Bs Lê Văn Tuấn - 

Một phụ nữ 52 tuổi đến khoa cấp cứu với tiền sử sốt, đau sườn phải và buồn nôn kéo dài 1-2 ngày. Các chỉ số sinh tồn: nhiệt độ 39,1°C, nhịp tim (130 nhịp/phút), nhịp thở (22 nhịp/phút) và huyết áp (70/40 mmHg). Bà bị đau vùng góc sườn cột sống bên phải. Kết quả xét nghiệm: bạch cầu 15 × 10/μL, creatinine 1,9 mg/dL và lactate 3,5 mmol/L. Xét nghiệm nước tiểu cho thấy nhiều bạch cầu và ít hồng cầu. Chụp CT cho thấy giãn thận phải kèm sỏi niệu quản gây tắc nghẽn. Bà được truyền 2 lít dung dịch Ringer lactate và được chỉ định dùng norepinephrine và kháng sinh phổ rộng. Đang chờ kết quả cấy máu và nước tiểu. Khoa Niệu dự kiến ​​can thiệp sau khi bệnh nhân ổn định. Mặc dù đã tăng liều norepinephrine lên 0,25 µg/kg/phút, huyết áp vẫn thấp ở mức 80/50 mm Hg. Bước tiếp theo thích hợp nhất là gì?

1. Tăng dần liều norepinephrine để duy trì huyết áp động mạch trung bình ở mức 65 mm Hg.
2. Thêm vasopressin.
3. Chỉ sử dụng steroid liều cao để giảm căng thẳng.
4. Bổ sung vasopressin và steroid liều cao để giảm căng thẳng.

NHẬN XÉT CỦA BÁC SĨ LÂM SÀNG

Bệnh nhân này có các triệu chứng điển hình của sốc nhiễm trùng thứ phát do tắc nghẽn đường tiết niệu. Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân đang xấu đi nhanh chóng, được thể hiện bằng tình trạng hạ huyết áp liên tục (mặc dù đã truyền dịch ban đầu), không đáp ứng/đáp ứng tối thiểu với norepinephrine và nồng độ lactate tăng cao. Với liều norepinephrine 0,25 µg/kg/phút, trong thực hành của tôi, tôi sẽ ưu tiên điều chỉnh nhanh chóng tình trạng hạ huyết áp.

Để đạt được điều này, tôi sẽ bắt đầu dùng vasopressin, nếu cần thiết sẽ sử dụng angiotensin II và sử dụng steroid liều cao nhằm mục đích giảm sự phụ thuộc vào liệu pháp đơn trị catecholamine liều cao để đạt được đáp ứng huyết áp. Mặc dù định nghĩa về thuốc co mạch liều cao còn gây tranh cãi, nhưng phạm vi từ 0,2 mcg/kg/phút trở lên đến hơn 2–3 µg/kg/phút tương đương norepinephrine base là phổ biến trong tài liệu ( 1–3 ). Catecholamine liều cao có liên quan đến kết quả xấu ( 4 ). Xét thấy bệnh nhân này cần tăng nhanh liều norepinephrine mà không có đáp ứng huyết áp, cô ấy có thể được coi là không đáp ứng với catecholamine và có thể xem xét các lựa chọn thay thế như vasopressin, và việc thay đổi này nên được thực hiện sớm trong quá trình diễn tiến của sốc. Trong khi xem xét việc bắt đầu sử dụng vasopressin, tôi sẽ lặp lại siêu âm tại chỗ và ước tính nhanh đường kính tĩnh mạch chủ dưới và sự thay đổi theo nhịp thở cùng với ước tính chức năng tim. Nếu cần thiết, sẽ truyền thêm dịch dựa trên kết quả siêu âm.

Các mô hình thực hành sử dụng vasopressin cực kỳ không đồng nhất và khác nhau giữa các cơ sở và khu vực địa lý (5). Một khía cạnh là việc bắt đầu sớm về thời điểm khởi phát sốc nhiễm trùng, và khía cạnh khác là ở liều norepinephrine tương đương thấp hơn so với các thuốc co mạch nền khác. Thử nghiệm Vasopressin và Sốc Nhiễm Trùng (VASST) là một nỗ lực mang tính bước ngoặt để so sánh norepinephrine và vasopressin trong sốc nhiễm trùng và đã chứng minh lợi ích nhỏ khi bắt đầu sớm vasopressin ở liều norepinephrine dưới 15 µg/phút (6). Tuy nhiên, lợi ích này đã được thử nghiệm trong thử nghiệm Vasopressin so với Norepinephrine như liệu pháp ban đầu trong Sốc Nhiễm Trùng (VANISH) và không thể được tái hiện, trong đó việc sử dụng vasopressin sớm và ban đầu không cải thiện kết quả lâm sàng so với việc sử dụng norepinephrine ban đầu (7). Gần đây hơn, công trình nghiên cứu của các nhà điều tra thử nghiệm Khởi đầu Vasopressin Tối ưu trong Sốc Nhiễm trùng (OVISS), một sáng kiến ​​học máy sử dụng xác thực bên ngoài trên hơn 10.000 bệnh nhân, đã chứng minh rằng việc khởi đầu vasopressin dựa trên mô hình được thực hiện sớm hơn so với thời điểm bắt đầu sốc (trung vị [khoảng tứ phân vị (IQR)], 4 giờ [1–8 giờ] so với 5 giờ [1–14 giờ]), và ở liều norepinephrine thấp hơn (trung vị [IQR], 0,20 µg/kg/phút [0,08–0,45 µg/kg/phút] so với 0,37 µg/kg/phút [0,17–0,69 µg/kg/phút]) so với hành động của các bác sĩ lâm sàng. Việc tuân theo các quy tắc của mô hình OVISS được cho là mang lại lợi ích cho các kết quả lấy bệnh nhân làm trung tâm (8). Liệu pháp đa phương thức sớm cho thuốc co mạch tiến thêm một bước nữa, và trong thực hành của chúng tôi, chúng tôi ủng hộ sáng kiến ​​này nhằm lựa chọn nhiều loại thuốc co mạch có cơ chế khác nhau ở giai đoạn rất sớm trong việc điều trị sốc và điều chỉnh liều lượng cũng như giảm liều dựa trên đáp ứng lâm sàng (9). Đối với bệnh nhân này, từ các lựa chọn được liệt kê ở trên, tôi sẽ chọn D) thêm vasopressin và steroid liều cao. Bằng chứng về steroid được thúc đẩy bởi kết quả của thử nghiệm ADRENAL đã chứng minh đáp ứng huyết áp và đáp ứng tiết kiệm catecholamine (10). Tôi sử dụng hydrocortisone 50 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ hoặc 100 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ, ít nhất là trong thời gian bệnh nhân của tôi đang dùng hai hoặc nhiều thuốc co mạch hoặc ở liều norepinephrine đơn trị liệu lớn hơn 0,2–0,3 µg/kg/phút. Tôi ngừng sử dụng steroid khi bệnh nhân của tôi đã thiết lập được quỹ đạo rõ ràng về sự ổn định huyết động, được chứng minh bằng sự giảm liên tục nhu cầu thuốc co mạch. Đối với những đợt sử dụng steroid ngắn hạn, tôi không áp dụng phương pháp giảm liều từ từ khi ngừng thuốc.

Cách tiếp cận đa phương thức đối với thuốc co mạch cho thấy các dấu ấn sinh học nên định hướng việc lựa chọn thuốc co mạch phù hợp với nhu cầu của bệnh nhân (4). Mặc dù không được liệt kê trong các lựa chọn cho câu hỏi trên, nhưng trong thực hành của tôi và như một phần trong cách tiếp cận của tôi, tôi sẽ xem xét sử dụng angiotensin II sớm ở những bệnh nhân như vậy. Bằng chứng hỗ trợ angiotensin II còn hạn chế, mặc dù nó là một lựa chọn thích hợp đối với sốc nhiễm trùng không đáp ứng với thuốc co mạch truyền thống hoặc liều cao catecholamine. Đặc biệt ở nhóm bệnh nhân bị sốc renin cao, trường hợp này xảy ra ở hầu hết các bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng, angiotensin II mang lại lợi ích cho các kết quả lấy bệnh nhân làm trung tâm (11). Việc giảm gánh nặng catecholamine bằng cách tiếp cận cơ chế sử dụng các con đường khác nhau nhưng có tính hiệp đồng để tạo ra phản ứng co mạch cũng có thể có lợi. Một yếu tố quan trọng trong quá trình ra quyết định ở giai đoạn này khi sử dụng vasopressin và/hoặc angiotensin II là liên tục xác định tình trạng thể tích bình thường và loại trừ tình trạng cung lượng tim thấp hoặc rối loạn chức năng tim đáng kể bằng siêu âm tại chỗ. Trong khi sử dụng thuốc co mạch cần tăng liều, trong thực hành của tôi, tôi thường xuyên đánh giá lại tưới máu mô bằng lactate. Bằng chứng thuyết phục gần đây về việc cá nhân hóa liệu pháp thuốc co mạch và dịch truyền dựa trên thời gian hồi phục mao mạch (CRT) mang đến cho bác sĩ lâm sàng một lựa chọn để đánh giá tưới máu ngoại vi và một chỉ số thay thế dễ dàng cho sự đầy đủ của vi tuần hoàn (12). Đây là một thực hành mà tôi sẽ cân nhắc kỹ lưỡng, và ở một giai đoạn nào đó sau khi hồi sức ban đầu, việc giảm mục tiêu huyết áp xuống huyết áp động mạch trung bình (MAP) là 60–65 mm Hg nếu CRT đủ tốt cũng được chấp nhận. Một lần nữa, trong khi thực hiện tất cả những điều này, hãy kiểm tra lại tình trạng thể tích tuần hoàn bình thường và khả năng co bóp của tim bằng siêu âm tại chỗ và truyền thêm dịch nếu được phép. Sự tiến triển của bệnh cơ tim nhiễm trùng huyết thường rất khó nhận biết. Tình trạng giảm tưới máu kéo dài và suy giảm cung lượng tim/chỉ số tim trong bối cảnh thể tích tuần hoàn bình thường và nhu cầu thuốc co mạch ngày càng tăng sẽ cần đến thuốc tăng co bóp cơ tim ở giai đoạn này.

Ý KIẾN CỦA DƯỢC SĨ

Bệnh nhân này bị sốc nhiễm trùng, đáp ứng rất ít với việc tăng liều thuốc co mạch và cần ổn định khẩn cấp để phẫu thuật kiểm soát nguồn nhiễm trùng. Để hiểu rõ hơn tình trạng lâm sàng, trước tiên tôi sẽ đánh giá đường tiếp cận mạch máu của bệnh nhân. Truyền thuốc co mạch ngoại vi nhìn chung được coi là an toàn, mặc dù tôi thích tĩnh mạch ở hoặc phía trên hố khuỷu tay (13). Một nghiên cứu gần đây không xác định được các biến cố xâm nhập hoặc thoát mạch ở những bệnh nhân được truyền vasopressin ngoại vi đồng thời với ít nhất một loại thuốc co mạch ngoại vi khác (14). Do đó, việc không có catheter tĩnh mạch trung tâm sẽ không ảnh hưởng đến lựa chọn hành động tiếp theo của tôi đối với bệnh nhân này, người cần ổn định huyết động ngay lập tức.

Tiếp theo, tôi sẽ làm rõ mức độ tiếp xúc với thuốc co mạch hiện tại của bệnh nhân bằng cách xác nhận rằng liều norepinephrine được biểu thị ở dạng cơ bản (tức là dạng phân tử) để hỗ trợ việc áp dụng bằng chứng và ra quyết định ( 15 ). Mặc dù tôi không coi norepinephrine có liều tối đa, nhưng trong thực hành của mình, tôi thích tận dụng nhiều cơ chế co mạch để tối đa hóa cơ hội đáp ứng huyết động và giảm thiểu tác dụng phụ của catecholamine. Mặc dù các nghiên cứu trong ống nghiệm và trên động vật cho thấy mối quan hệ liều lượng-đáp ứng tuyến tính, nhưng ở những bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng, mức tăng dần của MAP đối với norepinephrine có xu hướng giảm khi liều lượng tăng lên (16).

Do đó, trong giai đoạn hồi sức cấp cứu ngay lập tức, tôi sẽ D) bổ sung vasopressin và steroid liều cao để ổn định bệnh nhân cho phẫu thuật kiểm soát nguồn. Để làm như vậy, tôi sẽ ưu tiên điều chỉnh huyết áp nhanh chóng bằng cách bắt đầu dùng vasopressin ở liều 0,03 U/phút và tăng dần lên 0,06 U/phút khi cần thiết. Liều vasopressin cao hơn đã được chứng minh là hiệu quả hơn liều thấp hơn trong việc đảo ngược suy giảm huyết động ở bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng kháng norepinephrine (17). Liều vasopressin lên đến 0,06 U/phút đã được sử dụng trong một số thử nghiệm ngẫu nhiên và nhìn chung được dung nạp tốt, nhưng tôi sẽ theo dõi tình trạng thiếu máu cục bộ ở ngón tay (18, 19).

Như một biện pháp hỗ trợ, tôi thường thêm steroid liều cao cùng lúc với thuốc co mạch thứ hai. Mặc dù kết quả về tỷ lệ tử vong còn chưa thống nhất, corticosteroid có thể làm tăng độ nhạy cảm với thuốc co mạch, giảm tổng thời gian điều trị, rút ​​ngắn thời gian nằm trong phòng chăm sóc đặc biệt và có thể giảm nhu cầu điều trị thay thế thận (20, 21). Mặc dù nhiều phác đồ định liều hydrocortisone trong khoảng 200–300 mg/ngày đã được báo cáo trong tài liệu, tôi sử dụng 50 mg mỗi 6 giờ trong thực hành của mình. Dữ liệu quan sát gần đây cho thấy việc dùng thuốc ít thường xuyên hơn với cùng tổng liều hàng ngày có thể mang lại kết quả tương đương nhưng có lợi về mặt kinh tế và có thể được xem xét tùy thuộc vào nguồn lực địa phương (22). Trong quá trình điều trị, tôi sẽ theo dõi và điều trị tăng đường huyết và đặt mục tiêu ngừng sử dụng corticosteroid trong giai đoạn hồi phục của sốc khi nhu cầu thuốc co mạch cho thấy xu hướng giảm rõ rệt.

Nguồn: https://journals.lww.com/ccmjournal/fulltext/2026/04000/practical_tips_for_clinical_stabilization_in.20.aspx

Tài liệu tham khảo

1. Leone M, Albanese J, Delmas A, et al.: Terlipressin in catecholamine-resistant septic shock patients. Shock 2004; 22:314–319
2. Antonucci E, Polo T, Giovini M, et al.: Refractory septic shock and alternative wordings: A systematic review of literature. J Crit Care 2023; 75:154258
3. Kotani Y, Di Gioia A, Landoni G, et al.: Correction: An updated “norepinephrine equivalent” score in intensive care as a marker of shock severity. Crit Care 2025; 29:104
4. Wieruszewski PM, Khanna AK: Vasopressor choice and timing in vasodilatory shock. Crit Care 2022; 26:76
5. Jozwiak M, Cousin VL, De Backer D, et al.: Vasopressin use across shock states: International insights from an international ESICM-endorsed survey: The PRESS survey. Crit Care 2025; 29:273
6. Russell JA, Walley KR, Singer J, et al.; VASST Investigators: Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock. N Engl J Med 2008; 358:877–887
7. Gordon AC, Mason AJ, Thirunavukkarasu N, et al.; VANISH Investigators: Effect of early vasopressin vs norepinephrine on kidney failure in patients with septic shock: The VANISH randomized clinical trial. JAMA 2016; 316:509–518
8. Kalimouttou A, Kennedy JN, Feng J, et al.: Optimal vasopressin initiation in septic shock: The OVISS reinforcement learning study. JAMA 2025; 333:1688–1698
9. Leone M, Einav S, Antonucci E, et al.: Multimodal strategy to counteract vasodilation in septic shock. Anaesth Crit Care Pain Med 2023; 42:101193
10. Venkatesh B, Finfer S, Cohen J, et al.; ADRENAL Trial Investigators and the Australian–New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group: Adjunctive glucocorticoid therapy in patients with septic shock. N Engl J Med 2018; 378:797–808
11. Bellomo R, Forni LG, Busse LW, et al.: Renin and survival in patients given angiotensin II for catecholamine-resistant vasodilatory shock. A clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 2020; 202:1253–1261
12. Hernandez G, Ospina-Tascón GA, Kattan E, et al.; ANDROMEDA-SHOCK-2 Investigators for the ANDROMEDA Research Network, Spanish Society of Anesthesiology, Reanimation and Pain Therapy (SEDAR), and Latin American Intensive Care Network (LIVEN): Personalized hemodynamic resuscitation targeting capillary refill time in early septic shock: The ANDROMEDA-SHOCK-2 randomized clinical trial. JAMA 2025; 334:1988–1999
13. Loubani OM, Green RS: A systematic review of extravasation and local tissue injury from administration of vasopressors through peripheral intravenous catheters and central venous catheters. J Crit Care 2015; 30:653.e9–e17
14. McCurry K, DeWitt K, Upchurch CP, et al.: Peripherally administered vasopressin initiated in the emergency department. J Crit Care 2025; 92:155363
15. Wieruszewski PM, Leone M, Kaas-Hansen BS, et al.: Position paper on the reporting of norepinephrine formulations in critical care from the Society of Critical are Medicine and European Society of Intensive Care Medicine Joint Task Force. Crit Care Med 2024; 52:521–530
16. Bosch NA, Teja B, Law AC, et al.: Arterial pressure response to an increase in norepinephrine varies depending on the baseline norepinephrine dose in patients with septic shock. Chest 2023; 164:1228–1231
17. Torgersen C, Dünser MW, Wenzel V, et al.: Comparing two different arginine vasopressin doses in advanced vasodilatory shock: A randomized, controlled, open-label trial. Intensive Care Med 2010; 36:57–65
18. Nagendran M, Russell JA, Walley KR, et al.: Vasopressin in septic shock: An individual patient data meta-analysis of randomised controlled trials. Intensive Care Med 2019; 45:844–855
19. Leone M, Khanna AK, Wieruszewski PM: Mastering the practical application of vasopressin at the bedside in septic shock. Intensive Care Med 2025 Nov 12. [online first]
20. Pitre T, Drover K, Chaudhuri D, et al.: Corticosteroids in sepsis and septic shock: A systematic review, pairwise, and dose-response meta-analysis. Crit Care Explor 2024; 6:e1000
21. Donaldson LH, Devaux A, White KC, et al.: Hydrocortisone and risk factors for kidney replacement therapy in septic shock. JAMA Netw Open 2025; 8:e2512279
22. Hao A, Wu TD, Collins K, et al.: Comparative effectiveness of less vs. more frequent hydrocortisone dosing in septic shock. Crit Care Explor 2025; 7:e1316