu thuật, tôi nghĩ, tái hoạt lại chủ đề sửa chữa van hai lá qua da. Ngoài ra, chúng tôi sẽ có nhiều dữ liệu hơn về tính bền vững cho các kỹ thuật thay van động mạch chủ qua catheter với kết quả của thử nghiệm CoreValve cũng như kết quả bệnh nhân có nguy cơ trung bình được điều trị với các thiết bị Edwards.

Dr Dean Kereiakes (Christ Hospital Heart and Vascular Center, Cincinnati, OH): Các tin tức lớn nhất và phấn khích cauchuyenTM12_copy của năm 2012 bao quanh thay thế van động mạch chủ qua catheter và sự phát triển của các thiết bị mới và lặp đi lặp lại để cải thiện kết quả trước mắt và lâu dài, ví dụ khả năng rút lại và đặt lại một thiết bị và đóng kín các lỗ rò quanh van tim.

Đối với năm 2013, chúng ta sẽ có kết quả PARTNER II bằng cách sử dụng van Sapien XT thế hệ tiếp theo và hệthống cấp Novoflex có thiết diện ngang thấp hơn (Edwards Lifesciences). Các bệnh nhân không phẫu thuật trong PARTNER II B là cực kỳ nguy cơ cao, nhưng nhóm bệnh nhân ngẫu nhiên, trong đó bệnh nhân được phân ngẫu nhiên để phẫu thuật hoặc thay thế van qua catheter, bao gồm các bệnh nhân có nguy cơ trung bình với số điểm STS (The Society of Thoracic Surgeons’ risk model) là 4 hoặc cao hơn. Ngược lại, trong PARTNER I A, điểm STS trung bình là 11/12. Đó là điều lớn nhất trên viễn cảnh của năm 2013. Tôi nóng lòng cho điều đó.

Lipids

Dr Richard Karas (Tufts University School of Medicine, Boston, MA): Tôi nghĩ rằng nghiên cứu quan trọng nhất của năm 2012 trong lĩnh vực này nhưng đáng tiếc đã thất bại, đó là nghiên cứu Dal-OUTCOMES. Đây là thất bại thứ hai của một loại thuốc trong nhóm này, có thể vì hai lý do khác nhau. Điều này thật sự có thể dựng thành phim truyền hình lớn đối với sự phát triển của anacetrapib và evacetrapib, cả hai đều ở trong hoặc sắp bước vào các nghiên cứu dư hậu lâm sàng quy mô rất lớn. Nó cũng kêu gọi thêm vào câu hỏi của vấn đề lớn đó là nâng cao HDL nói chung, cùng với các dữ liệu lâm sàng và các dữ liệu di truyền mới nhất (nghiên cứu ngẫu nhiên Mendel) đang thay đổi suy nghĩ tồn tại lâu nay trong lĩnh vực này.

heartwire: bất kỳ dự đoán nào?

Karas: Đối với năm 2013, tôi muốn dự đoán rằng HPS-2 THRIVE [Heart Protection Study 2-Treatment of HDL to Reduce the Incidence of Vascular Events] sẽ cho kết quả tích cực.

Dự phòng - Prevention

cauchuyenTM14 Dr Nathan Wong (University of California, Irvine): Thành tựu lớn nhất trong lĩnh vực dự phòng của năm nay là các phát hiện đáng giá, đầy ấn tượng về hiệu quả của ức chế PCSK9 ra đời làm giảm LDL-C, ngay cả ở những bệnh nhân phải dùng liều cao statin và phương pháp điều trị này đại diện cho một phương thức rất có triển vọng để giảm mức LDL-C mà không thể kiểm soát hoàn toàn bằng statin.

Dr Martha Gulati (Ohio State University Wexner Medical Center, Columbus): Ức chế PCSK9 đã vươn tới gần vị trí là một phương pháp điều trị hàng đầu làm giảm LDL. Ý tưởng này từ một kháng thể do tăng cholesterol gia đình có sự dính líu rất lớn và cũng có thể có sự dính liếu cả đối với những người khác mà chúng ta cần đạt được LDL tối ưu nhưng không thể làm được với các loại thuốc thông thường. Hiện vẫn còn rất nhiều điều chúng ta chưa biết nhưng khá thú vị chờ xem những gì chúng ta sắp tìm ra.

Wong: Đối với năm 2013, tôi nghĩ rằng chúng ta mong đợi những phát hiện của HPS2-THRIVE, có khả năng có quyết định cuối cùng liên quan đến hiệu quả của niacin trong việc làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch (trong trường hợp này, không nhờ liệu pháp statin). Chúng tôi cũng mong đợi phát hành mới của khuyến cáo ATP 4 về rối loạn lipid máu, JNC 8 tăng huyết áp và đánh giá mới nguy cơ bệnh tim mạch và hướng dẫn dự phòng khác mà hy vọng sẽ được công bố công khai để phòng ngừa tốt hơn nữa nhờ vào sự chú ý đối với hầu hết các bác sĩ.

Gulati: Thế giới quan tâm đến công tác dự phòng. Ngay cả Cơ quan chăm sóc sức khỏe Mỹ (US healthcare) cũng quan tâm đến công tác dự phòng. Obama quan tâm giải quyết vấn đề này và chúng tôi rất vui mừng được phụ trách công việc này vào thời khắc quan trọng này, nơi mọi người đang tập trung vào công tác dự phòng bệnh tim mạch. Chúng ta cần hơn nếu có thể phải ngừng chú tâm vào điều trị bệnh mà cần bắt đầu tăng cường vào ngăn chặn nó. Thay đổi sự tập trung này cũng là điều thú vị tương tự như bất kỳ loại thuốc hay công nghệ mới mà chúng ta đưa ra đó.

Phẫu thuật - Surgery

Dr Timothy J Gardner (Christiana Care Health System, Newark, DE): về phẫu thuật tim tại Mỹ lớn nhất trong năm nay là sự sẵn có, tuân theo một vài điều kiện FDA chấp nhận được, thay van qua catheter Edwards ở bệnh nhân không thể mổ được và gần đây hơn, bệnh nhân có nguy cơ rất cao hẹp động mạch chủ. Các yêu cầu cho một "đội tim" trong việc lựa chọn các ứng cử viên để thay van động mạch chủ qua catheter (TAVR) nên đảm bảo việc sử dụng kỹ thuật này thích hợp.

Tùy theo đặc điểm của từng bệnh nhân và tình huống lâm sàng mà cần xem xét ạp dụng một biện pháp tái thông mạch máu thích hợp, kết quả thử nghiệm FREEDOM chứng minh rõ tỷ lệ sống còn năm năm tốt hơn ở bệnh nhân đái tháo đường với phẩu thuật bắt cầu nối (CABG) so với can thiệp qua da (PCI), bất kể mức độ của bệnh động mạch vành.

heartwire: Kết quả khoa học bất kỳ nào mà Tiến sĩ mong thấy trong năm 2013?

Dr:Kết quả sơ khởi của thử nghiệm hở van hai lá có thiếu máu cục bộ nặng (Severe Ischemic Mitral Regurgitation) của Mạng lưới nghiên cứu lâm sàng phẫu thuật tim của Viện NHLBI [National Heart, Lung, and Blood Institute] so sánh giữa sửa van với thay van hai lá sẽ hiện diện vào năm 2013

Bình chọn của biên tập viên - Editor's choice

cauchuyenTM17 Dr Eric Topol (Scripps Translational Science Institute, La Jolla, CA): Tôi nghĩ rằng phê chuẩn của FDA về ECG smartphone (FDA approval of a smartphone ECG) là sự kiện lớn, vì nó thực sự phá vỡ các đường điện tâm đồ có thể được thực hiện.... Thủ thuật cắt đốt thần kinh thận điều trị tăng huyết áp được nhận diện và nhiều dữ liệu đưa ra trong năm 2012 đề nghị nó sẽ được đề cử ở đây, với tiềm năng cho ứng dụng rộng rãi. Năm 2012 cũng là một năm lớn với đoạn đường nối lên trong việc sử dụng warfarin được lựa chọn thay thế bằng dabigatran, rivaroxaban và apixiban. Thử xem chúng ta đã không có một thay thế nào cho warfarin từ năm 1954, điều này là một bước tiến quan trọng.