Bs. Nguyễn Thị Thùy Nương

CÁC LOÀI CHROMOBACTERIUM

Chromobacterium violaceum là một tác nhân gây bệnh cơ hội hiếm gặp ở người nhưng có thể gây nhiễm trùng huyết đe dọa tính mạng với các ổ áp xe di căn. Vi sinh vật này thường sống trong đất và nước ở các vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới. Hầu hết các trường hợp nhiễm bệnh ở người đều đến từ Đông Nam Á, mặc dù đã có hơn 35 trường hợp được báo cáo tại Hoa Kỳ, gần như tất cả đều từ khu vực Đông Nam (chủ yếu là Florida). Các trường hợp cũng đã được báo cáo từ Úc và Nam Mỹ. Mặc dù thường không được coi là vi sinh vật thường trú của đường tiêu hóa người, C. violaceum đã được tìm thấy trong phân của 3 trong số 65 trẻ em được lấy mẫu phân để nuôi cấy khi nhập viện tại một bệnh viện ở Atlanta.

Nhiễm trùng C. violaceum xảy ra ở trẻ sơ sinh, trẻ em và người lớn, hầu như luôn vào các tháng mùa hè và thường sau khi da bị tổn thương tiếp xúc với nước bị ô nhiễm (thường là nước tù đọng) hoặc đất. Hai trường hợp xảy ra sau khi suýt chết đuối. Các triệu chứng bao gồm đau tại vị trí nhiễm trùng, sốt, buồn nôn, nôn mửa, đau bụng và tiêu chảy. Viêm mô tế bào tại chỗ, mụn mủ, loét có đáy hoại tử hoặc viêm hạch bạch huyết thường xuất hiện trước khi có bằng chứng nhiễm trùng toàn thân. Sốc nhiễm khuẩn phát triển nhanh chóng, cũng như viêm phổi và áp xe nội tạng liên quan đến gan, lách và phổi.

Biểu hiện lâm sàng này có thể bị nhầm lẫn với Melioidosis - phổ biến hơn nhiễm trùng do C. violaceum ở Đông Nam Á, nơi cả hai bệnh đều là bệnh đặc hữu. Tỷ lệ tử vong đối với các trường hợp được báo cáo ở Hoa Kỳ là khoảng 60%. Các biến chứng đã được báo cáo bao gồm nhiễm trùng đường tiết niệu, viêm kết mạc, viêm mô tế bào hốc mắt, nhiễm trùng hầu họng kèm áp xe trước cột sống, nhiễm trùng huyết giảm bạch cầu trung tính, viêm tủy xương, áp xe não, viêm màng não, nhiễm trùng hậu sản và viêm tắc tĩnh mạch cảnh trong. Cũng có một vài trường hợp tiêu chảy liên quan đến C. Violaceum đã được báo cáo trong y văn nhi khoa. Một báo cáo từ Brazil về một trường hợp được xác nhận và hai trường hợp nghi ngờ ở anh chị em ruột là cụm ca bệnh nhiễm trùng C. violaceum nghi ngờ đầu tiên liên quan đến một nguồn lây chung. Nhiễm trùng C. violaceum phổ biến hơn ở bệnh nhân mắc bệnh u hạt mãn tính (CGD), nhưng các trường hợp bệnh cũng có thể xảy ra ở những ký chủ gần như bình thường. Có vẻ như tỷ lệ sống sót cao hơn ở những người mắc CGD so với bệnh nhân không có rối loạn chức năng bạch cầu trung tính. Điều này có thể phản ánh sự thiên lệch trong việc lựa chọn đối tượng nghiên cứu vì nhiễm trùng C. violaceum có thể là biểu hiện ban đầu của CGD, và chẩn đoán CGD chỉ được xác lập sau khi bệnh nhân hồi phục khỏi nhiễm trùng. Sự thiếu hụt glucose-6-phosphate dehydrogenase của bạch cầu đa nhân trung tính và rối loạn chức năng bạch cầu trung tính cũng xuất hiện ở một bệnh nhân 3 tuổi đã tử vong do nhiễm trùng huyết C. violaceum. Chẩn đoán được thực hiện bằng cách nuôi cấy máu, dịch áp xe hoặc dịch tiết da.

Hầu hết các chủng vi khuẩn đều sản sinh ra sắc tố chống oxy hóa, violacein, tạo cho các khuẩn lạc phát triển trên môi trường rắn trong điều kiện hiếu khí có màu tím đen và bảo vệ vi sinh vật chống lại stress oxy hóa do đáp ứng của ký chủ đối với nhiễm trùng.

Violacein có thể gây ra hiện tượng apoptosis trong các dòng tế bào bạch cầu và đang được nghiên cứu như một tác nhân điều trị tiềm năng. Màu sắc có thể bị mất khi nuôi cấy lại hoặc sau khi đã bắt đầu điều trị. Tính độc lực cao của C. violaceum trong các bệnh nhiễm trùng ở người được cho là do hệ thống tiết type III (T3SS). Các protein hiệu ứng T3SS được tìm thấy trong C. violaceum thúc đẩy sự xâm nhập vào các tế bào biểu mô không thực bào, thoát khỏi thể thực bào trong các tế bào biểu mô thực bào, gây tổn thương tế bào gan và có thể thúc đẩy sự sống sót bên trong đại thực bào. Các protein tác động cũng hoạt hóa phản ứng viêm của hệ miễn dịch bẩm sinh, giúp loại bỏ hiệu quả vi khuẩn xâm nhập bằng cách giải phóng chúng khỏi đại thực bào và tế bào gan, nơi chúng chịu tác động của enzyme NADPH oxidase của bạch cầu trung tính. Đây là lý do tại sao những người thiếu hụt enzyme NADPH oxidase của bạch cầu trung tính, như trường hợp mắc bệnh CGD, dễ bị nhiễm trùng C. Violaceum.

Các loại kháng sinh có hoạt tính mạnh nhất chống lại C. violaceum thường bao gồm fluoroquinolone, chloramphenicol, tetracycline, trimethoprim-sulfamethoxazole, imipenem và gentamicin. Ureidopenicillin thường có hiệu quả, nhưng tình trạng kháng cephalosporin khá phổ biến. C. violaceum cũng kháng colistin. Mặc dù aztreonam là sản phẩm tự nhiên của một số chủng C. violaceum, nhưng hầu hết các chủng phân lập lâm sàng đều nhạy cảm với chất này. Do tính chất hiếm gặp của bệnh nhiễm trùng, diễn biến thường nhanh chóng và tỷ lệ tử vong cao, liệu pháp kháng sinh tối ưu vẫn chưa được xác định. Ciprofloxacin là kháng sinh có hoạt tính mạnh nhất trên invitro, và gần đây có những báo cáo trường hợp điều trị thành công bằng fluoroquinolone, thường kết hợp với các thuốc khác. Trong một loạt ca bệnh gồm 132 bệnh nhân, hầu hết những người sống sót sau nhiễm trùng này đều được điều trị bằng aminoglycoside,

fluoroquinolone hoặc carbapenem. Tình trạng tái phát đã xảy ra hơn 2 tuần sau khi hoàn thành điều trị và khỏi bệnh, có lẽ là do ổ nhiễm trùng còn sót lại. Trimethoprimsulfamethoxazole, doxycycline hoặc ciprofloxacin dạng uống đã được sử dụng sau 2 đến 4 tuần điều trị bằng các loại kháng sinh tĩnh mạch khác, và phác đồ uống được tiếp tục trong vài tuần đến vài tháng để ngăn ngừa tái phát. Kháng sinh ở nồng độ dưới ngưỡng ức chế, như xảy ra trong giai đoạn sau kháng sinh của liệu pháp lâm sàng, đã được chứng minh là làm tăng các yếu tố độc lực liên quan đến cảm ứng quần thể, bao gồm sản xuất violacein, sản xuất chitinase và hình thành màng sinh học.

Chromobacterium haemolyticum, một loài được mô tả vào năm 2008, đã được báo cáo là nguyên nhân gây nhiễm trùng huyết, viêm trực tràng đại tràng ở trẻ em, viêm phổi và viêm cân hoại tử ở Hoa Kỳ, Nhật Bản và Thái Lan. Có bằng chứng về việc tiếp xúc với nguồn nước trong hai trường hợp. C. haemolyticum khác với C. violaceum ở chỗ nó không có sắc tố và có hoạt tính tan máu β mạnh trên thạch máu cừu. Mặc dù cũng có sự khác biệt trong một số phản ứng sinh hóa, việc xác định nhầm C. haemolyticum với C. violaceum không sắc tố vẫn xảy ra với các hệ thống sinh hóa và quang phổ khối MALDI-TOF hiện có; việc giải trình tự gen 16S rRNA là cần thiết để xác định chính xác. Nhìn chung, C. haemolyticum kháng thuốc hơn C. violaceum,với MIC cao hơn đối với hầu hết các loại thuốc. C. haemolyticum có hoạt tính gây tan máu đáng kể đối với hồng cầu người và cừu. Trình tự gen sơ bộ từ một chủng phân lập lâm sàng cũng tiết lộ một số yếu tố độc lực tiềm tàng chưa được xác định. Các chủng phân lập thường nhạy cảm với fluoroquinolone và kháng với kháng sinh β-lactam.

CÁC LOÀI OCHROBACTRUM

Các sinh vật trước đây được gọi là nhóm CDC Vd và các nhóm Achromobacter A, C và D đã được đổi tên thành Ochrobactrum anthropi. Các nghiên cứu cho thấy Achromobacter nhóm C và một số chủng nhóm A thuộc về một loài riêng biệt hiện được gọi là O. Intermedium. Vi khuẩn O. anthropi đã được tìm thấy trong môi trường và các nguồn lâm sàng. Các báo cáo đã công bố cho thấy vi sinh vật này là một tác nhân gây bệnh mới nổi ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch và tần suất nhiễm trùng do vi sinh vật này gây ra có thể đang gia tăng.

Nhiễm trùng huyết liên quan đến catheter nội mạch là loại nhiễm trùng phổ biến nhất liên quan đến O. anthropi. Vi sinh vật này đã làm ô nhiễm các sản phẩm sinh học, vốn là nguồn gốc của các đợt bùng phát nhỏ. Năm trường hợp nhiễm trùng máu xảy ra ở những người nhận ghép tạng đã được truyền globulin kháng tế bào lympho T thỏ bị nhiễm khuẩn. Phù hợp với độc lực thấp của vi sinh vật này, nhiễm trùng huyết đã hồi phục ở bốn trong năm bệnh nhân suy giảm miễn dịch trong loạt nghiên cứu này mà không cần dùng kháng sinh. Ba bệnh nhân bị nhiễm trùng đường tiết niệu do O. anthropi sau khi sinh thiết tuyến tiền liệt dưới hướng dẫn siêu âm qua trực tràng. Ba trường hợp viêm màng não sau phẫu thuật ở bệnh nhân phẫu thuật thần kinh được xác định là do các miếng vá màng ngoài tim lấy từ xác chết có thể bị nhiễm bẩn trong quá trình xử lý. O. anthropi đã được phân lập từ nước máy tại một đơn vị huyết học liên quan đến một đợt bùng phát nhỏ. Vi khuẩn này được báo cáo là gây nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo, bệnh nhân AIDS, và người nhận ghép gan, cũng như gây viêm phúc mạc ở bệnh nhân đang điều trị thẩm tách phúc mạc liên tục ngoại trú. Viêm nội nhãn do Ochrobactrum đã xảy ra sau khi lây lan qua đường máu và sau phẫu thuật, bao gồm một cụm chín trường hợp sau khi phẫu thuật lấy thủy tinh thể và cấy ghép thủy tinh thể nhân tạo. Các trường hợp nhiễm trùng khác được báo cáo bao gồm nhiễm trùng dây dẫn máy tạo nhịp tim, viêm nội tâm mạc van tim nhân tạo, áp xe tụy, áp xe vùng chậu biến chứng viêm ruột thừa, viêm cân hoại tử, viêm khớp nhiễm khuẩn và viêm sụn xương sau vết thương hở. Vi khuẩn này cũng được tìm thấy trong mật, nước tiểu, vết thương, phân, họng và âm đạo. Có một báo cáo trường hợp duy nhất về Ochrobactrum tritici gây nhiễm trùng huyết và viêm túi mật. Vi khuẩn phân lập này đã bị nhận dạng sai là O. anthropi bằng cả phương pháp MALDI-TOF và xét nghiệm sinh hóa, trong khi việc xác định loài được thực hiện bằng phương pháp giải trình tự 16S rRNA. O. intermedium được mô tả là nguyên nhân hiếm gặp gây nhiễm trùng, bao gồm nhiễm trùng huyết, áp xe ổ bụng, viêm nội nhãn và một trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.

Vi khuẩn Ochrobactrum spp. được coi là có độc lực thấp. Một nghiên cứu về các yếu tố độc lực trong các chủng phân lập từ lâm sàng, môi trường, động vật và thực vật đã xác định được một số lượng hạn chế các yếu tố độc lực, nhưng các yếu tố độc lực khác thường liên quan đến vi khuẩn gram âm lại không được tìm thấy.

O. anthropi và O. intermedium có mối quan hệ gần gũi với các loài Brucella. Các xét nghiệm sinh hóa thông thường và hệ thống nhận dạng tự động không đáng tin cậy và dễ dẫn đến nhận dạng sai; tốt nhất, các hệ thống này chỉ cung cấp nhận dạng đến cấp chi.O. anthropi thường nhạy cảm với trimethoprim-sulfamethoxazole và

fluoroquinolone, cả hai đều nên được xem là liệu pháp điều trị ban đầu thích hợp. Các chủng phân lập có độ nhạy cảm khác nhau với gentamicin, amikacin, netilmicin, imipenem và tetracycline và nhìn chung kháng với β-lactam, bao gồm hầu hết các cephalosporin và penicillin, ít nhất một phần là do sự hiện diện của β-lactamase AmpC.

Đã có báo cáo về trường hợp thất bại khi điều trị bằng imipenem.

CÁC LOÀI CHRYSEOBACTERIUM VÀ ELIZABETHKINGIA

Các loài Chryseobacterium sinh sống trong đất và nước, và có thể được tìm thấy trong nhiều loại thực phẩm khác nhau. Chúng có thể được tìm thấy trong nguồn nước sinh hoạt đô thị mặc dù đã được khử trùng bằng clo đầy đủ và đã được phân lập từ môi trường bệnh viện, thường đi kèm với các cụm mẫu phân lập trên lâm sàng. Các loài Chryseobacterium là những vi sinh vật có độc lực thấp, và sự hiện diện của chúng trong các mẫu bệnh phẩm lâm sàng thường chỉ là sự thường trú chứ không phải nhiễm trùng.

C. indologenes (trước đây là Flavobacterium indologenes) là loài được phân lập thường xuyên nhất nhưng hiếm khi gây bệnh ở người. Hầu hết các trường hợp được công bố đều có nguồn gốc từ Đài Loan, với một vài trường hợp được báo cáo từ Úc, châu Âu, Ấn Độ và Hoa Kỳ. Phần lớn các trường hợp nhiễm trùng được báo cáo là nhiễm trùng mắc phải trong bệnh viện, và đại đa số bệnh nhân đã trải qua các thủ thuật xâm lấn và có các bệnh lý nền, chẳng hạn như ung thư, đái tháo đường, ghép tế bào gốc hoặc ghép tạng, hoặc sử dụng kháng sinh kéo dài. Các bệnh nhiễm trùng được báo cáo bao gồm nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi liên quan đến máy thở, viêm mô tế bào, viêm phúc mạc, nhiễm trùng liên quan đến thiết bị cấy ghép, nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm trùng đường mật, nhiễm trùng ống dẫn lưu thắt lưng-phúc mạc, nhiễm trùng mắt, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương và nhiễm trùng vết mổ và vết bỏng. Nhiễm trùng thường có tỷ lệ tử vong cao.

Dựa trên dữ liệu phát sinh chủng loài và kiểu hình, C. Meningosepticum và C. miricola đã được xếp vào chi Elizabethkingia và hiện được biết đến với tên gọi E. meningoseptica và E. Miricola. Năm 2011, E. anophelis được mô tả là một loài mới. Các trường hợp nhiễm trùng ở người do E. miricola rất hiếm và bao gồm nhiễm trùng đường hô hấp và đường tiết niệu, cũng như nhiễm trùng huyết, phần lớn liên quan đến catheter.

E. meningoseptica từ trước đến nay luôn là loài được phân lập thường xuyên nhất trong chi này và có ý nghĩa lâm sàng ở khoảng một nửa số người lớn và khoảng hai phần ba số trẻ sơ sinh được phân lập. Nó liên quan đến cả các đợt bùng phát và các ca nhiễm trùng lẻ tẻ. Ở bệnh nhi, viêm màng não sơ sinh là biểu hiện thường gặp nhất của nhiễm trùng do E. meningoseptica, đặc biệt là ở trẻ sinh non trong 2 tuần đầu. Các cụm case viêm màng não sơ sinh có liên quan đến nhiều nguồn khác nhau, bao gồm dung dịch nước muối bị nhiễm bẩn dùng để rửa mắt, thiết bị hô hấp và ống thoát nước bồn rửa.

Viêm màng não sơ sinh gây tử vong trong hơn một nửa số trường hợp, và áp xe não cùng các di chứng nghiêm trọng khác cũng phổ biến. Hầu hết các trường hợp nhiễm E. meningoseptica ở người lớn đều mắc phải trong bệnh viện và xảy ra ở những người suy giảm miễn dịch. Đường hô hấp là vị trí nhiễm trùng phổ biến nhất, và các đợt bùng phát có liên quan đến khí dung và ống thở máy bị nhiễm bẩn. Nhiễm khuẩn huyết là biểu hiện phổ biến thứ hai của nhiễm trùng E. Meningoseptica. Trong một cụm các trường hợp nhiễm trùng máu liên quan đến thuốc gây mê bị nhiễm khuẩn, tình trạng nhiễm khuẩn huyết chỉ thoáng qua và các dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân đã khỏi mà không cần điều trị kháng sinh đặc hiệu, chứng tỏ độc lực thấp của vi sinh vật này ở người lớn. Vi khuẩn E. meningoseptica cũng gây ra viêm nội tâm mạc (bao gồm cả viêm nội tâm mạc van tim nhân tạo), viêm mô tế bào, nhiễm trùng vết thương, nhiễm trùng huyết sau bỏng diện rộng, áp xe ổ bụng, viêm phúc mạc do lọc máu và viêm nội nhãn. Các nguồn lây nhiễm khác bao gồm bơm tiêm bị nhiễm bẩn trong thùng đá, lọ thuốc, ống thoát nước bồn rửa, vòi nước bồn rửa, ống thông dạ dày, dung dịch rửa cho catheter động mạch, bộ chuyển đổi áp suất và dung dịch sát trùng. Các bệnh nhiễm trùng bao gồm viêm mô tế bào, viêm khớp nhiễm khuẩn, nhiễm trùng đường hô hấp mắc phải trong cộng đồng, viêm giác mạc và nhiễm khuẩn huyết khi không có bệnh lý nền đã được báo cáo.

E. anophelis được mô tả lần đầu tiên vào năm 2011 và được báo cáo là nguyên nhân gây viêm màng não ở trẻ sơ sinh vào năm 2013. Kể từ đó, một số ca nhiễm và đợt bùng phát dịch bệnh đã được báo cáo, bao gồm cả đợt bùng phát năm 2015 - 2016 với 66 ca nhiễm được xác nhận trong phòng thí nghiệm ở 63 bệnh nhân tại Hoa Kỳ, chủ yếu ở Wisconsin, và một báo cáo riêng biệt về 12 mẫu phân lập từ 11 bệnh nhân ở Illinois. Hầu hết các chủng vi khuẩn được phân lập từ cấy máu và gây bệnh ở những bệnh nhân lớn tuổi có bệnh nền.

Các loài Chryseobacterium và Elizabethkingia có thể dài, mảnh, hơi cong và đôi khi có dạng sợi khi nhuộm Gram. Vi khuẩn E. meningoseptica có khả năng tạo màng sinh học, đặc biệt là trong điều kiện giàu chất dinh dưỡng; các chủng tạo ra lượng màng sinh học lớn hơn thường liên quan đến kết quả điều trị kém. Phương pháp MALDI-TOF có thể hữu ích trong việc xác định các chủng Elizabethkingia đến cấp độ loài.

Các loài Chryseobacterium và E. meningoseptica kháng hầu hết các loại kháng sinh, và việc sử dụng thuốc không hiệu quả như liệu pháp điều trị theo kinh nghiệm có thể góp phần dẫn đến kết quả điều trị kém trong nhiều trường hợp nhiễm trùng. Kết quả xét nghiệm độ nhạy cảm có thể khác nhau tùy thuộc vào phương pháp sử dụng; đặc biệt, phương pháp khuếch tán đĩa không đáng tin cậy, và nên sử dụng phương pháp vi pha loãng trong môi trường lỏng nếu có thể. Phương pháp khuếch tán theo gradient cũng đã được đề xuất như một giải pháp thay thế khả thi để thử nghiệm một số loại kháng sinh.

Vi khuẩn E. meningoseptica và Chryseobacterium sản sinh ra β-lactamase và có khả năng kháng tự nhiên với hầu hết các loại β-lactam, bao gồm cả carbapenem và aztreonam. Khả năng kháng thuốc này ở C. indologenes được chứng minh là do enzyme β-lactamase phổ rộng loại A CIA được mã hóa trên nhiễm sắc thể, ngoài ra còn có các biến thể metallo-β-lactamase loại B IND (IND-1 đến IND-7 và IND-2a). Ba gen βlactamase đã được xác định trong E. Meningoseptica, một serine-β-lactamase loại D

CME gây kháng cephalosporin và hai metallo-β-lactamase phổ rộng không liên quan, BlaB (phân lớp B1) và GOB (phân lớp B3) có hoạt tính carbapenemase. E. meningoseptica là vi sinh vật duy nhất được ghi nhận có hai gen metallo-β-lactamase nội tại được mã hóa trên nhiễm sắc thể. Cefepime có hoạt tính kém đối với E. meningoseptica và chỉ có hoạt tính khiêm tốn đối với C. Indolgenes. Tigecycline và piperacillin-tazobactam có hoạt tính tương tự nhau đối với E. meningoseptica, với 88,5% số chủng phân lập nhạy cảm khi sử dụng ngưỡng phân loại của FDA dành cho Enterobacteriaceae. Vi khuẩn E. meningoseptica thường kháng thuốc aminoglycoside, chloramphenicol, erythromycin và colistin. Các loại fluoroquinolone thường có hoạt tính in vitro, và sparfloxacin, clinafloxacin và levofloxacin có hoạt tính mạnh hơn một phần nào đó so với ciprofloxacin. Trong hai nghiên cứu, minocycline là tác nhân duy nhất có tác dụng chống lại tất cả các chủng E. Meningoseptica. Độ nhạy cảm của doxycycline và trimethoprim-sulfamethoxazole dễ thay đổi. Rifampin có tác dụng chống lại hầu hết các chủng và đã được sử dụng như một phần của liệu pháp phối hợp để loại bỏ nhiễm trùng dai dẳng. Vancomycin, dùng đơn độc hoặc kết hợp với các thuốc khác, bao gồm cả rifampin, hiệu quả trong điều trị viêm màng não ở trẻ sơ sinh. Trong một số trường hợp viêm màng não được điều trị thành công bằng vancomycin đã được báo cáo, nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của vancomycin là từ 8 đến 12 μg/mL. Tuy nhiên, hai nhóm nghiên cứu đã báo cáo rằng vancomycin không có hoạt tính in vitro (MIC từ 16 đến <64 μg/mL) và đặt câu hỏi về hiệu quả của vancomycin trong việc chống lại E. Meningiseptica. Do đó, không có phác đồ tối ưu nào cho nhiễm trùng E. meningoseptica, và việc điều trị nên dựa trên xét nghiệm độ nhạy cảm được thực hiện đúng cách. Các phác đồ điều trị có thể bao gồm rifampin kết hợp với trimethoprimsulfamethoxazole, một fluoroquinolone, minocycline hoặc piperacillin-tazobactam.

Tài liệu tham khảo

1. Mandell, Douglas, and Bennett’s. Principles and Practice of Infectious Diseases