Bất cập trong chẩn đoán viêm khớp cột sống

Bs Trình Trung Phong - 

ĐIỂM CHÍNH

• Đau thắt lưng do viêm là biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất của viêm khớp cột sống thể trục
• Điều trị đau lưng do viêm và viêm cột sống dính khớp thường bị trì hoãn do kiến thức hạn chế về các biểu hiện liên quan đến bệnh viêm cột sống dính khớp của bác sĩ đa khoa
• Chẩn đoán và điều trị sớm viêm cột sống dính khớp có vai trò quan trọng trong việc cải thiện kết quả điều trị ngắn hạn và dài hạn

MỞ ĐẦU

Viêm khớp cột sống (SpA) có đặc điểm điểm lâm sàng và dấu ấn di truyền chồng lấp với các bệnh lý viêm khớp khác. Dựa vào các triệu chứng nổi bật, bệnh nhân SpA được chia thành 2 nhóm chính: SpA thể trục (axSpA) và SpA thể ngoại biên (pSpA). Viêm cột sống dính khớp (AS) là một dạng của bệnh lý axSpA kéo dài, được đặc trưng bởi tình trạng cứng cột sống và đau lưng do viêm (IBP) [1, 2]. Việc bác sĩ đa khoa không có đủ hiểu biết để phân biệt IBP và đau lưng cơ học (MBP) thường dẫn đến tình trạng trì hoãn chẩn đoán AS (có trường hợp trì hoãn 7 năm kể từ khi khởi phát triệu chứng). Trì hoãn chẩn đoán cũng là trở ngại chính trong việc điều trị AS thành công [3, 4].

CHẨN ĐOÁN VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP ( AS)

Tiêu chí trong chuẩn đoán AS

• Phương pháp chuẩn đoán AS truyền thống chủ yếu dựa trên tiền sử IBP [3]
• Hiện tại, tiêu chí Calin được dùng trong việc xác định IBP. Bệnh nhân cần phải có tối thiểu 4 tiêu chí sau: tuổi khởi phát < 40 tuổi, đau lưng kéo dài > 3 tháng, khởi phát chậm, cứng lưng vào buổi sáng và triệu chứng cải thiện bằng việc tập thể dục. Tiêu chí Calin có độ đặc hiệu gần 75%, tuy nhiên lại có độ nhạy thấp (23 – 38%) [3]
• Tiêu chí chẩn đoán đau lưng do viêm(IBP) khác được đề xuất bởi Rudwaleit và cộng sự, tiêu chí bao gồm: cứng lưng vào buổi sáng > 30 phút, triệu chứng đau lưng cải thiện bằng việc tập thể dục nhưng không cải thiện khi nghỉ ngơi, đau mông luân phiên, thức giấc về đêm (chỉ sau nửa đêm). Độ nhạy của tiêu chí này khoảng 70%, độ đặc hiệu là 81%, hệ số đúng (LR) là 3.7 nếu bệnh nhân có 2 trong 4 tiêu chí [3]
• Tiêu chí chẩn đoán AS khác bao gồm tiền sử gia đình, HLA – B27 và chẩn đoán hình ảnh cột sống [3]

Tuy nhiên, phạm vi áp dụng các tiêu chí đánh giá, chẩn đoán hình ảnh và chỉ số xét nghiệm trong chẩn đoán AS của bác sĩ đa khoa vẫn chưa được làm rõ [3]. Từ đó, câu hỏi nghiên cứu về khả năng của bác sĩ đa khoa trong việc xác định IBP ở bệnh nhân có biểu hiện đau lưng, cân nhắc các biểu hiện khác của SpA, nhận biết tính hữu hiệu của các chỉ số xét nghiệm trong chẩn đoán AS, chiến lược kiểm soát và nhu cầu chưa được đáp ứng của các bác sĩ đa khoa đã được tiến hành [3].

Kết quả

Đau lưng do viêm (IBP)

8 đặc trưng lâm sàng của IBP bao gồm [3]:

• Khởi phát chậm
• Đau lưng kéo dài >3 tháng
• Cứng lưng vào buổi sáng > 30 phút
• Triệu chứng đau lưng cải thiện bằng việc tập thể dục
• Triệu chứng đau lưng không cải thiện khi nghỉ ngơi
• Đau mông luân phiên
• Đau về đêm
• Đáp ứng tốt với thuốc kháng viêm

Tuy nhiên, chỉ có 5% bác sĩ đa khoa có thể nhận diện được cả 8 đặc trưng lâm sàng kể trên, 78% bác sĩ đa kha xác nhận được 4 – 8 đặc trưng và 17% xác nhận được ít hơn 4 đặc trưng. 17% bác sĩ không cân nhắc đến một số biểu hiện khác của SpA (vd: vảy nến, viêm màng bồ đào, nhiễm trùng ruột/đường niệu – sinh dục, viêm khớp bám gân và viêm ngón), trong khi chỉ có 6% bác sĩ cân nhắc đến tất cả các yếu tố này [3].

Quan điểm trong thực hành

Nhiều bác sĩ cho rằng kết quả xét ngiệm HLA – B27 dương tính là mấu chốt trong việc chẩn đoán AS, 17,7% bác sĩ chưa bao giờ có ý định kiểm tra HLA – B27, 32.2% bác sĩ đôi khi kiểm tra và 32.7% bác sĩ hiếm khi kiểm tra chỉ số này trong thực hành [3]. 32% bác sĩ tiếp cận điều trị theo hướng vật lý trị liệu (thời gian chờ đợi cho phiên trị liệu đầu tiên > 2 tháng) và chỉ 2% bác sĩ sẵn sàng áp dụng các biện pháp vật lý trị liệu cho bệnh nhân (thời gian chờ đợi > 2 tuần).

NSAID là lựa chọn đầu tay trong điều trị IBP đối với 93% bác sĩ đa khoa, chỉ có 26% bác sĩ lựa chọn thuốc ức chế TNF, trong khi số bác sĩ còn lại không biết đến các lựa chọn điều trị hiện có [3].

Nhu cầu của các bác sĩ

• Vật lý trị liệu là nhu cầu chính của các bác sĩ đa khoa (32%)
• 22% bác sĩ đa khoa cho rằng biện pháp chẩn đoán và điều trị AS là nhu cầu quan trọng, bao gồm phân biệt IBP và MBP, phân loại chẩn đoán, hướng dẫn điều trị đáng tin cậy trong chăm sóc ban đầu và chuyển viện bệnh nhân, đồng thời các bác sĩ này cũng cho rằng thuốc điều trị sinh học là nhu cầu quan trọng
• 16% bác sĩ cho rằng việc giáo dục (giáo dục bệnh nhân và giáo dục bác sĩ) là nhu cầu cốt yếu
• 21% bác sĩ không cho rằng có nhu cầu nào cần thiết phải đáp ứng

BÀN LUẬN

IBP là biểu hiện lâm sàng chính ở đa số bệnh nhân mắc axSpA [2]. Khả năng mắc axSpA mà không có biểu hiện IBP là < 2%. Do vậy, IBP ở bệnh nhân có biểu hiện đau vùng thắt lưng là tiêu chí lý tưởng để xác định bệnh nhân SpA. Đa số bệnh nhân bị trì hoãn chẩn đoán AS vì nhiều lý do bao gồm triệu chứng nhẹ – trung bình ở thời điểm ban đầu, thiếu chẩn đoán xác định, không phân biệt được IBP và MBP… [1, 3]. Sự khác nhau biệt về quan điểm và cách tiếp cận chẩn đoán, kiểm soát của các bác sĩ đa khoa là thách thức chính trong việc điều trị AS hiệu quả. Giáo dục về việc chăm sóc ban đầu và quy trình chẩn đoán có thể cải thiện mức độ thành công trong điều trị AS [3].

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Van Onna M, Gorter S, van Meerendonk A, van Tubergen A. General practitioners’ perceptions of their ability to identify and refer patients with suspected axial spondyloarthritis: a qualitative study. The Journal of Rheumatology. 2014 May 1;41(5):897-901.
2. Braun A, Saracbasi E, Grifka J, Schnitker J, Braun J. Identifying patients with axial spondyloarthritis in primary care: how useful are items indicative of inflammatory back pain? Annals of the rheumatic diseases. 2011 Oct 1;70(10):1782-7.
3. Jois RN, Macgregor AJ, Gaffney K. Recognition of inflammatory back pain and ankylosing spondylitis in primary care. Rheumatology. 2008 Sep 1;47(9):1364-6.
4. Haroon M, FitzGerald O. Improving recognition of spondyloarthropathy in primary care: an unmet need. Annals of the Rheumatic Diseases. 2016 Apr 1;75(4):e19.