Bs Đoàn Thùy Trang -Khoa Nội Thận Nội tiết

Thiếu sắt là nguyên nhân phổ biến nhất gây thiếu máu trên toàn thế giới. Ỏ Mỹ, 10% phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ và thanh niên là thiếu hụt sắt. Thiếu máu do thiếu sắt phần lớn gặp ở những người bệnh nhân già, những người mà thiếu máu mức độ nặng do thiếu khả năng sử dụng nguồn dự trữ săt.

1.Thiếu sắt chức năng và thiếu sắt tuyệt đối :

Thiếu máu thiếu sắt nguyên nhân bởi:

• thiếu sắt nội sinh( thiếu sắt tuyệt đối)
• thiếu khả năng sử dụng sắt nội sinh( thiếu sắt chức năng)

2.Quá trình hấp thu, vận chuyển và dự trữ sắt:

Trong thức ăn sắt ở dưới dạng ferric (Fe3+). Sắt có thể ở dưới dạng vô cơ hoặc hữu cơ. Sắt có thể nằm dưới dạng hydroxid hoặc liên hợp với protein ... Hàm lượng sắt khác nhau trong từng thức ăn nhưng nhìn chung các thức ăn từ thịt chứa nhiều sắt hơn các thức ăn thực vật, trứng hay sữa. Khẩu phần ăn hàng ngày trung bình có chứa khoảng 10-15 mg sắt.

Chỉ có khoảng 5-10% sắt trong lượng sắt nói trên được cơ thể hấp thu (tỷ lệ này có thể tăng lên đến 20-30% trong trường hợp thiếu sắt hoặc tăng nhu cầu sử dụng sắt như ở phụ nữ có thai). Tỷ lệ này giao động từ khoảng dưới 5% với thức ăn thực vật đến 16-22% đối với thịt.

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến quá trình hấp thu sắt, cụ thể như sau:

Quá trình hấp thu sắt bắt đầu tại dạ dày nhưng chủ yếu diễn ra tại hành tá tràng và ở mức độ ít hơn tại đoạn đầu ruột non. Để có thể hấp thu được sắt phải chuyển từ dạng ferric (Fe3+) sang dạng ferrous (Fe2+). Pepsin tách sắt khỏi các hợp chất hữu cơ và chuyển thành dạng gắn với các axit amin hoặc đường. Axit clohydric khử Fe3+ thành Fe2+ để dễ hấp thu. Vitamin C cũng có vai trò tương tự trong quá trình này. Sự kiểm soát quá trình hấp thu sắt và lượng sắt được hấp thu vào máu tĩnh mạch cửa phụ thuộc vào nhu cầu sắt của cơ thể và kho dự trữ sắt của cơ thể. Trong trường hợp thiếu sắt một lượng sắt lớn hơn được hấp thu qua riềm bàn chải vào tế bào niêm mạc ruột và vào máu đi về tĩnh mạch cửa. Ngược lại trong trường hợp cơ thể quá tải sắt, lượng sắt được hấp thu vào tế bào niêm mạc ruột sẽ giảm đi. Một yếu tố khác ảnh hưởng đến quá trình hấp thu sắt là sự điều hoà hấp thu sắt ngay tại riềm bàn chải của ruột non. Lượng sắt được hấp thu thừa sẽ kết hợp với apoferritin để hình thành ferritin nằm trong bào tương tế bào niêm mạc ruột. Ferritin này sẽ được thải vào lòng ruột khi tế bào biểu mô ruột bị bong ra.

Ngoại trừ một số ít trường hợp quá tải sắt nặng sắt tự do không có trong huyết tương do sắt được gắn với transferrin ở máu tĩnh mạch cửa. Sắt được vận chuyển bởi transferrin. Transferrin là một protein có trọng lượng phân tử 80000. Transferrin được tổng hợp tại gan và có nửa đời sống khoảng 8-10 ngày. 1 phân tử transferrin có thể gắn với 2 phân tử sắt. Sau khi sắt tách ra transferrin tiếp tục gắn với những nguyên tử sắt mới. Bình thường có khoảng 1/3 transferrin bão hoà sắt. Tỷ lệ này có thế thay đổi trong các bệnh lý thiếu hoạc quá tải sắt.

Transferrin chủ yếu lấy sắt từ các đại thực bào của hệ liên võng nội mô. Chỉ có một lượng nhỏ sắt được lấy từ sắt hấp thu qua đường tiêu hoá hàng ngày. Người ta thấy rằng các đại thực bào giải phóng sắt theo chu kỳ trong ngày với lượng sắt giải phóng cao nhất vào buổi sáng và thấp nhất vào buổi chiều. Do đó nồng độ sắt trong huyết tương cũng được thấy cao nhất vào buổi sáng và thấp nhất vào buổi chiều.

Các nguyên hồng cầu lấy sắt cần thiết cho quá trình tổng hợp hemoglobin từ transferrin. Các nguyên hồng cầu rất giàu các receptor với transferrin. Ngoài ra một lượng ít sắt cũng được chuyển đến các tế bào không phải hồng cầu (ví dụ để tổng hợp các men chứa sắt). Trong trường hợp quá tải sắt, lượng sắt trong huyết tương tăng lên và transferrin bị bão hoà hết. Khi đó sắt được chuyển đến các tế bào ở nhu mô các cơ quan khác nhau như gan, tim, các tuyến nội tiết gây các biểu hiện bệnh lý do ứ đọng sắt. Bình thường các hồng cầu chết bị thực bào tại các tế bào đại thực bào của hệ liên võng nội mô. Một phần nhỏ sắt giải phóng ra từ sự phân huỷ hemoglobin sẽ đi vào huyết tương và phần lớn được dự trữ trong các đại thực bào dưới dạng ferritin và hemosiderin. Lượng dự trữ này nhiều hay ít tuỳ thuộc vào tình trạng và lượng sắt có trong cơ thể và nhu cầu của cơ thể.

3.Triệu chứng:

Ban đầu, thiếu máu thiếu sắt có thể rất nhẹ mà nó không được chú ý. Nhưng khi cơ thể trở nên thiếu sắt và thiếu máu nặng hơn, các dấu hiệu và triệu chứng tăng cường.

Triệu chứng thiếu máu thiếu sắt có thể bao gồm:

• Mệt mỏi nhiều.
• Da nhợt nhạt.
• Điểm yếu.
• Khó thở.
• Nhức đầu.
• Hoa mắt chóng mặt.
• Lạnh tay và chân.
• Khó chịu.
• Viêm hoặc đau nhức của lưỡi.
• Tăng khả năng nhiễm trùng.
• Móng tay giòn.
• Nhịp tim không đều (loạn nhịp tim).
• Không bình thường thèm ăn các chất không dinh dưỡng, chẳng hạn như bụi bẩn, nước đá hoặc tinh bột nguyên chất.
• Chán ăn, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh và trẻ em bị thiếu máu thiếu sắt.Hội chứng chân không yên - khó chịu ngứa ran hoặc bất thường cảm giác ở chân.

4.Điều trị thiếu máu thiếu sắt:

a, Sử dụng sắt đường uống:

Mỗi ngày bổ sung 200mg nguyên tố sắt sẽ nhanh chóng cung cấp cho tủy xương đủ sắt để tăng nồng độ Hb trong máu 0,25g/dl mỗi ngày ở một cá thể khoẻ mạnh.

Sử dụng sắt đường uống có thể gây buồn nôn hoặc táo bón ở một vài bệnh nhân. Bởi vì những triệu chứng này là có liên quan tới số lượng sắt đã dùng, nên sử dụng liều thấp đến khi vừa đủ hoặc nên ngừng sử dụng hoàn toàn đến hết khi triệu chứng và bắt đầu với liều thấp hơn. 

b, Điều trị sắt đường tĩnh mạch:

Khác với những bệnh nhân chạy thận nhân tạo, cân bằng sắt âm tính hiếm khi rõ ràng hoặc kéo dài, nên cung cấp sắt đường uống là cần thiết. Tuy nhiên, khi bệnh nhân không thể dung nạp một liều thông thường sắt bằng đường uống, trong trường hợp như mang thai, hoặc hồi lưu tuần hoàn ruột hoặc  xuất huyết đường từ tử cung, bổ sung sắt ngoài đường tiêu hóa là cần thiết.

Có ba công thức bổ sung sắt ngoài đường tiêu hóa hiện tại trên thị trương Mỹ: Dexferrum, Ferrlecit, Venofer. Mặc khác, FDA là cải thiện dextran sắt để thay thế sắt bất khi nào cần ưu tiên dùng ngoài đường tiêu hóa, chỉ định của FDA là giới hạn trong hai trường hợp thiếu sắt tuyệt đối hoặc chức năng liên quan đến bệnh lý thận. Tuy nhiên, mức độ tương đối an toàn của những tác nhân chỉ ra họ nên khuyến cáo nên sử dụng loại khác an toàn hơn. Sắt dextran có các tai biến và phản ứng không mong muốn, thậm chí là chết gặp 2-3% bệnh nhân. Ferrlecit, Venofer là an toàn hơn, chua có báo cáo tử vong, do đó thử test là không cần thiết khi sử dụng Ferrlecit, Venofer. FDA khuyến cáo thích hợp cho bệnh nhân bệnh lý thận nên sử dụng sắt đường uống. Chỉ một bất lợi với những tác nhân mới là tổng số lượng sắt chỉ định phải nên chia liều mỗi 2 đến 3 ngày để tránh độc cấp tính ảnh hưởng từ sắt.

5. Đáp ứng với điều trị sắt :

Điều trị sắt đường uống hay tiêm ở những cá thể khỏe mạnh: Trong vòng 3 hay 4 ngày khi hồng cầu lưới trong máu ngoại vi tăng và trong vòng tuần đầu tiên khi hb bắt đầu tăng.

Hb không tăng trong 1-2 tuần sau điều trị có thể do nguyên nhân: chẩn đoán thiếu sắt không đúng, vẫn đang tiếp tục chảy máu( trong trường hợp này hồng cầu lưới sẽ tiếp tục tăng mặc dù không cải thiện được tình trạng chảy máu), không tuân thủ điều trị, kém hấp thu sắt.

Một bệnh nhân có thể được thử test để xác định tình trạng kém hấp thu này bawngfn biện pháp đo độ tập trung sắt huyết thanh trước và sau 2-4 giờ sau khi uống một liều sắt thông thường nhanh hơn hoặc chậm hơn so với bình thường. Mặc dù test này không hoàn toàn chuẩn và có thể dẫn đến kết quả nhầm lẫn nếu các mẫu không được đưa ra vào thời điểm tối ưu, nó có thể hữu ích khi sắt trong huyết thanh tăng rõ rệt trong phạm vi thông thường.

6. Chỉ định dùng erythropoietin:

Chỉ định dùng erythropoietin giới hạn trong việc điều trị các bệnh lý thận mãn tính, HIV, và các liệu pháp hóa hoc chống ung thư, không phải các bệnh thiếu máu do ung thư tự thân. Erythropoietin không nên sử dụng trước khi các nguyên nhân gây thiếu máu có thể loại trừ được như chảy máu. Tổ chức FDA gần đây đã nhấn mạnh tầm quan trọng của việc sử dụng liều thấp nhất erythropoietin sẽ loại trừ sự cần thiết của việc truyền máu. Để giảm khả năng nguy hiểm tiềm tàng trong việc tăng hb, khuyến cáo nên kiểm tra 2 lần mỗi tuần từ tuần 2 đến tuần 6 sau khi tăng liều. Erythropoietin không nên được sử dụng nếu hb trên 12g/dl hoặc tăng nhiều hơn 1g/dl trong khoảng hai tuần.

Erythropoietin dạng tiêm là dạng tái tổ hợp (epoetin alpha), trên thị trường có hai loại giống hệt nhau epogen và procrit và chứa trong lọ 2000, 3000, 4000, 10000, 20000 và 40000 đơn vị. Darbepoietin alfa là protein đã được tăng khả năng glycosyl hóa để vòng tuần hoàn nửa đời dài hơn gấp 3 lần erythropoietin tự nhiên. Darbepoietin alfa là đựng trong lọ 25, 40, 60,100,150, 200, 300 và 400 micrograms. Một micrograms darbepoietin alfa là tương đương 200 đơn vị epoetin alfa. Khi so sánh liều dùng, darbepoietin alfa và epoetin là giống nhau.

Chỉ định dùng Erythropoietin đường dưới da là thích hợp hơn đường tĩnh mạch. Liều kê đơn nên gần nhất với kích thước của lọ để tránh lãng phí. Erythropoietin là được sử dụng đầu tiên để điều trị thiếu máu trong bệnh lý thận mãn tính, mà nguyên nhân là do thiếu hụt hocmon, và nên sử dụng 2-3 lần mỗi tuần. Mặc dù vậy, vẫn có những trường hợp thay đổi để phù hợp với tường trường hợp bệnh. Bởi vậy, ở bệnh nhân ưng thư thiếu máu liên quan tới liệu pháp hóa học nên dùng 40000-60000 đơn vị  một tuần.

7.1 Thiếu sắt ở những bệnh nhân mắc các bệnh lý ác tính tiến triển:

Thiếu sắt tuyệt đối luôn là yếu tố nguy cơ lớn ở những bệnh nhân bệnh lý ác tính tiến triển nhưng có khả năng đáp ứng với phác đồ bổ sung sắt đường uống, mặc dù đáp ứng này có khả năng chậm hơn ở những người khỏe mạnh. Do các liệu pháp gây độc tế bào làm cho mức độ thiếu máu ngày càng trầm trọng hơn, chúng có thể được kiểm soát bằng việc bổ sung erythropoietin hoặc cung cấp sắt đường tiêm mang lại nhiều hiêu quả. Bổ sung erythropoietin để đạt mức hb giới hạn là 10-12 g/dl, vì có nhiều bằnng chứng cho thấy mức độ hb cao hơn tăng nguy cơ tiến triển của khối u và chết.

7.2 Thiếu máu liên quan với các bệnh lý nhiễm trùng mãn tính:

Thiếu máu trong viêm khớp dạng thấp là đã đươc báo cáo để bổ sung thêm sắt đơn đôc,có hiệu quả giống như bổ sung erythropoitein đơn độc, với nồng độ của hb từ 11,5 đến 12,5 g/dl trong cả hai trường hợp. Thêm vào đó, sử dụng sắt ngoài đường tĩnh mạch bổ sung erythropoietin khi ferritin ít hơn 50 microgam/ml sẽ tăng cường phản ứng, đưa hb đạt trung bình la 13,3 g/dl. Trong nhiễm trùng ruột, thường thiếu sắt tuyệt đối,và thiếu máu này đáp ứng với bổ sung  sắt ngoài đường tĩnh mạch là cần thiết vì không dung nạp sắt đường tiêu hóa. Trong một số trường hợp,  những bệnh nhân thiếu máu do các bệnh mãn tính như HIV chỉ nên bổ sung sắt nếu họ thiếu sắt tuyệt đối bởi vì việc bổ sung sắt sẽ hỗ trợ sự phát triển của các vi rút gây bệnh. Mặc dù thiếu sắt liên quan các bệnh lý nhiễm trùng mãn tính là thường được điều trị với việc tiêm erythropoietin 2-3 lần mỗi tuần, không có lý do để tin rằng tiêm một lần một tuần 40000 units sẽ không có hiệu quả.