(POLYCYSTIC OVARIAN SYNDROME-PCOS)

I. KHÁI NIỆM

Trước đây, hội chứng Buồng trứng đa nang (PCOS) được biết đến dưới tên gọi “Hội chứng Stein- Leventhal”. Trong những năm gần đây, dựa theo triệu chứng chính, cường Androgen máu, thuật ngữ FHA (Functional Hyperandrogenism) được sử dụng ngày càng nhiều (Geisthoevel và Schulze, 2000). Tuy nhiên, thuật ngữ PCOS cho đến nay vẫn thườngđược sử dụng nhất.

PCOS là rối loạn chức năng buồng trứng thường gặp, xuất hiện >20% ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, trong đó 70- 80% vô sinh không do rụng trứng.

Trên thực tế, PCOS không phải là nguyên nhân đơn thuần của vô sinh mà các rối loạn chuyển hoá phối hợp với PCOS làm tăng nguy cơ mắc các bệnh khác như đái tháo đường, hội chứng chuyển hoá, nhồi máu cơ tim, tăng huyết áp, cũng như tăng nguy cơ K vú và K nội mạc tử cung do tình trạng cường Androgen làm tăng gián tiếp Estrogen.

II. CƠ CHẾ SINH BỆNH

Cho đến nay, cơ chế sinh bệnh của PCOS chưa được biết rõ. Tính đa dạng về lâm sàng và cận lâm sàng sinh hoá của PCOS có liên quan đến sự tương tác của yếu tố môi trường và yếu tố gen liên quan đến sản xuất Androgen, sự tiết và hoạt động của Insulin. Có 3 yếu tố liên quan đến rối loạn chủ yếu của PCOS:

1. Sự ngưng phát triển của nang noãn
2. Sự sinh tổng hợp steroid bất thường
3. Đề kháng Isulin

Giả thuyết về tình trạng cường Insulin được đề cập đến nhiều nhất hiện nay. Nồng độ Isulin trong máu cao được coi như có liên quan đến tình trạng cường Androgen do tăng sản xuất Androgen tại buồng trứng và giảm tổng hợp Sex- Hormone - Binding, điều này làm ảnh hưởng đến chức năng buồng trứng.

Người ta nhận thấy ở những người bị PCOS, nồng độ của EGF và TGF tăng cao, ngăn cản sự phát triển của nang noãn cũng như ức chế quá trình thơm hoá chuyển Androgen thành Estrogen của tế bào hạt. Bên cạnh đó, IGF-1 được tiết ra từ tế bào vỏ lại làm tăng quá trình tổng hợp Androgen. Cuối cùng nồng độ Androgen trong dịch nang tăng cao làm cho các nang noãn bị thoái hoá. Ngoài ra, khi quá trình thơm hoá tổng hợp Estrogen bị ức chế, nồng độ Estrogen không đủ cao để tạo feedback (-) lên trục hạ đồi, LH không bị ức chế tiếp tục tăng cao. Tất cả các yếu tố trên tạo nên tình trạng không có nang vượt trội và gia tăng sự thoái hoá của nang noãn.

III. CHẨN ĐOÁN

Tiêu chuẩn chẩn đoán PCOS – Rotterdam 2003

Chẩn đoán xác định khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau và loại trừ các nguyên nhân khác

• Tiêu chuẩn 1: Kinh thưa hoặc vô kinh

-  Kinh thưa: chu kỳ kinh trên 35 ngày

-  Vô kinh: trên 6 tháng vô kinh.

• Tiêu chuẩn 2: Cường Androgen ( lâm sàng và cận lâm sàng)

-  Lâm sàng:

* Triệu chứng rậm lông, mụn trứng cá, hói đầu, dầy sừng.

* Béo phì kiểu bụng, BMI (Body Mass Index) > 25, tỉ lệ eo/ hông (waist/ hip ratio): > 0,85.

-  Cận lâm sàng:

* Tăng Testosterone toàn phần, tăng Testosterone tự do (T > 2,5nmol/ml)

* Tăng LH > 10mUI/ml, tỷ lệ LH/ FSH >2

* Giảm SHBG (Sex Hormone Binding Globulin), giảm IGFBP-1 (Insuline like Growth Factor Binding Protein).

* Tăng Estradiol tự do

• · Tiêu chuẩn 3: Hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm( khảo sát vào ngày thứ 2 -5 của chu kỳ kinh hoặc ngày thứ 3 chu kỳ nhân tạo).

* Số lượng nang: trên 12 nang kích thước từ 2-9 mm.

* Thể tích buồng trứng trên 10 cm³_.

(Không cần xét đến tính chất phân bố nang hoặc mật độ mô buồng trứng).

IV. ĐIỀU TRỊ

Bệnh nhân PCOS thường cần đến sự giúp đỡ chuyên môn khi cần điều trị triệu chứng hoặc hậu quả của PCOS, trong đó số thường gặp nhất là triệu chứng béo phì, các triệu chứng cường Androgen và vô sinh.

1. Mụn trứng cá và rậm lông:

Đối với những người mụn trứng cá và / hoặc rậm lông và người không mong muốn có con, chọn lựa điều trị là  kết hợp của CPA (Cy proteron acetat) và Ethinylestradiol. CPA là Progestogen tổng hợp có cả 2 tác dụng Antigonadotropin và Antiandrogen tạo nên ưu điểm trong điều trị PCOS. Hiệu quả điều trị do hoạt tính Antiandrogen tại mức độ thụ thể Androgen, ức chế LH huyết thanh và nồng độ Androgen buồng trứng, giảm hoạt tính 5 - Reductase, tăng độ thanh thải Testosteron chuyển hoá, tăng nồng độ SHBG. Tác dụng trên mụn trứng cá có hiệu quả trên thời gian ngắn sau khi điều trị , nhưng cần 8-12 chu kỳ để có hiệu quả trên điều trị rậm lông.

Trong các loại ngừa thai đường uống, Diane- 35 (35 g và 2mg CPA) thường được sử dụng trong điều trị mụn trứng cá.

2. Không rụng trứng và vô sinh:

Ở bệnh nhân vô sinh, chiến lược điều trị bao gồm 3 bước: giảm cân, điều trị nội khoa, điều trị ngoại khoa.

• Giảm cân: là biện pháp điều trị đầu tay ở bệnh nhân PCOS có kèm tăng cân. Nghiên cứu cho thấy giảm trên 5% cân nặng giúp giảm nồng độ Androgen, cải thiện tình trạng rụng trứng. Ngay cả tình trạng rậm lông cũng được cải thiện và nguy cơ tiểu đường týp 2 cũng giảm đi nếu bệnh nhân PCOS giảm được số cân dư thừa của bản thân ( Guzick, 2004)
  • Điều trị nội khoa:

a) METFORMIN và PCOS: Dựa trên bằng chứng về rối loạn chuyển hoá của PCOS, người ta đã ứng dụng thuốc điều trị đái đường trong điều trị PCOS. Thuốc được sử dụng phổ biến hiện nay là Metformin (biệt dược là Glucophage, Toulibor) thuộc nhóm Biguanid. Metforminlàm tăng nhạy cảm Insulin, gia tăng sản xuất IGFBP-1, giảm Cholesterol, Triglycerid huyết thanh cũng như giảm cân và hạ huyết áp. Metformin được đào thải chủ yếu qua thận, thời gian bán huỷ trong huyết tương khoảng 2 giờ.

+ Hiệu quả trên PCOS:

- Giảm cân, giảm BMI

- Điều hoà chu kỳ kinh

- Tăng tỷ lệ rụng trứng tự nhiên, tăng có thai tự nhiên.

- Giảm tỷ lệ sẩy thai, giảm tỷ lệ tiểu đường thai kỳ

- Tăng đáp ứng với Clomiphen citrate, FSH

- Giảm quá kích buồng trứng

- Giảm nguy cơ lâu dài của PCOS ( bệnh tim mạch, cao HA, K nội mạc tử cung và K vú).

+Tác dụng phu: có thể gặp chủ yếu tại đường tiêu hoá, bao gồm chóng mặt, buồn nôn, tiêu chảy và đầy hơi (20%). Biến chứng toan hoá do acid lactic (tần suất 1/33.000 ở bệnh nhân đái tháo đường) thường liên quan đến tình trạng thiếu oxy ở mô. Toan hoá máu do acid lactic là biến chứng điều trị bằng lọc thận nhân tạo. Để tránh biến chứng này cần ngưng sử dụng Metformin 24- 48 giờ trước khi can thiệp phẫu thuật cũng như chụp X quang có sử dụng thuốc cản quang.

+ Cách sử dụng trong PCOS: viên 500mg, 850mg.

Liều 1000mg- 2550mg, chia 2-3 lần/ ngày, bắt đầu từ liều thấp sau đó tăng dần, uống chung với bữa ăn. Thời gian dùng thường 8-12 tuần.

b) Thuốc kích thích buồng trứng trong PCOS:

* Clomiphen citrate(CC): được xem là thuốc đầu tay trong kích thích phóng noãn. Tuy vậy, CC không phóng noãn ở khoảng 15% bệnh nhân , đồng thời có 50% không thụ thai được mặc dù có phóng noãn.  Gọi là kháng CC khi không có phóng noãn hay có phóng noãn nhưng không thụ thai sau 3- 6 chu kỳ sử dụng CC.

* Gonadotropin: FSH tái tổ hợp là liệu pháp lựa chọn đối với bệnh nhân PCOS. Có nhiều lý do giải thích cho sự lựa chọn này:

1. So với hMG, đơn liệu pháp FSH thường hiếm khi gây ra hội chứng quá kích buồng trứng.

2. Bệnh nhân PCOS thường có tăng tiết LH, do đó đơn liệu pháp FSH tỏ ra ưu thế hơn.

3. Đường dùng dưới da của FSH tiện lợi hơn cho bệnh nhân so với hMG tiêm bắp.

Phác đồ FSH liều thấp thường được sử dụng để tránh quá kích buồng trứng

*Hỗ trợ Gonadotropin:

- OCs ( oral contraception) sử dụng trong 2-3 tháng trước khi kích thích buồng trứng có tác dụng giảm LH, giảm Androgen, tăng SHBG, giảm Testosteron tự do. Thuốc hay dùng Diane 35, Marvelon.

- GnRH agonist (phác đồ ngắn/ dài) có tác dụng giảm LH.

• Điều trị ngoại khoa: phổ biến nhất là đốt điểm BT qua nội soi. Cơ chế tác động là giảm tiết LH, tăng đáp ứng BT qua hoạt hoá một số yếu tố nội tại buồng trứng. Tỉ lệ có thai sau 4-9 năm đạt 30% (Human reproduction, 2002). Tuy vậy, chỉ định cần cân nhắc kỹ lưỡng và chỉ sau khi các biện pháp bảo tồn đều thất bại (Smith, 2005), do phương pháp này là biện pháp xâm lấn, có nguy cơ gây biến chứng (dính, hoại tử mô, suy BT sớm).
  • PCOS và IVF: Chỉ định khi không có thai sau kích thích BT 6 chu kỳ.
  • Hướng phát triển mới trong tương lai:

- Không kích thích BT, chọc hút lấy noãn chưa trưởng thành khi nang 10mm

- Nuôi cấy trong môi trường đặc biệt để trưởng thành noãn.

V. KẾT LUẬN

* PCOS là rối loạn nội tiết thường gặp ở phụ nữ độ tuổi sinh sản. Đây là một rối loạn chuyển hoá do đó cần theo dõi những nguy cơ lâu dài của PCOS như bệnh béo phì, đái đường, bệnh tim mạch, cao huyết áp, xơ vữa động mạch, K nội mạc tử cung, K vú, K buồng trứng…

* Gây phóng noãn ở bệnh nhân vô sinh do PCOS cần chú ý:

- Phối hợp các biện pháp dùng thuốc và không dùng thuốc.

- Các vấn đề thường gặp: thất bại với KTBT, quá kích BT, đa thai.

- Chọn lựa phương pháp phóng noãn tuỳ từng bệnh nhân.

* PCOS đang còn nghiên cứu với những hứa hẹn phát triển mới trong tương lai.

Ths. Nguyễn Thị Kiều Trinh - Khoa Sản