Bs CKII Trần Lâm

Nhắc lại trường hợp lâm sàng: BN nam 34 tuổi, không có tiền sử và yếu tố nguy cơ tim mạch. Khởi bệnh trước nhập viện 3 ngày với mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, đau ngực trái từng cơn, đau ngày càng tăng. Nhập viện lúc 21 giờ ngày 14/3/2016 vào Khoa cấp cứu BVĐK Quảng Nam trong tình trạng tỉnh, mệt lả, đau ngực trái lan qua vai trái, sốt 37,80C, HA 120/80mmHg, thở 25 ck/ph, mạch 100 /ph, ECG: nhịp xoang 100ck/ph, sóng Q ở D III, ST chênh lên ở các chuyển đạo thành dưới và V2-V6, bạch cầu máu 10.300/ml, BC trung tính 83.2%, VSS 20/32mm, hsTnT 1556pg/ml, NT-ProBNP 1037pg/ml, SGOT 172U/L, siêu âm tim không phát hiện rối loạn vận động thành khu trú, không tràn dịch màng ngoài tim, EF 60%. BN được chẩn đoán và điều trị theo hướng Viêm cơ tim cấp với nghỉ ngơi tại giường, thở oxy, kháng sinh phổ rộng TM, Methylprednisone 80mg/ngày, TTM, điều trị triệu chứng....Ngày 15/3: BN mệt hơn, HA 100/70mmHG, thở 30 lần/ph, hsTnT 1666 pg/mL, SGOT 195U/L, ECG: nhịp nhanh xoang 112ck/ph + ngoại tâm thu thất trái, ST chênh lên không thay đổi. Tiến hành được siêu lọc máu liên tục trong 2 ngày 15/3 và 16/3. Đến ngày 17/3, BN tỉnh táo, khỏe hơn, không sốt, hết đau ngực, HA 120/80mmHg, ECG nhịp xoang 92ck/ph, ST giảm chênh lên. Sau 2 tuần điều trị, BN xuất viện trong tình trạng gần như bình thường, bạch cầu máu 6.500/ml, VSS 10/14mm, hsTnT 733pg/mL, SGOT 74U/L, ECG nhịp xoang 69/ph + NTT/nhĩ thưa, ST hết chênh lên, T (-) ở các chuyển đạo thành dưới và V4-V6.

ECG lúc mới vào viện (14/03/16)

ECG ghi ngày 15/03

ECG ghi trước ra viện

ĐIỀU TRỊ

Những nguyên tắc chính của điều trị VCT cấp là xử trí tối ưu rối loạn nhịp tim, điều trị suy tim và điều trị đặc hiệu bệnh nguyên:

1. Bệnh nhân có huyết động không ổn định: phải được điều trị ở đơn vị chăm sóc tích cực (ICU) với các phương tiện hỗ trợ tim – phổi. Ở những trường hợp cấp / ác tính với choáng tim và rối loạn chức năng thất trầm trọng, thiết bị trợ thất và ECMO có thể giúp cứu sống nhóm BN này.

2. Bệnh nhân có huyết động ổn định: phải được theo dõi lâm sàng chặc chẽ

bởi vì bệnh có thể tiến triển nặng nhanh chóng ngoài dự đoán, ngay cả khi chức năng tâm thu ban đầu bảo tồn.  BN suy tim có huyết động ổn định nên được điều trị sớm theo các khuyến cáo hiện hành bằng liệu pháp chuẩn bao gồm thuốc ức chế b, lợi tiểu, ức chế men chuyển angiotensin (ƯCMC) hoặc chẹn thụ thể angiotensin II (CTTA) theo phân loại NYHA. Ở những BN có triệu chứng suy tim dai dẵng mặc dù điều trị nội khoa tối ưu, có thể xem xét sử dụng kháng aldosterone.

3. Rối loạn nhịp tim: Hiện không có khuyến cáo xử lý rối loạn nhịp tim dành riêng cho ở BN VCT. Nhịp chậm xoang, khoảng QT kéo dài, giảm vận động thất trái trên siêu âm tim, nồng độ troponin tăng dai dẵng hoặc dao động có thể báo trước loạn nhịp đe dọa tính mạng. Tạo nhịp tạm thời có thể cần thiết đối với block tim hoàn toàn. Chỉ định cấy máy khử rung chuyển nhịp (ICD) đang còn bàn cãi do VCT có thể lành hoàn toàn. Mặc áo khử rung chuyển nhịp (WCD) cho những BN VCT có loạn nhịp thất trầm trọng (nhịp nhanh thất / rung thất) có thể giúp giải quyết những loạn nhịp thất nặng thoáng qua.

Điều trị đặc hiệu: Một vài loại VCT tự miễn được điều trị bằng ức chế miễn dịch, chẳng hạn, VCT tế bào khổng lồ hoặc sarcoidosis tim. Trong trường hợp VCT tế bào khổng lồ, so với nhóm BN không điều trị, nhóm BN được điều trị phối hợp thuốc ức chế miễn dịch (cyclosporine và corticosteroids, có/hoặc không azathioprine hoặc muronomab-CDs) có thể cải thiện tiên lượng xấu, với thời gian sống còn trung bình lâu hơn (12 tháng sv 3 tháng). Việc ngưng điều trị ức chế miễn dịch có thể dẫn đến tái phát và đôi khi tử vong. Đối với sarcoidosis tim, liệu pháp ức chế miễn dịch sớm bằng liều cao corticosteroids liên quan với cải thiện chức năng tim, và thời gian sống còn 5 năm thay đổi thay đổi từ 50% đến 90%. Riêng với VCT virus, không có liệu pháp đặc hiệu bệnh nguyên nào chứng tỏ cải thiện sống còn, vì vậy, hiện chưa có chọn lựa điều trị đặc hiệu nào được xác lập.....

Điều trị suy tim: Đối với VCT virus, chỉ là điều trị triệu chứng dựa vào bối cảnh lâm sàng, bao gồm:

Ức chế men chuyển và chẹn thụ thể angiotensin

Sử dụng sớm các thuốc chẹn renin-angiotensin có thể ngăn chận quá trình tái cấu trúc tim bất lợi và tiến triển thành bệnh cơ tim giãn. Ví dụ, sử dụng   captopril hay losartan và olmesartan làm giảm có ý nghĩa quá trình viêm, hoại tử và xơ hóa trong VCT thực nghiệm do virus hay tự miễn. Sử dụng olmesartan cho bệnh cơ tim giãn do VCT tự miễn thực nghiệm đã cải thiện có ý nghĩa chức năng thất trái và sự tiến triển của tái cấu trúc tim. Các thuốc ức chế men chuyển và chẹn thụ thể angiotensin cũng điều hòa xuống thành phần tự miễn của bệnh mà không làm tăng mức độ của các tác nhân nhiễm trùng.

Thuốc lợi tiểu: Sử dụng thuốc lợi tiểu để dự phòng hoặc điều trị quá tải thể tích. Bên cạnh nhũng tác dụng trên thận, torsemide cũng làm giảm tiến triển của VCT thành bệnh cơ tim giãn bằng cách giảm xơ hóa, giảm kích thước tế bào và nồng độ protein cơ tim của yếu tố tăng trưởng chuyển dạng b-1, collagen III và aldosterone synthase.

Thuốc chẹn b: Nên tránh sử dụng thuốc chẹn b trong pha cấp của suy tim mất bù và giai đoạn sớm của VCT ác tính. Chẹn b cải thiện chức năng thất, giảm nhập viện do suy tim nặng lên, và tăng tỷ lệ sống còn. Tuy nhiên, hiệu quả còn tùy thuộc vào loại chẹn b được sử dụng. Carvedilol có tác dụng bảo vệ tim trong VCT tự miễn bằng cách ức chế các cytokin viêm kèm với những đặc tính chống oxy hóa của nó, nhưng metoprolol và propranolol thì không có. Có bằng chứng cho thấy, BN VCT không được điều trị chẹn b liên quan với kết cục xấu.

Kháng Aldosterone: làm giảm nhập viện do suy tim nặng lên và tăng tỷ lệ sống còn, được khuyến cáo sử dụng cho BN suy tim tâm thu. Sử dụng eplerenone trong VCT do virus có tác dụng kháng viêm do ức chế các proteinase có nguồn gốc tương bào, và cải thiện tái cấu trúc cơ tim bằng cách ức chế hiện tượng xơ hóa.

Các glycoside tim: Liều cao của digoxin có thể làm cho cơ tim tăng sản xuất các cytokin tiền viêm và tổn thương cơ tim nặng lên. Digoxin có thể giới hạn liều dung nạp tối đa của chẹn b do tác dụng gây chậm nhịp tim hoặc block tim. Do vậy, nên tránh sử dụng digoxin cho BN VCT virus bị suy tim cấp.

Thuốc chẹn kênh canci: thường không được khuyến cáo trong điều trị suy tim cấp. Tuy nhiên, trong suy tim sung huyết do VCT virus, amlodipine dường như có tác dụng bảo vệ, chống lại tổn thương cơ tim bằng cách ức chế sự sản xuất quá mức NO (nitric oxide). Ngoài ra, pranidipine và amlodipine còn cải thiện rối loạn chức năng thất trái và tái cấu trúc tim.

Thuốc kháng viêm non-steroid (NSAIDs) và colchicine: được sử dụng như là một liệu pháp kháng viêm không đặc hiệu đối với viêm màng ngoài tim, nhưng không có chỉ định trong VCT. Trong VCT virus cấp, indomethacin and NSAIDs làm tăng viêm và tử suất. Do vậy, NSAIDs liều thấp nhất được dành cho những BN viêm màng ngoài tim-cơ tim với chức năng thất trái bình thường và triệu chứng đau ngực nổi bật do viêm màng ngoài tim.

Hoạt động thực thể: Tránh hoạt dộng thể lực trong giai đoạn cấp. VCT là một nguyên nhân của đột tử ở vận động viên trẻ. Năm 2005, Hội nghị Bethesda lần thứ 36 khuyến cáo những vận động viên có bằng chứng xác định hoặc khả năng VCT nên ngưng các môn thể thao đối kháng trong ít nhất 6 tháng, có thể trở lại tập luyện và đối kháng nếu chức năng thất trái và kích thước tim đã trở về bình thường và không có loạn nhịp tim có ý nghĩa lâm sàng. Khuyến cáo này  cũng được áp dụng cho những BN không phải vận động viên.

Đặt máy tạo nhịp và cấy máy khử rung (ICD): Đặt máy tạo nhịp tạm thời được chỉ định cho BN VCT cấp bị block nhĩ thất độ II-III có triệu chứng.  Do sự không đồng bộ, nên tránh tạo nhịp thất phải kéo dài ở những BN có chức năng thất trái hạn chế; thay vào đó, cấy máy tạo nhịp 2 buồng nên được xem xét. BN VCT được chỉ định cấy máy khử rung chuyển nhịp (ICD) sau ngưng tim do rung thất hoặc sau nhịp nhanh thất có triệu chứng. Liệu pháp tái đồng bộ tim kèm chức năng khử (CRT-D) được chỉ định cho những BN có chức năng thất trái giảm (EF≤35%), NYHA II-IV và block nhánh trái. Tuy nhiên, nên tránh cấy sớm ICD hoặc CRT-D ở những BN bệnh cơ tim viêm nhiễm vì chức năng thất trái có thể phục hồi đáng kể nhờ liệu pháp điều trị suy tim. Do VCT sarcoidosis và VCT tế bào khổng lồ có tiên lượng xấu hơn nên máy tạo nhịp và ICD có thể được sớm xem xét chỉ định nếu có bằng chứng block nhĩ-thất độ II-III hoặc loạn nhịp thất.

Hỗ trợ tuần hoàn cơ học, ghép tim: Những BN choáng tim do VCT cấp ác tính mặc dầu có biểu hiện ban đầu nặng nề nhưng thường có tiên lượng tốt với 60-80% sống sót và một tỷ lệ cao phục hồi chức năng thất. Do vậy, nếu đánh giá BN không đáp ứng với điều trị nội khoa tối ưu nên chỉ định sớm hệ thống nâng đỡ tuần hoàn cơ học hoặc ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) trong khi chờ đợi BN phục hồi hoặc ghép tim.

Hình 1: Chiến lược chẩn đoán và điều t rị VCT cấp

Chú thích: cMRI: cộng hưởng từ tim, EMB: sinh thiết nội mạch cơ tim, Bi-VAD: thiết bị trợ 2 thất, Circ.: tuần hoàn, ECMO: oxy hóa màng ngoài cơ thể, LV: thất trái, LVAD: thiết bị trợ thất trái.

Điều trị bằng globulin miễn dịch liều cao TM: Do có tác dụng chống virus và điều biến miễn dịch, globulin miễn dịch được sử dụng trong điều trị VCT virus. Trong một N/C ở BN VCT mới khởi phát hoặc bệnh cơ tim giãn, so với nhóm chứng, chức năng thất trái của nhóm BN nhận globulin miễn dịch đường TM  không có sự khác biệt. Tuy nhiên, có sự cải thiện chức năng thất trái và tỷ lệ sống còn sau 1 năm ở những bệnh nhi VCT cấp được điều trị liệu pháp này. Theo khuyến cáo hiện nay, globulin miễn dịch liều cao TM không có những tác dụng phụ quan trọng nên có thể sử dụng trong VCT virus và tự miễn trơ với liệu pháp điều trị suy tim.

Hấp phụ miễn dịch: Mục tiêu của hấp phụ miễn dịch là loại bỏ những kháng thể kháng tim đã được xác định ở BN VCT và bệnh cơ tim giãn. Có bằng chứng cho thấy, việc loại bỏ những kháng thể lưu hành trong máu bằng hấp phụ miễn dịch ở bệnh cơ tim giãn đã cải thiện chức năng tim và các marker lâm sàng–thể dịch-huyết động của của suy tim nặng (khả năng gắng sức, NT-pro–BNP, chỉ số tim, chỉ số thể tích tống máu, kháng lực mạch máu hệ thống...) [87]. Ngoài ra, hấp phụ miễn dịch cũng làm giảm đáp ứng viêm cơ tim. Ở những BN với bệnh cơ tim viêm nhiễm, chức năng tâm thu thất trái cải thiện sau khi hấp phụ miễn dịch protein A.

Điều trị ức chế miễn dịch: Trong VCT cấp, điều trị bằng các thuốc ức chế miễn dịch cho những kết quả khác nhau. Trong bệnh cơ tim giãn mạn tính, azathioprine và prednisone cho thấy cải thiện chức năng thất trái và NYHA. Trong N/C TIMIC (Immunosuppressive Therapy in Patients With Virus Negative Inflammatory Cardiomyopathy), BN bị bệnh cơ tim viêm nhiễm không do virus đã cải thiện có ý nghĩa EF và giảm kích thước thất trái nhờ liệu pháp ức chế miễn dịch với prednisone và azathioprine. Nhìn chung, dữ liệu từ các N/C cho thấy, đáp ứng với liệu pháp ức chế miễn dịch chủ yếu xảy ra ở VCT mạn không do virus, VCT tế bào khổng lồ và VCT tự miễn hoạt động. Vì vậy, ECS 2013 khuyến cáo, * Liệu pháp ức chế miễn dịch chỉ được bắt đầu sau khi loại trừ nguyên nhân nhiễm trùng trên sinh thiết nội mạc cơ tim nhờ phản ứng khuyếch đại chuổi gen, * Xem xét sử dụng ức chế miễn dịch đối với VCT tự miễn (VCT tế bào khổng lồ, sarcoidosis tim, và VCT kết hợp với bệnh tự miễn ngoài tim) nếu không có chống chỉ định , * Liệu pháp steroid được chỉ định cho sarcoidosis tim khi có biểu hiện rối loạn chức năng và/hoặc loạn nhịp thất, và ở vài dạng VCT tế bào ái toan không do nhiễm trùng hoặc VCT nhiễm độc có suy tim và/hoặc loạn nhịp tim, *Ức chế miễn dịch có thể được xem xét đối với VCT tế bào lympho không do nhiễm trùng trơ với điều trị chuẩn nếu không có chống chỉ định.

Điều trị kháng virus: Virus là nguyên nhân phổ biến nhất của VCT, do vậy, các thuốc kháng virus được tập trung N/C. Trong VCT ở chuột do  coxsackievirus B3, liệu pháp interferon (IFN)-beta và IFN-alpha 2 có tác dụng bảo vệ tim chống lại tổn thương và giảm thâm nhiễm tế bào viêm, tuy nhiên, chỉ có IFN-beta loại bỏ được virus ở tim. Ở người, điều trị IFN-beta cho BN VCT dai dẳng do enterovirus hoặc adenovirus với rối loạn chức năng thất trái đã loại bỏ genomes virus ở tất cả BN và cải thiện chức năng thất trái ở 68% BN. Trong N/C BICC (Betaferon in patients with chronic viral cardiomyopathy), 143 BN mắc bệnh cơ tim giãn có bằng chứng nhiễm virus cơ tim được điều trị bằng Betaferon (IFN-beta-1b) đã giảm có ý nghĩa tải virus trong cơ tim (enteroviruses) so với nhóm chứng. Tuy nhiên, không phải tất cả BN đều loại bỏ hoàn toàn được virus, và chỉ có tình trạng chung của BN và chức năng NYHA là có cải thiện.

THEO DÕI, TIÊN LƯỢNG VÀ KẾT CỤC

Theo dõi: Bệnh nhân VCT cấp có thể phục hồi lâm sàng phần nào hoặc hoàn toàn, và một số người có thể tái phát sau nhiều năm. Những đợt tái phát cần được xử trí như lần đầu tiên. Ở những trường hợp không thoái triển, bệnh có thể tiếp tục diễn biến dưới lâm sàng và dẫn đến bệnh cơ tim giãn.

Đối với BN mà lâm sàng giả NMCT với động mạch vành bình thường và chức năng thất bảo tồn, nên cho xuất viện khi men tim trở về giới hạn bình thường và về lâu dài cần có kế hoạch theo dõi tim bằng những phương pháp không xâm nhập. Nếu có sự gia tăng men tim kéo dài nhiều tuần hoặc nhiều tháng, và/hoặc tiếp tục giảm chức năng thất trái và/hoặc thất phải, nên khuyên BN nhập viện lại để sinh thiết nội mạc cơ tim.

Tăng troponin T dai dẳng có thể là do những dị kháng thể làm nhiễu kết quả xét nghiệm. Tuy nhiên, xét nghiệm troponin I có thể làm sáng tỏ tăng men tim dai dẳng là do sai sót phân tích hay là do bệnh tim. Tương tự, bệnh cơ xương mạn tính có thể kết hợp với tăng nhẹ troponin tim. Vì vậy, theo khuyến cáo hiện nay, về lâu dài tất cả BN VCT nên được theo dõi lâm sàng, ECG và siêu âm tim.

Tiên lượng và kết cục: của BN VCT phụ thuộc vào nguyên nhân, bệnh cảnh lâm sàng, đặc điểm sinh thiết cơ tim, và giai đoạn bệnh. VCT cấp thoái triển ở khoảng 50% trường hợp trong 2-4 tuần đầu, khoảng 25% xuất hiện rối loạn chức năng tim dai dẳng, 12-25% có thể trở nên nguy cấp và hoặc tử vong hoặc tiến triển tới bệnh cơ tim giãn giai đoạn cuối cần ghép tim.

BN VCT cấp với EF bảo tồn thường có tiên lượng tốt với một tỷ lệ cao cải thiện tự nhiên không để lại di chứng. Đối với BN VCT ác tính do virus, về lâu dài thường có tiên lượng tuyệt vời và có cơ may phục hồi hoàn toàn hơn so với VCT cấp nếu điều trị nội khoa tích cực và/ hoặc hỗ trợ tuần hoàn cơ học được bắt đầu sớm ngay trong pha tối cấp. Còn với sarcoidosis tim hoặc VCT tế bào khổng lồ, tiên lượng phụ thuộc phần lớn vào khởi đầu điều trị sớm bằng liệu pháp ức chế miễn dịch hoặc ghép tim.

Trong số các chỉ điểm lâm sàng thì phân loại NYHA, rối loạn chức năng thất phải, tăng áp lực động mạch phổi và ngất có thể dự đoán sống sót không bị tử vong do tim hoặc ghép tim. Những yếu tố nguy cơ lâm sàng khác là huyết áp tâm thu - tâm trương - trung bình thấp, tần số tim cao; và thời gian QRS kéo dài  ≥120 ms dự đoán tử vong do tim hoặc ghép tim.

Giá trị tiên lượng của sinh thiết nội mạc cơ tim vẫn còn nhiều bàn cãi do thiếu những chọn lựa điều trị đặc hiệu. Dựa vào đặc điểm sinh thiết nội mạc cơ tim và phân tích genom virus, N/C của Kindermann và cs bao gồm 181 BN nghi ngờ VCT, cho thấy, bằng chứng mô miễn dịch của thâm nhiễm viêm trong cơ tim (có hoặc không phát hiện được genom virus) có thể dự đoán tử vong tim mạch và ghép tim. Một phân tầng nguy cơ dựa vào kết quả sinh thiết, dấu hiệu lâm sàng và điều trị thuốc đã chứng minh rằng, những bệnh nhân NYHA III-IV, mô miễn dịch dương tính và không sử dụng chẹn b có tiên lượng xấu nhất, với tỷ lệ sống còn 5 năm không ghép tim chỉ 39%.

Hình 2.: Bằng chứng mô miễn dịch (+) dự báo tử vong tim  và ghép tim

Kết luận: VCT cấp có đặc điểm lâm sàng đa dạng, cần đặc biệt quan tâm chẩn đoán, điều trị và theo dõi chặt chẽ do diễn biến khó lường. BN có thể phục hồi, xuất hiện bệnh cơ tim giãn, hoặc tử vong. Mặc dầu đã có những tiến bộ trong hiểu biết cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán và điều trị, nhưng chiến lược điều trị chuẩn hiện nay chủ yếu là điều trị suy tim. Liệu pháp điều biến và ức chế miễn dịch chỉ có hiệu quả trong bệnh cơ tim viêm mạn không do virus. Liệu pháp ức chế miễn dịch có ích trong điều trị VCT cấp tế bào khổng lồ, sarcoidosis tim và VCT cấp liên quan với các bệnh tự miễn, như VCT lupus. Liệu pháp kháng virus và kháng khuẩn có thể có ích, nhưng cần có những N/C ngẫu nhiên đối chứng và đủ mạnh để làm sáng tỏ vai trò của chúng trong điều trị VCT cấp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Ingrid Kindermann, Christine Barth et al. Update on Myocarditis. J Am Coll Cardiol. 2012;59(9):779-792. 
2. Imazio M, Brucato A, et al. Good prognosis for pericarditis with and without myocardial involvement: results from a multicenter, prospective cohort study. Ciculation. 2013.128:42–49
3. Alida L.P.Caforio, Sabine Pankuweit et al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of ESC Working Group on myocardial and Pericardial Disease. European Heart Journal (2013)34, 2636-2648.
4. Chantal El Amm, Leslie T. Cooper, et al. Management of myocarditis. Heart Metab. (2014) 62:8–12.
5. Leslie T Cooper, et al. Treatment and prognosis of myocarditis in adults. UpToDate, May 2016