Bs CK2 Trần Lâm

Trong nhồi máu cơ tim (NMCT) ST chênh lên, can thiệp mạch vành qua da (PCI - Percutaneous coronary intervention) làm tăng tỷ lệ sống còn, trong NMCT không ST chênh lên, PCI cải thiện sống còn lâu dài và giảm cả biến cố tim sớm và muộn. Còn trong bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định (BTTMCBÔĐ), PCI làm giảm đau thắt ngực và giảm mức độ thiếu máu cục bộ cơ tim, nhưng ích lợi của nó trên sống còn lâu dài vẫn còn chưa chắc chắn.

Dữ liệu quan sát từ những nghiên cứu (N/C) sổ bộ lớn cho thấy PCI cung cấp lợi ích sống còn trong số những bệnh nhân (BN) bị bệnh tim vành. Tuy nhiên, những phân tích gộp bao gồm cả những N/C quan sát và ngẫu nhiên lại cho những kết quả trái ngược nhau, chủ yếu là do những khác biệt về phương pháp nghiên cứu, tiêu chuẩn chọn mẫu, và phương pháp can thiệp...

Trong nghiên cứu COURAGE gốc (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) thực hiện giữa năm 1999-2004,  2287 BN bị BTTMCBÔĐ được thiết kế ngẫu nhiên để điều trị nội khoa tối ưu (gọi là nhóm điều trị nội khoa) hoặc điều trị nội khoa kết hợp PCI (nhóm PCI). Sau thời gian theo dõi trung bình 4,6 năm, nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm về tử vong do mọi nguyên nhân, NMCT không tử vong hoặc nhập viện do hội chứng vành cấp. Kết quả của N/C này phù hợp với N/C BARI 2D (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes), bao gồm 2368 BN bị cả đái tháo đường và  BTTMCBÔĐ được can thiệp PCI. Sau thời gian theo dõi trung bình 5,3 năm, PCI không cho thấy những lợi ích sống còn so với nhóm chứng.

Năm 2015, nhóm tác giả của N/C COURAGE lại tiếp tục công bố kết quả về ích lợi sống còn lâu dài của PCI sau thời gian theo dõi trung bình 15 năm. Kết quả cho thấy, tổng cộng có 561 (25%) trường hợp tử vong, trong đó, 180 tử vong xảy ra trong giai đoạn theo dõi của N/C gốc, 381  tử vong còn lại xảy ra trong giai đoạn theo dõi kéo dài sau này, 284 tử vong (25%) trong nhóm PCI và 277 (24%) trong nhóm nội khoa (tỷ suất rủi ro = 1.03, p=0.76). Trong giai đoạn theo dõi kéo dài có 253 (41%) tử vong trong nhóm PCI so với 253 (42%) tử vong trong nhóm nội khoa (tỷ suất rủi ro= 0.95, p=0.53). Mặc dầu có những hạn chế trong phương pháp N/C, nhưng kết quả của N/C COURAGE cũng chỉ ra rằng, không có sự khác biệt về tỷ lệ sống còn lâu dài  khi so sánh chiến lược điều trị nội khoa tối ưu đơn thuần với điều trị nội khoa tối ưu kết hợp PCI ở BN bị BTTMCBÔĐ.

Để có câu trả lời rõ ràng về lợi ích sống còn của PCI ở BN bị BTTMCBÔĐ, hiện nay có một N/C đang tiến hành là N/C ISCHEMIA (International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches). Mục tiêu của N/C này là nhằm đánh giá liệu chiến lược điều trị nội khoa tối ưu kết hợp với những kỹ thuật thông tim can thiệp và tái tưới máu hiện đại (PCI bằng stent phủ thuốc dưới hướng dẫn của dự trữ vành hay phẫu thuật bắt cầu chủ vành) có làm giảm tỷ lệ NMCT hay tử vong do nguyên nhân tim mạch khi so sánh với chiến lược điều trị bảo tồn bằng liệu pháp nội khoa tối ưu và với chiến lược thông tim và tái tưới máu dành cho những BN thất bại với điều trị nội khoa tối ưu.

Chúng tôi cho rằng, kết quả cuối cùng của N/C này phần nào có thể giúp bác sĩ tim mạch tự tin chọn chiến lược điều trị thích hợp để đạt được mục tiêu cải thiện chất lượng cuộc sống và tuổi thọ của BN bị BTTMCBÔĐ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS. focused update of the guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease. Circulation 2014;130:1749-1767.
2. Boden WE, O’Rourke RA, Teo KT, et al. Impact of optimal medical therapy with or without percutaneous coronary intervention on long-term cardiovascular end points in patients with stable coronary artery disease (from the COURAGE Trial). Am J Cardiol 2009;104:1-4.
3. Windecker S, Stortecky S, Stefanini GG, et al. Revascularisation versus medical treatment in patients with stable coronary artery disease: network meta-analysis. BMJ 2014;348:g3859-g3859.
4. Steven P. Sedlis, M.D., Pamela M. ET AL. Effect of PCI on Long-Term Survival in Patients with Stable Ischemic Heart Disease. N Engl J Med 2015; 373:1937-194.
5. Wu C, Camacho FT, Zhao S, et al. Long-term mortality of coronary artery bypass graft surgery and stenting with drug-eluting stents. Ann Thorac Surg 2013;95:1297-1305.
6. Stergiopoulos K, Boden WE, Hartigan P, et al. Percutaneous coronary intervention outcomes in patients with stable obstructive coronary artery disease and myocardial ischemia: a collaborative meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. JAMA Intern Med 2014;174:232-240.
7.  De Bruyne B, Pijls NH, Kalesan B, et al. Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease. N Engl J Med. 2012 Sep 13;367(11):991-1001.