Bs Nguyễn Hữu Anh - Khoa GMHS

I/- Mở đầu:

• Đối với người GMHS, gây mê cho BN sốc đa chấn thương là một trường hợp phức tạp, cần phải phối hợp chặt chẽ giữa Gây mê và Hồi sức. Điều hết sức quan trọng là chọn đúng thời điểm để GM.
• BN đa chấn thương là bệnh có từ hai hay nhiều tổn thương nặng, mà trong đó có ít nhất một tổn thương đe doạ tới sự sống của BN.
• Người GMHS thường gặp kho khăn trong việc chăm sóc theo dõi Bn đa chấn thương vì tính phức tạp của cơ chế gây tổn thương, tính chất và hình thái của tổn thương.
• Trước khi can thiệp phẫu thuật, tốt nhất là Bn đã được hồi sức để kiểm soát tình trạng sốc (nếu điều kiện cho phép). Trong trường hợp cần phải can thiệp tối khẩn cấp thì vừa hồi sức vừa mổ, nhưng chấp nhận nguy cơ cao cho phẫu thuật.

II/- Sinh lý bệnh .

2.1/-Nguyên nhân:

- Trong chiến tranh thuờng do vũ khí sát thương hàng loạt.

- Trong hoà bình, nguyên nhân thường gặp là:

• Tai nạn giao thông: thường gặp người trẻ (15-35 tuổi), nam nhiều hơn nữ.
• Tai nạn lao động.
• Tai nạn thể thao.
• Tự tử

Nhờ biết được hoàn cảnh và cơ chế tổn thương, có thể giúp cho người thầy thuốc định hướng được tổn thương, từ đó nhanh chóng xác định chẩn đoán và xử trí kịp thời.

2.2/-Hậu quả của sốc đa chấn thương:

- Sốc là tình trạng thiếu tuần hoàn ngoại vi cấp tính, đưa đến giảm lưu lượng máu vùng và thiếu oxy tế bào, đặc biệt là đối với các cơ quan đích như: gan, thận, não, tim.

- Tình trạng sốc của Bn đa chấn thương, thường gắn liền với mất máu, nguyên nhân gây mất máu thường gặp là:

• Chảy máu ở các vết thương mạch máu, da đầu rộng, mặt. Đặc biệt ở trẻ em thì việc mất máu này là rất quan trọng.
• Chảy máu trong ổ bụng (vỡ gan, lách), trong lồng ngực (vỡ các mạch máu lớn) sau phúc mạc (vỡ thận,mạch máu), tụ máu quanh ổ gãy xương (xương đùi, xương chậu).

- Hậu quả của mất máu là làm giảm thể tích máu trở về tim, giảm thể tích đổ đầy tim, giảm cung lượng tim và cuối cùng là giảm HA. Tuỳ theo thể tích máu mất, cơ chế bù trừ của cơ thể (co mạch) và mức độ can thiệp của người thầy thuốc (điều trị chống sốc sớm hay muộn, hiệu quả hay không…) mà Bn thoát sốc hay đi vào tình trạng sốc không hồi phục.

- Trong cấp cứu, đánh giá tình trạng giảm khối lượng tuần hoàn tương đối khó, vì các thông số lâm sàng là HA và nhịp tim thì phụ thuộc vào khối lượng máu mất và cơ chế bù trừ của người bệnh. Một thông số khác cần phải được theo dõi là sự thay đổi của hématocrite, vì nó biểu hiện sự phân bố của nước giữa các khoang khác nhau.

- Trong gây mê, cơ chế bù trừ của cơ thể bị thay đổi (có thể mất), phản xạ của thụ thể áp lực bị ức chế bởi thuốc mê (ức chế cơ tim và dãn mạch). Vì vậy HA của Bn sẽ giảm, điều này phản ảnh tình trạng mất máu thực sự của Bn.

- Nếu Bn có chấn thương tim trực tiếp, tràn máu màng ngoài tim thì nguyên nhân của sốc là do chèn ép tim.

- Nếu Bn có chấn thương cột sống, hệ thống giao cảm tuỷ bị ức chế và đây nguyên nhân dẫn đến sốc. Nhưng trong trường hợp này Bn chỉ bị mất máu tương đối.

- Đối với phổi:

+ Do tình trạng co mạch và giảm khối lượng tuần hoàn, làm thay đổi tỉ lệ V/Q (thông khí/tưới máu), tác dụng shunt xuất hiện.  

+ Mặc khác Bn có thể bị hít chất nôn vào phổi (dạ dày đầy), thuyên tắc mở, giảm thông khí phế nang do chấn thương ngực trực tiếp.

Tất cả các nguyên nhân này dẫn tới tình trạng thiếu oxy và làm cho tình trạng sốc nặng thêm. Vì vậy nhiệm vụ của người GMHS là bằng mọi cách phải bảo đảm đủ oxy cho BN.

- Nếu Bn có chấn thương sọ não kèm theo thì người GMHS phải chú ý tránh:

• Giảm HA động mạch trung bình lúc dẫn mê.
• Mọi nguyên làm tăng áp lực nội sọ (PIC): thuốc mê, thao tác khi đặt NKQ…

Vì tất cả những nguyên nhân này đưa tới hậu quả là thiếu máu não.

- Hạ thân nhiệt: thường gặp ở Bn đa chấn thương, nguyên nhân là do: mất nhiều năng lượng lúc bị tai nạn, quá trình vận chuyển không bảo đảm, bù dịch quá nhiều (dịch không được ủ ấm)….Hậu quả của giảm thân hiệt là tụt HA, chậm nhịp tim, rối loạn đông máu (do hoà loãng hoặc tiêu thụ yếu tố đông máu).

2.3/-Những vấn đề cần đặt ra đối với bệnh nhân

- Bn bị đa chấn thương,thường cần được can thiệp phẫu thuật để giải quyết nguyên nhân (phẫu thuật cầm máu). Nếu Bn bắt buộc phải mổ thì tốt nhất là nên chọn phương pháp vô cảm Gây mê toàn diện.

- Khi phải GM cho Bn đa chấn thương, điều khó khăn mà người GM hay gặp là không khai thác được tiền sử, không có thời gian khám tiền mê. Nhưng không phải vì vậy mà chúng ta bỏ qua cơ hội để khai thác những người xung quanh (người nhà,người hộ tống) để biết được cơ chế tổn thương, các phương pháp điều trị đã được dùng (thuốc, dịch, phẫu thật…)

- Tất cả Bn bị đa chấn thương đều được coi như là Bn có dạ dày đầy, khi GM  phải áp dụng đúng phác đồ cho Bn loại này để tránh hít phải chất nôn vào phổi.

- Bn đa chấn thương, thường kèm theo tình trạng giảm khối lượng tuần hoàn. Vì vậy sau khi lấy máu làm các xét nghiệm cần thiết cho phẫu thuật (Nhóm máu, công thức máu đông máu….), trước khi khởi mê, Bn cần được đặt ít nhất là hai đường truyền có đường kính lớn (18,16,14G) nhằm có thể phục hồi tạm thời khối lượng tuần hoàn, để bảo đảm duy trì được HA lúc dẫn mê. Nếu Bn bị mất máu nhiều thì phải bù các sản phẩm của máu.

- Cần chú ý bảo đảm đủ oxy, tránh mất nhiệt, và hạn chế hiện tượng rối loạn đông máu do hoà loãng (truyền nhiều dịch, dung dịch keo…)

- Đối với Bn có chấn thương sọ não kèm theo thì cần phải kiểm soát tốt tình trạng thông khí, nếu Bn có thang điểm Glasgow ≤ 8 thì cần phải đặt NKQ và thở máy.

- Đối với Bn bị chấn thương cột sống, khi đặt NKQ tránh làm tổn thương thứ phát làm nặng thêm cho Bn.

- Cần chú ý giảm đau hiệu quả ngay từ khi tiếp nhận cấp cứu Bn, đặc biệt là trong quá trình vận chuyển từ ngoài vào phòng mổ, ngay cả khi chuyển từ băng-ca sang bàn mổ. Nếu có thể thì nên GM bệnh nhân trên băng –ca rồi sau đó mới chuyển sang bàn mổ (nhằm hạn chế bớt số lần vận chuyển, hạn chế tổn thương thứ phát).

2.4/-Những vấn đề đặt ra cho phẫu thuật.

- Bn đa chấn thương thường có nhiều loại tổn thương kết hợp, vì vậy cần có nhiều chuyên khoa can thiệp ở nhiều vị trí khác nhau (phẫu thuật bụng để cầm máu, cố định xương đùi, phẫu thuật ngoại thần kinh…). Tuỳ theo tình trạng của Bn, vị trí can thiệp mà các chuyên khoa này có thể tiến hành cùng lúc,hay theo thứ tự ưu tiên trước sau (ưu tiên theo theo tính chất cấp cứu).

- Đặc điểm của phẫu thuật loại này là kéo dài, mất nhiều máu vì vậy phải chuẩn bị phương tiện hồi sức (đường truyền) và các sản phẩm của máu. Sau mổ Bn phải được theo dõi ở phòng hậu phẫu cho đến khi ổn định.

2.5/-Những vấn đề đặt ra đối với gây mê.

Kỹ thuật GMHS Bn đa chấn thương có được tiến hành trong hai hoàn cảnh khác nhau: trước bệnh viện và trong bệnh viện.

2.5.1/-Hồi sức trước bệnhviện:

• Trong hoàn cảnh này người GMHS gặp rất nhiều khó khăn như: không biết được tiền sử của Bn, chức năng sống của Bn không ổn định, không biết hết các tổn thương, Bn trong tình trạng dạ dầy đầy, không có thời gian chuẩn bị Bn, đôi khi khó tiếp cận với Bn và làm hạn chế các thao tác kỹ thuật như đặt NKQ, hoặc đặt đường truyền tĩnh mạch…
• Vì vậy việc hồi sức trước bệnh viện Bn bị đa chấn thương phải được thực hiện bởi một ê-quíp có kinh nghiệm dưới sự hướng dẫn của một Bs GMHS có kinh nghiệm và được huấn luyện thường xuyên.
• Cần có những phác đồ cấp cứu từ đơn giản đến phức tạp như:an thần giảm đau để nắn chỉnh cố định xương gãy, hoặc GM toàn thân để đưa Bn bị chèn ép kéo dài, hoặc cắt các tổ chức bị hoại tử hay đoạn chi tại chổ.
• Nên chọn những thuốc mê ít ảnh hưởng đến huyết động, thườngsử dụng (mọi người đều biết).

2.5.2/-Hồi sức ở bệnh viện.

Thường Bn sẽ được tiếp nhận và thăm khám bởi nhiều chuyên khoa, việc thăm khám này có thể tiến hành đồng thời hoặc theo thứ tự để đi đến chẩn đoán xác định cho Bn:

- Bn được cho làm các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết: chụp phim, siêu âm, các XN tiền phẫu..

- Tiến hành các biện pháp hồi sức để ổn định huyết động, cũng như kiểm soát hô hấp và cung cấp đủ oxy.

III/-Gây mê bệnh nhân đa chấn thương:

3.1/-Chuẩn bị bệnh nhân:

- Cố gắng thu thập những thông tin cần thiết về Bn như: các thuốc và biện pháp điều trị đã được tiến hành, phương pháp và mục đích phẫu thuật, tình trạng hiện tại của Bn, để từ đó chọn phương pháp vô cảm cho thích hợp.

- Kiểm tra các xét nghiệm cần thiết như: đông máu, nhóm máu, công thức máu, X-quang phổi, cột sống. Cần phải đánh giá tình trạng hô hấp, tuần hoàn, thần kinh. Chú ý Bn có tổn thương cột sống cổ kèm theo.

- Chuẩn bị các đường truyền có đường kính lớn, để bảo đảm bù nhanh một khối lượng lớn dịch nhằm duy trì huyết động ổn định. Cần chuẩn bị đủ các loại dịch truyền, các sản phẩm của máu như: máu toàn phần, hồng cầu lắng, huyết thanh tươi đông lạnh, tiểu cầu ..vv.

- Cần ủ ấm, các dịch truyền và máu phải được làm ấm, cho kháng sinh dự phòng, thở oxy 100% trước khi dẫn mê.

3.2/-Phương tiện theo dõi:

- ECG, HA động mạch không xâm lấn, SPO 2, EtCO 2

 - Nếu Bn trong tình trạng sốc nặng thì theo dõi HA động mạch xâm lấn, đặt cathéter trung tâm để theo dõi CVP

3.3/-Kỹ thuật gây mê:

3.3.1/Chọn thuốc mê: nguyên tắc chung là chọn những thuốc càng ít ảnh hưởng tới huyết động càng tốt. Các thuốc sau đây thường được chọn:

*Kétamine (Kétalar) có các đặc điểm:

• Inotrope (+), cường giao cảm: giúp duy trì được cung lượng tim, HA và tưới máu tế bào.
• Tăng áp lực nội sọ: không sử dụng trong trường hợp Bn có chấn thương sọ não kèm theo.
• Liều dẫn mê: 2,5 mg/Kg.

*Etomidate (Hypnomidate) có tác dụng:

• Ổn định huyết động trong trường hợp có giảm khối lượng máu lưu hành.
• Gỉam tiêu thụ oxy não, duy trì  được áp lực tưới máu não, không làm tăng áp lực nội sọ. Thường được chọn trong trường hợp sốc có chấn thương sọ não kèm theo.
• Liều dẫn mê: 0,2-0,3 mg/Kg.

*Gammahydroxybutyrate de sodium (Gamma-OH):

• Dung nạp tốt, gỉam áp lực nội sọ, có thể ảnh hưởng tới huyết động ở những trường hợp có giảm khối lượng tuần hoàn.
• Liều dẫn mê ở người có khối lượng tuần hoàn bình thường: 60mg/kg, tiêm chậm trong 10 phút.

*Thiopental(Nesdonal):

• Inotrope (-), làm tụt HA
• Giảm áp lực nội sọ, giảm tiêu thụ oxy não.
• Có thể dùng liều nhỏ trong trường hợp có chấn thương sọ não.
• Liều thường dùng: 3-5 mg/kg.

*Nhóm morphine (fentanyl, alfentanyl, sulfentanyl): thường dùng kết hợp như là một thuốc giảm dau lúc dẫn mê.

Nói chung dù chọn loại thuốc nào đi nữa, thì nhiều tác giả đều thống nhất là nên giảm liều từ 30-50% cho Bn có giảm khối lượng tuần hoàn.

3.3.2/-Chọn dãn cơ:Tuỳ theo mức độ tổn thương, tình trạng ý thức, huyết động…

- Nếu Bn tỉnh, có dạ dầy đầy thì nên chọn thuốc dãn cơ khử cực (succinylcholine) với liều 1mg/Kg và áp dụng kỹ thuật đặt NKQ ở Bn có dạ dầy đầy (nghiệm pháp Sellick)

- Bn bị hôn mê, nghi ngờ có gãy cột sống thì có thể dùng dãn cơ và áp dụng kỹ thuật đặt NKQ cho người có tổn thương cột sống.

3.3.3/-Duy trì mê: chia thành hai giai đoạn.

a)Giai đoạn 1: từ lúc dẫn mê xong-thực hiện xong thao tác cầm máu

Đây là giai đoạn mà tình trạng huyết động của Bn rất nhạy cảm với các thuốc mê vì vậy:

• Các thuốc nhóm Halogéné ít được chỉ định (ức chế tim mạch)
• Protoxyde dazote: cũng gây ảnh hưởng huyết động giống như halothane, mặt khác nó có nguy cơ làm tràn khí màng phổi do tính chất lan toả mạnh và làm nặng thêm tình trạng thuyên tắc khí. Vì vậy cũng ít được chỉ định.

Trong giai đoạn này thường được duy trì bằng nhóm morphine (fentanyl,sulfentanyl) kết hợp với dãn cơ không khử cực như Norcuron. (ít ảnh hưởng huyết động)

Bn được thở máy với oxy 100%,Vt = 8ml/kg, f = 14 lần/phút.

Chú ý, nếu Bn có tràn khí hoặc tràn máu thì phải tiến hành dẫn lưu trước khi cho thở máy

b)Giai đoạn 2: từ khi cầm máu xong –cuối cuộc mổ:

Đây là giai đoạn tương đối dài, tình trạng huyết động Bn tương đối ổn định vì có thể duy trì mê một cách bình thường: thuốc mê bốc hơi+morphine+Dãn cơ.

3.4/-Tỉnh mê:

- Thường cho Bn tiếp thở máy ở phòng hậu phẫu cho tới khi ổn định về huyết động, hô hấp bảo đảm, tỉnh hoàn toàn, nhiệt độ cơ thể trở về bình thường.

- Tiếp tục bù đủ khối lượng tuần hoàn. Bn chỉ rời khỏi phòng hậu phẫu khi tình trạng tổn thương đã ổn định, nguyên nhân gây sốc không còn nữa.

IV/- Kết luận:

• Gây mê cho Bn sốc đa chấn thương chỉ là một khâu trong quá trình điều trị Bn, nó phụ thuộc rất nhiều vào khâu cấp cứu và hồi sức trước bệnh viện. Nếu công tác chuẩn bị càng chu đáo thì giúp cho gây mê thành công .
• Cần phải có sự phối hợp giữa nhiều chuyên khoa và xác định đúng thứ tự ưu tiên tổn thương cần xử trí .
• Cố gắng nắm rõ tổn thương để xử trí kịp thời, tránh bỏ sót./.