CN Ngô Thị Kim Phượng - Bs Dương Chí Lực

Như chúng ta đã biết, hồ sơ bệnh án là một văn bản vừa có tính pháp lý, vừa có tính chuyên môn, trong đó chứa đựng các thông tin về bệnh tật của người bệnh, thể hiện quá trình điều trị, theo dõi, chăm sóc cũng như có các chứng từ tài chính, các chứng cứ liên quan đến tố tụng .v.v… và bên cạnh đó có cả những chi tiết về cá nhân và đời tư của người bệnh mà cần được giữ bí mật.

Hồ sơ bệnh án còn thể hiện trình độ của người thầy thuốc, sự chu đáo của người điều dưỡng, mức độ trầm trọng của bệnh, và thể hiện cả đẳng cấp của cơ sở y tế. Bên cạnh đó, hồ sơ bệnh án còn là một bằng chứng khoa học phục vụ cho công tác nghiên cứu, thống kê và tham khảo.

Vì thế, hồ sơ bệnh án cần phải được ghi chép cẩn trọng, đầy đủ, trung thực, logic theo trật tự thời gian và phải được lưu trữ, bảo quản một cách khoa học đúng theo quy định.

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam luôn quan tâm đến chất lượng của hồ sơ bệnh án, thường xuyên đẩy mạnh chấn chỉnh các lỗi xảy ra bắt đầu từ các khoa phòng.

Để làm được điều này, bên cạnh hội đồng thuốc và điều trị, hội đồng quản lý chất lượng bệnh viện, Ban Giám đốc còn thành lập tổ Kiểm tra hồ sơ bệnh án gồm 6 thành viên với chức năng đôn đốc kiểm tra, giám sát việc hoàn thiện hồ sơ bệnh án nội trú, tham mưu cải tiến chất lượng hồ sơ bệnh án, tránh xuất toán Bảo hiểm Y tế.

Các nhiệm vụ cụ thể như sau:

• Kiểm tra và giám sát công tác ghi chép hồ sơ bệnh án, đảm bảo hồ sơ bệnh án được thực hiện đúng theo quy định;
• Kiểm tra giám sát về các chỉ định điều trị và cận lâm sàng để kịp thời điều chỉnh, tránh xuất toán Bảo hiểm y tế;
• Trực tiếp làm việc với cơ quan Bảo hiểm y tế về các vấn đề liên quan đến thanh toán Bảo hiểm y tế;
• Nghiên cứu và tham mưu cho Ban Giám đốc các giải pháp về nội dung và hình thức nhằm tăng cường chất lượng của hồ sơ bệnh án. Đảm báo tính đơn giản, gọn nhẹ, nhanh chóng và chính xác;
• Tham gia cùng phòng KHTH trong công tác bảo quản và lưu trữ hồ sơ bệnh án;
• Hỗ trợ và tham gia công tác nghiên cứu khoa học.

Trong quá trình kiểm tra, các lỗi thường gặp như:

• Chữ viết còn khó đọc, nhiều chữ viết tắt, tên nước ngoài, một số hồ sơ khó đọc cả tên thuốc;
• Sắp xếp các nội dung trong hồ sơ không đúng theo trật tự được quy định
• Chẩn đoán ra viện chưa đầy đủ, chưa thể hiện được hết tình trạng của người bệnh;
• Một số cận lâm sàng được thực hiện nhưng chưa ghi rõ các chỉ định, hoặc việc thay đổi thuốc và phương pháp điều trị chưa ghi rõ lý do .v.v…
• Bên cạnh đó phải kể đến một số lỗi chủ quan như chữ ký, chính tả, hay các vấn đề hành chính khác.

Như vậy, để khắc phục được các sai sót và thực hiện tốt quy chế hồ sơ bệnh án, bắt đầu từ mỗi cán bộ viên chức phải nhận thức sâu sắc được tầm quan trọng của công tác ghi chép hồ sơ, xem đó là bằng chứng cho trình độ chuyên môn của mình và thể hiện sự sâu sát, chu đáo trong việc theo dõi, chăm sóc người bệnh. Tạo điều kiện để thực hiện tốt điều này, từ phía các khoa phòng nên có sự sắp xếp công việc hợp lý, phối hợp với nhau một cách khoa học, bám sát các quy trình chuyên môn và sau đó là thể hiện rõ ràng trên hồ sơ bệnh án.

Song hành cùng với các khoa phòng, phòng Kế hoạch tổng hợp chủ động phối hợp để tích cực đẩy mạnh công tác kiểm tra, giám sát việc thực hiện quy chế hồ sơ bệnh án, quy chế dược, khuyến khích tổ chức các buổi bình bệnh án ở cấp khoa phòng, sau đó là cấp bệnh viện.

Nằm trong chức năng nhiệm vụ của mình, tổ Kiểm tra Hồ sơ bệnh án còn tham mưu với Lãnh đạo Bệnh viện trong việc cải tiến hành chính, đơn giản hoá các tủ tục trong hồ sơ, hạn chế việc ghi chép, hạn chế trùng lặp nội dung, tăng cường tập trung nâng cao chất lượng khám, điều trị, theo dõi và chăm sóc người bệnh. Việc cải tiến này đã được Ban Giám đốc thống nhất thực hiện thí điểm ở một số khoa bắt đầu từ năm 2017, và sẽ có tổng kết, đánh giá rút kinh nghiệm, tiếp tục cải tiến để nhân rộng ra trong phạm vi toàn Bệnh viện.

Tóm lại, hồ sơ bệnh án là một chứng từ rất quan trọng được lưu trữ, bảo quản đúng theo quy định tại phòng Kế hoạch Tổng hợp, nó vừa có tính chuyên môn vừa có tính pháp lý, và vừa là bằng chứng khoa học phục vụ công tác nghiên cứu, tham khảo. Vì thế, hồ sơ bệnh án cần phải được ghi chép rõ ràng, đầy đủ và đặc biệt là phải trung thực với những diễn biến trong quá trình điều trị, đây chính là giá trị cốt lõi góp phần cho sự phát triển của Bệnh viện nói riêng và nền y học nói chung.