Tắc nghẽn đường tiết niệu ở bệnh nhân ung thư

Bs Trịnh Thị Lý - 

Nguyên nhân

Các nguyên nhân phổ biến gây tắc nghẽn đường tiết niệu ở bệnh nhân ung thư là:

• Ung thư biểu mô tuyến tiền liệt hoặc bàng quang – khi niệu đạo hoặc lỗ niệu quản bị tắc hoặc dính
• Ung thư biểu mô cổ tử cung hoặc ung thư biểu mô khác liên quan đến khung chậu dẫn đến tắc nghẽn hoặc liên quan đến niệu quản
• Khối sau phúc mạc chèn ép niệu quản
• TCC (ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp) niệu quản
• Xơ hóa sau phẫu thuật, hóa trị hoặc xạ trị.

Triệu chứng

Sự khởi đầu dần dần của tắc nghẽn niệu quản một bên thường không có triệu chứng. Nó thường được phát hiện tình cờ khi phát hiện thận ứ nước trên phim Xquang được yêu cầu cho các triệu chứng khác.

Tắc niệu quản cấp tính có thể gây đau quặn từng cơn hoặc đau âm ỉ vùng hạ sườn. Có thể có sự liên quan đến bức xạ của cơn đau trong sự phân bố của rễ thần kinh L1. Tiểu máu có thể nhìn thấy hàng thứ 2 so với quá trình tắc nghẽn có thể gây ra cơn đau quặn.

Tắc nghẽn dần dần hai bên trở nên có triệu chứng, khi urê huyết thanh tăng trên 25mmol/L. Các triệu chứng liên quan đến suy thận cấp. Cuối cùng, tổn thương thận dẫn đến vô niệu, kèm theo thờ ơ, buồn ngủ, lú lẫn và buồn nôn.

Cận lâm sàng

Sử dụng có chọn lọc siêu âm bụng, IVU (chụp Xquang niệu đồ tĩnh mạch) (chống chỉ định trong bệnh nhân tăng ure huyết), nội soi bàng quang và niệu quản ngược dòng, chụp đồng vị (đánh giá chức năng của từng quả thận) và chụp CT vùng bụng đều hữu ích.

CT bụng có tiêm thuốc cản quang là một phương thức duy nhất cung cấp nhiều thông tin nhất bằng cách xác định bất kỳ bệnh lý ngoài niệu quản nào, mặc dù cần phải cẩn thận khi sử dụng thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch ở bệnh nhân suy thận, nên thận trọng khi sử dụng thuốc cản quang vì hai lý do. Đầu tiên, thuốc cản quang sẽ không được bài tiết, creatinine tăng lên và chức năng thận suy giảm. Quang trọng hơn, các chất tương phản gây độc cho thận và có thể gây thêm tổn thương cho bệnh nhân.

CT hiện đang thay thế IVU như hình ảnh được lựa chọn. Soi bàng quang rất hữu ích để xác định bệnh lý trong bàng quang.

Quản lý

Tắc nghẽn đường ra của bàng quang gây ra các triệu chứng bí tiểu cấp tính hoặc tắc nghẽn mãn tính, với tình trạng tiểu không tự chủ được giảm bớt bằng cách đặt ống thông niệu đạo hoặc trên xương mu.

Giải nén niệu quản có thể được thực hiện bằng cách:

• Mở thận ra da, có hoặc không đặt stent ngược dòng
• Nội soi bàng quang và đặt stent niệu quản ngược dòng. Cái này có thể khó khăn nếu không xác định được các lỗ niệu quản.
• Stent niệu quản cần được thay thế sau mỗi 6 tháng ở bệnh nhân ung thư, mặc dù stent hiện đại có thể tồn tại lâu hơn. Với sự chèn ép từ bên ngoài vào niệu quản, bệnh nhân có thể phải nhập viện nhiều lần do tắc nghẽn stent. Vì vậy, mở thận vĩnh viễn có thể tốt hơn, xét về chất lượng cuộc sống (QoL) trong giai đoạn cuối đời.
• Mở thận qua da có thể là biện pháp tạm thời và phù hợp trong những trường hợp cụ thể sau:
• Bệnh ác tính chưa được chẩn đoán
• Ung thư tuyến tiền liệt hoặc cổ tử cung, với một phương thức điều trị có sẵn với một cơ hội đáp ứng hợp lý
• Ở những bệnh nhân có khối u ác tính trong khung chậu, nó có thể không thể đặt ống thông niệu quản, và có thể cần thiết phải mở thận.
• Bệnh nhân ung thư tiến triển có thể đạt được lợi ích triệu chứng từ việc đặt stent thận/niệu quản. Tuy nhiên, vì ống dẫn lưu thận có thể nằm tại chỗ trong vài tháng nên nó dễ bị trật, nhiễm trùng và rò rỉ xung quanh. Nên đặt stent niệu quản đôi, thay vì mở thận dài hạn (nếu có thể).
• Các biến chứng bao gồm nhiễm khuẩn huyết thoáng qua, nhiễm trùng huyết, xuất huyết và tắc nghẽn. Phải cẩn thận ở những bệnh nhân này để đảm bảo điều chỉnh tình trạng mất nước, quá tải dịch và tăng kali máu. Loại thứ hai là một trường hợp khẩn cấp thực sự, và cuối cùng nó sẽ dẫn đến rối loạn nhịp tim và ngừng tim.
• Ở những bệnh nhân rất chọn lọc, có chỉ định lọc máu như tăng kali máu, quá tải dịch đề kháng với thuốc lợi tiểu, và suy thận nặng và nhiễm toan. Các vấn đề khác có thể bao gồm một xu hướng chảy máu đáng kể do rối loạn chức năng tiểu cầu. Tăng huyết áp đôi khi là một vấn đề và cần quản lý chất dịch và/hoặc thuốc chống tăng huyết áp.
• Bất kỳ thao tác nào đối với đường tiết niệu bị tắc nghẽn đều cần dùng thuốc kháng sinh, vì những bệnh nhân này dễ bị nhiễm khuẩn huyết
• Bệnh nhân tắc nghẽn đường tiết niệu cần xử trí đa ngành; sự sống còn kéo dài, ngay cả với bệnh ác tính vùng chậu, vẫn có thể xảy ra. Trong một loạt, tỷ lệ sống sót trung bình là 26 tuần.

Có bốn nhóm trong loạt bài này:

• Nhóm 1— bệnh ác tính không được điều trị

• Nhóm 2—bệnh ác tính tái phát với các lựa chọn điều trị tiếp theo

• Nhóm 3—bệnh ác tính tái phát không có lựa chọn điều trị nào khác

• Nhóm 4—bệnh lành tính do điều trị trước đó.

• Bệnh nhân ở nhóm 1 và 2 có tỷ lệ sống tương tự nhau - tỷ lệ sống trung bình là 27 và 20 tuần, tỷ lệ sống 5 năm lần lượt là 20% và 10%.

• Bệnh nhân nhóm 3 có tiên lượng xấu, trung bình sống sót sau 6 tuần và không có bệnh nhân nào sống sót sau 1 năm.

• Bệnh nhân nhóm 4 có triển vọng tốt nhất với tỷ lệ sống sót sau 5 năm là 64%.

Nếu bệnh nhân có khối u ác tính vùng chậu tiến triển mà không có cách điều trị, thì nên xem xét QoL và mong muốn của chính bệnh nhân, trước khi can thiệp để giải phóng sự tắc nghẽn được bắt đầu.

Oxford Handbook Oncology Fourth edition