Khoa Ngoại Chấn thương - Thần kinh - Bs CK2 Phạm Ngọc Ẩn

Phẫu thuật cột sống thắt lưng bằng đường mổ trước thường được chỉ định trong các trường hợp mất vững cột sống thắt lưng và/ hoặc các trường hợp chèn ép rễ thần kinh do chấn thương, khối u hoặc nhiễm trùng. Một số chỉ định khác gồm: tái tạo cột trước thân sống do bệnh lý thoái hóa nhân đệm có triệu chứng và biến dạng cột sống.

Vào năm 1030, Capener và Burns đã có các báo cáo đầu tiên về phẫu thuật cột sống thắt lưng bằng đường mổ trước. Từ đó, kỷ thuật bộc lộ cột sống thắt lưng bằng đường mổ trước đã có nhiều bước phát triển. Các lợi ích về mặt lý thuyết của đường mổ trước là tiếp cận trực tiếp vùng bệnh lý, không làm tổn thương các cơ cạnh sống do đó, cải thiện được khả năng vận động sau mổ, giảm triệu chứng đau cơ mãn tính, tránh được sẹo mổ trước đó (nếu có) và đặt mãnh ghép xương đúng vị trí vùng chịu lực. Tuy nhiên, các phẫu thuật viên cần nắm rõ các biến chứng của kỷ thuật mổ này để phòng tránh và xử lý tốt nếu có biến chứng xảy ra. Ở đây, chỉ tập trung vào các biến chứng trong quá trình phẫu thuật và sau mổ từ 1-6 tuần.

Bảng 1. Các biến chứng hay gặp của phẫu thuật cột sống thắt lưng bằng đường mổ trước

1.Các biến chứng trong mổ

1.1. Các biến chứng liên quan đến đường mổ

Có thể bộc lộ cột sống thắt lưng qua đường mổ trước xuyên qua phúc mạc hoặc trước phúc mạc với bệnh nhân ở tư thế nằm ngữa. Đường mổ có thể là đường mổ thẳng bên cạnh cơ thẳng bụng (Paramedian), hoặc  đường mổ ngang dưới rốn.

Với đường mổ Paramedian, sau khi cắt mô dưới da, bộ lộ bao trước cơ thẳng bụng, rạch dọc bao cơ theo hướng các thớ sợi cơ thẳng bụng, kéo cơ thẳng bụng vào trong, bộc lộ bao sau cơ thẳng bụng, cắt bao sau cơ thẳng bụng và cân ngang bụng để bộc lộ phúc mạc. Phúc mạc được vén vào trong, bộc lộ cơ thắt lưng chậu và cột sống thắt lưng. Niệu quản được vén vào trong cùng với phúc mạc. Xác định động, tĩnh mạch chậu chung và chỗ phân nhánh. Cột và cắt tĩnh mạch cùng chậu và động mạch cùng giữa. Trong một số trường hợp cần thiết có thể bộc lộ, di động đoạn dưới động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới về phía bên phải để bộc lộ cột sống thắt lưng. Nhánh động, tĩnh mạch thắt lưng có thể cột và cắt nếu thấy cần thiết. Cần hạn chế sử dụng dao điện trong quá trình phẫu tích.

Với đường mổ xuyên qua phúc mạc thì đường mổ là đường mổ giữa dưới rốn, vén ruột lên trên, xác định các mạch máu lớn và mỏm nhô xương cùng.

Liên quan đến đường mổ có thể gặp các biến chứng sau đây:

1.1.1 Tổn thương trực tiếp mạch máu

Cấu trúc tĩnh mạch bị tổn thương hay gặp nhất là tĩnh mạch chậu chung bên trái, tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch cùng chậu xuống. Đối với động mạch thì tổn thương động mạch chậu trái là biến chứng hay gặp nhất. Để bộc lộ L4- L5 và L5- S1 cần phải bộc lộ và di động tĩnh mạc chậu chung bên trái do đó cấu trúc này dễ bị thương tổn. Cấu trúc mạch máu này bắt chéo trước thân L5 và liên quan đến đĩa đệm liền kề. Nhánh tĩnh mạch thắt lưng xuống và tĩnh mạch chậu thắt lưng dễ bị tổn thương nhất do bị xé rách khi vén các mạch máu lớn để bộc lộ thân sống. Các mạch máu lớn, tĩnh mạch chủ dưới cũng có nguy cơ bị xé rách khi được vén từ trái qua phải để bộc lộ đĩa đệm L4- L5. Động mạch chủ hiếm khi bị tổn thương. Các cấu trúc mạch máu có nguy cơ cao bị tổn thương trong quá trình mổ nếu có biến đổi viêm làm cho mạch máu dính với các tổ chức lân cận như quá trình tạo thành chồi xương, các phẫu thuật trước đó, viêm đĩa đệm và có tiền sử gãy cột sống thắt lưng.

Nhìn chung tỷ lệ tổn thương mạch máu trong mổ là thấp. Tỷ lệ tổn thương mạch máu trong mổ của Baker và cộng sự là dưới 4 %. Nghiên cứu của Fantini có tỷ lệ tổn thương mạch máu là 2,9% và đều có liên quan đến các biến đổi viêm, làm các mạch máu dính vào tổ chức lân cận, gây nhiều khó khăn trong quá trình bộc lộ phẫu trường. Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa tầng bộc lộ, giới tính và tuổi, với tỷ lệ tổn thương mạch máu. Brau và cộng sự báo cáo tỷ lệ tổn thương tĩnh mạch 1,4% và cho rằng chảy máu có thể kiểm soát được bằng các vật liệu cầm máu ( Surgicel, Spongel) nếu vết rách mạch máu < 4mm, các tổn thương >4mm cần được xử trí bằng khâu phục hồi. Tổn thương tĩnh mạch hay gặp nhất khi phẫu thuật ở tầng L4- L5. Tuy nhiên, Hamdan cho rằng 83% các tổn thương tĩnh mạch xảy ra khi can thiệp tầng L4-L5, trong khi nếu can thiệp ở tầng L5- S1 thì chỉ có 5,1% bị biến chứng tổn thương tĩnh mạch.. Các tác giả khuyên cần theo dõi chặt chẽ bênh nhân sau mổ để phát hiện biến chứng thuyên tắc tĩnh mạch sau phẫu thuật có tổn thương tĩnh mạch.

Hội chứng khoang cùng bên có thể xảy ra sau khi phẫu thuật sữa chữa tổn thương tĩnh mạch. Việc giảm dòng chảy sau tổn thương và sữa chữa các tổn thương tĩnh mạch là nguyên nhân gây ra thuyên tắc tĩnh mạch. Stulik và cộng sự báo cáo nguy cơ cao tổn thương mạch máu khi phẫu thuật ở tầng L4- L5 và sử dụng các kỹ thuật ít xâm lấn cũng như phẫu thuật trong các trường hợp cấu trúc giải phẫu đã bị thay đổi do khối u hoặc viêm dính đĩa đệm, cột sống. Tỷ lệ tổn thương tĩnh mạch với đường mổ sau phúc mạc là 1,26%.

Tổn thương động mạch ít gặp hơn tổn thương tĩnh mạch do nó đàn hồi và di động hơn tĩnh mạch và ít có nguy cơ bị rách trong quá trình phẫu tích. Các tổn thương động mạch có thể biểu hiện bằng huyết khối động mạch hoặc chảy máu muộn sau mổ. Chúng tôi khuyên nên dùng retractor cầm tay hơn là các retractor cố định, ví dụ như bằng đinh Steimann để làm rãnh tay phẫu thuật viên vì có thể dẫn đến các biến chứng tổn thương mạch máu nguy hiểm. Tổn thương động mạch chậu trái thường hay xảy ra và chiếm tỷ lệ khoảng < 0,9%. Tổn thương động mạch chủ ít khi gặp và có chung nguyên nhân như tổn thương tĩnh mach chủ. Faciszewski chỉ gặp 01 trường hợp rách động mạch chủ trong 1223 trường hợp.

1.1.2 Tổn thương tạng

Các tổn thương tạng hay gặp là tổn thương niệu quản, ruột hoặc rách phúc mạc. Tổn thương hệ niệu xảy ra trong quá trình vén phúc mạc hay cơ thắt lưng chậu để bộc lộ cột sống. Cần xác định niệu quản cẩn thận nếu mổ bằng đường sau phúc mạc. Niệu quản là cấu trúc dạng ống, giàu mạch máu và có nhu động. Các mô quanh niệu quản cần được bảo tồn trong quá trình di động niệu quản. Guingrich và McDermott dã báo cáo trường hợp tổn thương niệu quản khi phẫu thuật cột sống thắt lưng bằng đường mổ trước với sự trợ giúp của nội soi. Vào ngày thứ 3 sau mổ, bệnh nhân nhân tái nhập viện vì đau bụng, buồn nôn và nôn mữa, sốt, vã mồ hôi, đau bụng vùng ¼ dưới bên trái. Xét nghiệm có bạch cầu tăng. Chụp CT cho thấy có hình ảnh nang niệu lớn, nội soi bàng quang và chụp niệu đạo ngược dòng cho thấy hình ảnh rách niệu quản trái. Bệnh nhân được điều trị bằng dẫn lưu qua da và đặt stent niệu quản.

Rách phúc mạc và tổn thương ruột thường xảy ra khi mổ laị. Sẹo dính cần được xem xét ở các bệnh nhân có tiền sử nhiễm trùng ổ phúc mạc, bệnh ung thư, phẫu thuật bụng trước đó hoặc đã được tia xạ vùng bụng. Rách phúc mạc tự nó không phải là biến chứng quá nghiêm trọng, tuy nhiên cần phải được khâu lại ngay lập tức, không để vết rách lớn thêm.

Tổn thương ruột thường xảy ra khi có quá trình viêm dính thanh mạc ruột. Kang và cộng sự gặp 01 trường hợp trong 412 phẫu thuật ở bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật bụng trước đó. Các thương tổn ruột nên được khâu phục hồi ngay, vùng chung quanh chỗ thương tổn cần được tưới rữa để tránh tạo thành ổ áp xe và viêm phúc mạc.

1.1.3 Các tổn thương thần kinh

Ở nam giới, tổn thương đám rối hạ vị trước xương cùng( Chuỗi giao cảm T10- L3) có thể gây phóng tinh ngược dòng. Biến chứng này đã  được Sacks báo cáo lần đầu tiên vào năm 1960.

Đám rối giao cảm hạ vị trên (Superior hypogastric sympathetic plexus ) xuất phát ở trước động mạch chủ và kéo dài đến vùng chậu và tạo thành bó đám rối thần kinh, hoặc dây thần kinh cùng đơn ( single presacral nerve ) nằm ở trước đĩa đệm L4- S1. Để tránh làm thương tổn đám rối, cần phẫu tích nhẹ nhàng, vén mạch máu và đám rối sang bên. Cần tránh sử dụng dao điện, nhân đệm được bộc lộ và rạch dọc bằng dao điện lưỡng cực.

Xuất tinh ngược dòng hay gặp với đường mổ xuyên phúc mạc hơn là đường mổ sau phúc mạc. Sasso báo cáo tỷ lệ xuất tinh ngược dòng là 1,7% với đường mổ sau phúc mạc nhưng tỷ lệ lên đến13,3% với đường mổ xuyên phúc mạc (P = 0,017). Nghiên cứu của Cohn cho thấy tỷ lệ xuất tinh ngược dòng là 6%. Biến chứng này cần được tư vấn kỷ cho bệnh nhân, đặt biệt là bệnh nhân nhi, hoặc bệnh nhân trẻ tuổi.

Rajaraman báo cáo có 9,6% bệnh nhân bị rối loạn chức năng tình dục. Có 02 bệnh nhân bị phóng tinh ngược dòng, 01 bệnh nhân phục hồi hoàn toàn sau 15 tháng. Gần 1/3 số bệnh nhân phục hồi hoàn toàn sau 1-2 năm. Nghiên cứu của Schwender có tỷ lệ phóng tinh ngược dòng là 11,6% trong 43 bệnh nhân được phẫu thuật lại. Không có trường hợp nào có biến chứng xuất tinh ngược dòng trong 21 trường hợp phẫu thuật lại ở tầng kế cận nhưng có 5/22 trường hợp gặp biến chứng này khi phẫu thuật lại ở tầng L5-S1

Thân giao cảm thắt lưng (T12- L4) nằm cạnh bên thân sống nên có nguy cơ bị tổn thương nếu phẫu thuật bằng đường mổ trước. Khi biến chứng xảy ra, bệnh nhân thường than phiền bàn chân đối bên tổn thương có cảm giác lạnh nhưng thật sự là bàn chân cùng bên tổn thương ấm hơn do tác dụng dãn mạch vì mất đi cơ chế co mạch của hệ thần kinh giao cảm. Cần kiểm tra mạch mu chân để loại trừ các bệnh lý mạch máu. Măc dù triệu chứng này gây khó chịu cho người bệnh nhưng đây là tình trạng không nguy hiểm. Một số tác giả cho rằng tổn thương thân giao cảm là một biến chứng khó có thể tránh được do cấu trúc thần kinh rất gần với thân đốt sống.

Kang và cộng sự báo cáo tỷ lệ 6,06% rối loạn chức năng giao cảm trong các trường hợp được phẫu thuật. Có 19 trường hợp xảy ra cùng bên phẫu thuật, và 6 trường hợp bị cả 2 bên. Những bệnh nhân có biến chứng cả 2 bên thường là do phẫu tích quá mức chỉ ở một bên, do đó đây là những tổn thương gián tiếp từ dao điện. Hầu hết các bệnh nhân đều dung nạp được các triệu chứng của biến chứng này sau 6 tháng.

1.2. Tổn thương rễ thần kinh.

Tổn thương rễ thần kinh có thể xảy ra khi phẫu thuật cột sống bằng đường mổ trước ( hàn xương liên thân đốt sống, thay toàn bộ đĩa đệm, cắt thân sống và đặt lồng ghép xương). Ba biến chứng có thể gặp, đó là thoát vị nhân đệm do phẫu thuật, dụng cụ hàn xương chèn ép vào lổ liên hợp và khoang đĩa đệm được phục hồi cao quá mức (overdistraction).

Trong quá trình lấy nhân đệm để hàn xương liên đốt lối trước hay thay toàn bộ đĩa đệm, đĩa đệm cần được lấy bỏ với pituiter một cách cẩn thận. Nên sử dụng X quang trong mổ (C- arm) để xác định độ sâu và giới hạn hai bên của dụng cụ đưa vào đĩa đệm khi dùng curret để lấy bỏ mặt sụn của đốt sống. Góc sau ngoài của đĩa đệm cần được lấy bỏ cẩn thận để làm giảm nguy cơ gây trồi nhân đệm vào ống sống hoặc lổ liên hợp khi đặt dụng cụ vào khoang đĩa đệm. Khi có nghi ngờ tổn thương rễ thần kinh sau mổ, cần chụp MRI để loại trừ nguyên nhân chèn ép rễ do nhân đệm.

Bước quan trọng nhất để ngăn ngừa dụng cụ hàn xương liên đốt trồi vào lổ liên hợp là kiểm tra liên tục đường giữa qua C- arm. Khi sử dụng mũi khoan hướng dẫn đầu tiên để tiến hành hàn xương liên thân đốt, đường giữa luôn được kiểm tra để đảm bảo vị trí của mũi khoan được đặt ở vị trí chính xác giúp cho việc đặt lồng xương ghép hoặc đĩa đệm nhân tạo đúng vị trí. Đây là cách đơn giản giúp giảm tỷ lệ đặt dụng cụ sai vị trí. Cần kiểm tra X quang tư thế bên để ngăn ngừa việc đặt dụng cụ ra sau quá mức gây chèn ép hoặc tổn thương túi màng cứng.

Phẫu thuật viện cần tránh phục hồi chiều cao khoang đĩa đệm quá mức. Ở các bệnh nhân thoái hóa đĩa đệm, rễ thần kinh thường bị mãnh đi theo thời gian. Khi chiều cao khoang đĩa đệm được phục hồi quá mức rễ thần kinh có thể bị kéo căng gây đau rễ thần kinh sau mổ. Chiều cao khoang đĩa đệm cần phục hồi được xác định dựa vào chiều cao khoang đĩa đệm bình thường ở trên và dưới mức phẫu thuật hàn khớp. Đó là chiều cao cần phục hồi ở tầng đĩa đệm bệnh lý. Hầu hết chứng đau rễ thần kinh giảm dần theo thời gian, tuy nhiên có một số bệnh nhân để lại hậu quả lâu dài.

(Còn tiếp)