BS CKI Lê Tấn Tịnh- TK GMPT

2. GÂY MÊ CHO NGƯỜI CAO TUỔI

2.1. Tỷ lệ tử vong chu phẫu ở người cao tuổi

Tỷ lệ tử vong chu phẫu tăng theo tuổi và phụ thuộc tình trạng sức khỏe, tính chất phẫu thuật và mổ phiên hay cấp cứu. Tỷ lệ tử vong tại viện đối với mổ khớp háng ở bệnh nhân trên 70 tuổi là 5 – 24%. Ở các bệnh nhân trên 80 tuổi được mổ phiên ổ bụng vì bệnh ác tính, tỷ lệ tử vong tại viện là 0 – 15% đối với ASA 1 và tăng lên đến 20 – 30% với ASA 3. Kết cục được tối ưu hóa nếu đánh giá tỉ mỉ trước mổ, chọn kỹ thuật vô cảm phù hợp tình trạng bệnh nhân và chăm sóc chu đáo sau mổ để giảm thiểu các rối loạn sinh lý.

2.2. Đánh giá và xử trí trước mổ

 Điều quan trọng là cần xem xét một cách hệ thống. Ở bệnh nhân bị gãy xương cần tìm nguyên nhân y học nào gây ngã. Cần hỏi bệnh sử, lối sống, mức độ tự chủ, các triệu chứng tim mạch và hô hấp cũng như các bệnh phối hợp hay gặp ở người cao tuổi [6].

 Phẫu thuật trong ngày (ngoại trú) rất thích hợp với bệnh nhân khỏe mạnh vì làm giảm thiểu sự mất định hướng của bệnh nhân do môi trường lạ của bệnh viện.

 Mức hoạt động thể lực là chỉ dẫn hữu ích về tim mạch và hô hấp, nhưng thường bị giới hạn do bệnh khớp.

 Cần đáng giá tình trạng tâm thần kinh. Các test hoặc khám tâm thần kinh giúp phân biệt suy giảm trí nhớ với tình trạng lú lẫn cấp tính.

 Đặc biệt cần chú ý tối ưu hóa trước mổ tình trạng sức khỏe bệnh nhân bằng cách huy động nhiều chuyên khoa và chăm sóc tăng cường cho bệnh nhân nặng.   Lợi ích trì hoãn mổ để tối ưu hóa bệnh nhân cần phải cân nhắc với các nguy cơ. Ở các bệnh nhân gãy chân, chậm vận động có thể làm tăng nguy cơ loét vùng tỳ đè, huyết khối tĩnh mạch sâu và viêm phổi.

Cần nắm được danh sách các thuốc đang dùng. Ở 80 tuổi, người cao tuổi dùng trung bình khoảng 4,4 loại thuốc và chỉ có 5% không sử dụng thuốc.

Tiếp tục dùng thuốc thường quy ( ngoại trừ thuốc hạ đường huyết dạng uống và có lẽ cả thuốc ức chế men chuyển) cho đến lúc mổ.Không nên ngừng rượu vào ngày trước mổ và miếng dán nicotin có thể hữu ích ở người nghiện hút thuốc lá.Nói chung nên tránh tiền mê thuốc an thần (đặc biệt nhóm benzodiaxepin, pethidin và thuốc kháng cholinergic tác dụng thần kinh trung ương). Cần xem xét dự phòng bằng thuốc kháng toan dạ dày. Dùng thuốc chẹn b trước mổ có thể làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim.

Xét nghiệm là không cần thiết nếu tiểu phẫu hoặc bệnh đã ổn định, nhưng giúp ích nếu mổ lớn để phát hiện các trường hợp có tăng creatinin máu thêm 12% trên mức bình thường, Hb < 10g/dL và đường máu > 2g/L.

        Bảng 2.1. Các bước đánh giá trước mê

 Bảng 2.2. Độ nặng và dấu hiệu mất nước

2.3. Xử trí trong mổ

            - Không có bằng chứng kết luận gây tê vùng hay gây mê toàn thể ưu tiên việt hơn. Gây tê vùng có thể giảm chảy máu, giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu, giảm nhiễm trùng hô hấp và giảm rối loạn chức năng nhận thức. Đối với gãy cổ xương đùi, gây tê vùng có thể làm giảm tỷ lệ tử vong 1 tháng sau mổ nhưng không có tác động lên tỷ lệ sống lâu dài so với gây mê toàn thể. Gây tê đám rối được ưa chuộng vì giảm đau tốt, giảm dùng morphin, giảm buồn nôn và nôn sau mổ. Kỹ thuật vô cảm được chọn cần thích hợp cho tình trạng sức khỏe của bệnh nhân cao tuổi cũng giống như với các bệnh nhân ít tuổi hơn.

            - Cần monitoring cẩn thận để khởi mê toàn thể và cho gây tê vùng vì người cao tuổi dễ tụt huyết áp nặng hơn với thuốc khởi mê và với gây tê tủy sống hoặc ngoài màng cứng. Nên cân nhắc monitoring áp lực tĩnh mạch trung tâm vì bệnh nhân cao tuổi kém chịu được những tác hại của truyền dịch thừa hoặc của thiếu thể tích tuần hoàn. Nên nhớ thời gian tuần hoàn cánh tay – não kéo dài sẽ làm chậm thời gian khởi phát tác dụng của thuốc khởi mê tĩnh mạch, nên cần truyền dịch NaCl 0,9% cùng thuốc và cần kiên nhẫn chờ đợi để tránh quá liều thuốc. Theo dõi độ mê bằng điện não số hóa như chỉ số lưỡng phổ BIS (bispectral index) hay entropy có thể có ích.

            - Theo dõi thân nhiệt và phòng chống hạ thân nhiệt bằng làm ấm dịch truyền, thiết bị làm ấm cơ thể và nâng nhiệt độ phòng mổ. Phẫu thuật kéo dài và các giai đoạn tụt huyết áp làm tăng nguy cơ loét vùng tỳ đè nên cần đặt đệm lót mềm. Trong các phẫu thuật dài, nên thỉnh thoảng giảm đè ép và xoa bóp vùng dễ tổn thương.

            - Một số thuốc gây mê:

            + Etomidat là thuốc khởi mê tĩnh mạch gây mất tri giác nhanh và huyết động tương đối ổn định, nhất là ở bệnh nhân tim mạch hoặc thiếu thể tích tuần hoàn.

            +  Những khuyến cáo dùng propofol khởi mê ở người > 65 tuổi: Liều bolus (<30 giây) là 1 – 1,5mg/kg nếu dùng đơn thuần và liều 0,5 – 1 mg/kg nếu phối hợp thuốc khác. Tụt huyết áp kéo dài đến 10 phút sau khi tiêm. Do vậy, huyết áp ít tụt nếu tiêm chậm trong 1 phút liều < 1mg/kg. Nên gây mê theo nồng độ đích huyết tương, bắt đầu thấp(1,2- 1,5mg/mL) và tăng dần từng mức 0,2mg/mL đến khi mất tri giác.

            + Với thuốc mê bay hơi, nồng độ thuốc mê cuối thì thở ra (Fe) tức MAC luôn phản ánh thấp nồng độ thuốc mê tại não.

            + Thuốc giãn cơ thường tan trong nước, nhìn chung đều tăng thời gian khởi phát (do giảm lưu lượng máu đến cơ). Succinylcholin và thuốc giãn cơ không khử cực nhóm steroid có tăng thời gian tác dụng nên cần theo dõi sát, trong khi nhóm benzylisoquinolin được cho là thuốc giãn cơ thích hợp nhất (cùng liều cisatracurium ở người cao tuổi và người trẻ).

            + Các opioid: Bệnh nhân cao tuổi có tăng đến 50% độ nhạy cảm với fentanyl, sufentanil và alfentanil. Remifentanil có thể tích phân bố thấp và được chuyển hóa đặc biệt nên bệnh nhân ít nhạy cảm hơn. Morphin có thể tích phân bố lớn, chất chuyển hóa vẫn còn hoạt tính được thải trừ qua thận nên tác dụng kéo dài và dễ ức chế hô nhấp sau mổ.

            + Đối với gây tê tủy sống, cần lưu ý người cao tuổi có vôi hóa dây chằng liên gai, có thể kén dịch liên đốt sống nên nhầm đã chọc vào khoang dưới màng nhện, nghĩ đến khả năng chọc đường bên, dễ hạ thân nhiệt khi gây tê tủy sống, nhưng ít nhức đầu hơn sau khi chọc kim. Gây tê ngoài màng cứng cũng khó khăn hơn so với người trẻ.

Bảng 2.3. Tóm tắt lưu ý một số thuốc dùng trong gây mê

2.4. Xử trí sau mổ

Trừ tiểu phẫu, bệnh nhân cần được thở oxy tối thiểu 24 giờ và cần nằm ở phòng hồi tỉnh hay phòng săn sóc bệnh nhân nặng.

Cân bằng dịch, các dấu hiệu sinh tồn, xét nghiệm điện giải máu và huyết học phải được theo dõi cẩn thận và điều trị phù hợp. Các bệnh nhân mắc bệnh tim mạch cần có Hb ≥ 10g/dL.

Lú lẫn sau mổ làm tăng cả chi phí, chăm sóc, tỷ lệ biến chứng và tử vong.

Nếu có lú lẫn sau mổ, cần tìm các nguyên nhân thực thể có thể phục hồi. Có 5 – 10% số bệnh nhân bị lú lẫn vào ngày thứ nhất đến ngày thứ ba sau mổ và tỷ lệ này tăng lên nếu mổ cấp cứu và trên 70 tuổi. Mổ làm tăng chi phí, chăm sóc, tỷ lệ biến chứng và tử vong. Để hạn chế lú lẫn sau mổ, cần cho bệnh nhân thở oxy, phòng hồi tỉnh yên tĩnh, sưởi ấm, giảm đau, cho dùng lại mắt kính và máy trợ thính, loại trừ biến chứng,… Có 10 – 15% số bệnh nhân cao tuổi có rối loạn nhận thức sau mổ 3 tháng, biểu hiện là rối loạn tập trung và rối loạn trí nhớ, thường không tìm được nguyên nhân vì do nhiều yếu tố.

Đau thường được xử trí kém ở bệnh nhân lú lẫn hoặc suy giảm trí nhớ. Nên nhớ rằng các bệnh nhân này các bệnh nhân này vẫn cảm thấy đau và chống đau không tốt sẽ làm xâu hơn tình trạng lú lẫn. Rất thận trọng khi dùng thuốc kháng viêm giảm đauu không steroid. Các opioid đường tiêm bắp hoặc tiêm dưới da được hấp thu khó lường và người cao tuổi khó dùng phương pháp giảm đau tự kiểm soát (PCA). Gây tê vùng hoặc kỹ thuật truyền tĩnh mạch opioid (dưới sự giám sát thích hợp) có thể là kỹ thuật giảm đau phù hợp nhất. Đối với giảm đau bằng morphin thì cần theo dõi ở phòng hồi tỉnh và dò liều từng mức 2mg tĩnh mạch, cách nhau 10 -15 phút, nếu tiêm dưới da thì cần giảm liều 50% và giãn khoảng cách giữa hai lần tiêm, nếu dùng qua PCA thì liều khởi đầu có thể bằng nhưng tổng liều ít hơn so với người trẻ.

Các thuốc giảm đau không phải opioid như paracetamol và nefopam được dùng tương tự như ở người trẻ, riêng tramadol cần gấp đôi khoảng thời gian giữa 2 liều. Rất thận trọng khi dùng thuốc kháng viêm giảm đau steroid như cần giảm liều 50%, chú ý khi có nguy cơ mất nước hoặc đang dùng thuốc ức chế men chuyển, không dùng nếu độ thanh thải creatinin < 50mL/ phút.

Sớm nuôi dưỡng đường ruột qua ống thông dạ dày (nếu cần) có thể cho kết quả tốt hơn. Lý liệu pháp, vận động sớm và dự phòng huyết khối cực kỳ quan trọng.

Bảng 2.4. Hướng dẫn chẩn đoán các nguyên nhân chậm tỉnh sau mổ

Bảng 2.5. Các nguyên nhân kích động ở phòng hồi tỉnh

2.5. Khi nào thì không mổ nữa?

Cao tuổi không phải là lý do chính ảnh hưởng đến gây mê và phẫu thuật. Có bệnh nhân cao tuổi, nhưng vẫn trẻ về phương diện sinh lý và ngược lại. Phẫu thuật điều trị triệt căn (curative) có thể không phù hợp nếu rất ít cơ may mang lại lợi ích cho bệnh nhân. Tuy nhiên, khó quyết định phẫu thuật là vô ích và phải có tham vấn. Nên xem xét các can thiệp làm giảm bệnh (palliative) để cải thiện chất lượng sống nếu bệnh nhân được chuẩn bị đầy đủ. Những quyết định như vậy phải được ghi chép cẩn thận.

Bảng 2.6. Một số điểm cần lưu ý khi gây mê hồi sức cho người cao tuổi

 III. KẾT LUẬN

Những hiểu biết thêm gần đây về những biến đổi của cơ thể, tâm sinh lý, và đáp ứng dược lực học trong quá trình tích tuổi giúp chúng ta phân biệt được ảnh hưởng của chính tuổi cao và ảnh hưởng của những bệnh liên quan đến tuổi trong gây mê và phẫu thuật. Sự lão hóa là một tiến trình xảy ra sự mất tế bào dần dần của từng cá thể và hệ cơ quan với nhịp độ khác nhau. Những biến đổi về cấu trúc và chức năng thay đổi theo từng thời kỳ. Những dự trữ chức năng và khả năng tối đa của tất cả các cơ quan chính đều giảm khi tuổi càng cao. Sự suy giảm của dự trữ chức năng này có thể  chỉ được phát hiện trước một stress nặng như phẫu thuật. Vì thế cần cảnh giác và thận trọng chuẩn bị cho những tình huống nguy hiểm là những vấn đề chính trong gây mê phẫu thuật cho bệnh nhân cao tuổi.

Trên người cao tuổi, không phải xử lý kỹ thuật gây mê đặc biệt nào mà cần đánh giá chính xác tình trạng các cơ quan tim mạch, hô hấp, thận và thần kinh.... Chuẩn bị tiền phẫu thuận lợi,điều tri các bệnh kèm theo hiệu quả. Phương pháp gây mê cân bằng và phối hợp thuốc giảm đau ,dãn cơ hầu như thích hợp ở người cao tuổi. Phương pháp gây tê có nhiều lợi thế hơn ở người cao tuổi như không làm suy giảm tri giác...Tuy nhiên không có sự khác biệt đáng kể trong biến chứng chu phẫu của một thuốc mê đặc biệt nào, cũng như phương pháp gây tê so với gây mê toàn diện [2]. Theo dõi sát trong mổ giúp điều chỉnh thuốc mê hợp lý cho nhu cầu của phẫu thuật.    Nhóm người cao tuổi có tỉ lệ nguy cơ tai biến và tử vong chu phẫu cao hơn người trẻ.

Tỉ lệ tử vong ở người cao tuổi vẫn còn cao do suy thoái các cơ quan sau mổ. Có thể giảm tỉ lệ này nếu chuẩn bị tiền phẫu tốt, hạn chế phẫu thuật cấp cứu, áp dụng những kỹ thuật phẫu thuật ít xâm lấn,theo dõi sát trong và sau phẫu thuật để điều chỉnh kịp thời.                 

  TÀI  LIÊỤ THAM KHẢO

1. Nguyễn Quốc Kính (2013),"Gây mê hồi sức cho phẫu thuật ở người cao tuổi", Gây mê hồi sức cho phẫu thuật nội soi, Nhà  xuất bản giáo dục Việt Nam.
2. Vũ Văn Dũng, Nguyễn Văn Chừng (2005), "Gây mê hồi sức trong phẫu thuật ở người cao tuổi", Y Học TP. Hồ Chí Minh Tập 9.
3. David J Chambers, Martin WB Allan (2016),"Anaesthesia in the elderly".
4. Martijn R, Kruijt Spanjer, et al, (2011), "Pharmacology in the elderly and newer anaesthesia drugs".
5. Nancy M. Saufl (2004), "Preparing the Older Adult for surgery and Anesthesia".
6. Lisa L. Schlitzkus, et al (2015), "Perioperative Management of  Elderly Patients".
7. Tomas B. Corcoran, et al (2016), "Cardiopulmonary aspects of anaesthesia for the elderly".
8. Karen G. Scandrett, et al (2015), "Operative Risk Stratification in the Older Adult".
9. Chris Dodds, Chandra Kumar, Bernadette Veering, (2014), "Anaesthesia for the Elderly Patient".
10.  Ipek Yalcin Christmann and Oya Yalcin Cok, (2014), "Drug mechanisms in the elderly", Anaesthesia for the Elderly Patient, pp 35-46.