Liệu pháp thay thế thận liên tục trong suy gan cấp tính

Bs Nguyễn Thị Liên Hoa - ICU

Tóm tắt.

Suy gan cấp tính (ALF) là một tình trạng phá hủy nghiêm trọng chủ yếu ảnh hưởng đến người lớn trẻ tuổi. Tình trạng thường gây tử vong này liên quan đến sự mất chức năng gan nhanh chóng, sau đó dẫn đến suy đa tạng. Sự tích tụ của nhiều độc tố đặc biệt là amoniac gây phù não và tăng áp lực nội sọ. Liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT) ngày càng được công nhận là có vai trò quan trọng trong việc loại bỏ amoniac ở ALF và các bằng chứng hiện tại cho thấy thời điểm bắt đầu, liều lượng và thời gian điều trị có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ sống sót.

Giới thiệu

Suy gan cấp tính (ALF) là một tình trạng hiếm gặp với tỷ lệ tử vong cao, đặc trưng bởi sự mất chức năng gan nhanh chóng dẫn đến suy đa tạng

Nguyên nhân của ALF rất đa dạng, với sự khác biệt đáng kể theo từng khu vực. Ở các nước nói tiếng Anh, ngộ độc acetaminophen (paracetamol) là nguyên nhân đơn lẻ lớn nhất, trong khi virus hướng gan chiếm ưu thế ở Châu Phi và Châu Á. Việc xác định nguyên nhân là vô cùng quan trọng vì một số nguyên nhân có các liệu pháp điều trị đặc hiệu (chẳng hạn như N-acetyl cysteine ​​trong trường hợp quá liều paracetamol; liệu pháp kháng virus cho viêm gan virus; hoặc silibinin cho suy gan cấp do amatoxin) và các nguyên nhân tiềm ẩn khác có thể là chống chỉ định cho ghép gan (chẳng hạn như thâm nhiễm ác tính, viêm mạch bạch huyết thực bào hoặc viêm gan thiếu máu cục bộ thứ phát do sốc tim nặng).

Các tác dụng có lợi của liệu pháp thay thế thận liên tục

Tác dụng của CRRT trong suy gan cấp

ALF thường biểu hiện với tình trạng suy đa tạng và các ưu tiên quản lý chủ yếu tập trung vào việc cung cấp chăm sóc hỗ trợ chất lượng cao. Nhiều biến chứng trong ALF có nguyên nhân cơ bản hoặc hậu quả có thể được giải quyết bằng việc áp dụng kịp thời liệu pháp CRRT. Sự hiện diện và tác động của những thách thức này đã dẫn đến sự phát triển về mặt khái niệm của CRRT, từ việc hỗ trợ dựa trên các chỉ định truyền thống tập trung vào thận đến quan điểm CRRT cung cấp quản lý “cân bằng chuyển hóa-độc tố-dịch” đặc hiệu cho ALF.

Các chỉ định của CRRT trong suy gan cấp

1. Tổn thương thận cấp - AKI

Sinh lý bệnh của AKI trong ALF rất phức tạp và thường bao gồm tổn thương thận trực tiếp từ cùng một tác nhân gây ra tổn thương gan. Tác động thứ cấp của rối loạn chức năng đa cơ quan kéo dài cũng đóng một vai trò quan trọng trong sự phát triển của AKI trong ALF. Các cơ chế góp phần khác có thể gây ra AKI liên quan đến ALF ảnh hưởng đến hệ tuần hoàn. Viêm toàn thân, giãn mạch và giảm thể tích máu do rối loạn tiêu hóa thường gặp, kết hợp với suy tim thay đổi liên quan đến ALF có thể dẫn đến giảm tưới máu thận và tổn thương thận do thiếu máu cục bộ liên quan. Mặc dù tài liệu còn ít, nhưng dường như tuổi tác, nhu cầu điều trị bằng thuốc co mạch, viêm toàn thân, nhiễm trùng huyết đồng thời và ALF do paracetamol gây ra, có liên quan đến sự phát triển của AKI.

2. Tăng amoniac máu

Phù não nặng và tăng áp lực nội sọ liên quan là một biến chứng đáng sợ và có khả năng gây tử vong của ALF. Sinh lý bệnh của phù não liên quan đến sự tương tác phức tạp giữa các chất chuyển hóa độc hại, độc tố thần kinh trực tiếp, tăng tưới máu não và viêm toàn thân. Tăng amoniac máu là một yếu tố chính gây tổn thương thần kinh trong ALF. Amoniac chủ yếu bắt nguồn từ quá trình chuyển hóa protein ruột và được vận chuyển qua tĩnh mạch cửa đến gan, nơi nó thường được giải độc thành nước và urê hòa tan bởi chu trình urê. Tuy nhiên, trong trường hợp rối loạn chức năng gan đáng kể, quá trình giải độc amoniac thất bại và nó đi vào tuần hoàn hệ thống. Hậu quả của tình trạng tăng amoniac máu đột ngột và nghiêm trọng thể hiện rõ nhất ở các tế bào thần kinh đệm não, nơi nồng độ amoniac tăng cao gây ra sự gia tăng glutamine nội bào, rối loạn chức năng ty thể và phù nề tế bào thần kinh đệm. Phù não do độc tố tế bào xảy ra, kết hợp với phù mạch do viêm gây tăng lưu lượng máu não dẫn đến tăng áp lực nội sọ có thể gây thoát vị hạnh nhân và tử vong. Nồng độ amoniac lớn hơn 150 μmol/L có liên quan đến bệnh não mức độ nặng, phù não và tăng đáng kể nguy cơ tử vong.

Ammonia có một số tính chất thuận lợi cho việc loại bỏ bằng CRRT. Nó là một phân tử nhỏ (17 kilodalton), hòa tan trong nước, không liên kết với protein; những đặc tính hấp dẫn để loại bỏ bằng máy lọc/màng lọc tiêu chuẩn trong cả lọc máu gián đoạn và CRRT.

Slack và cộng sự đã xem xét một quần thể hỗn hợp gồm bệnh nhân ALF, bệnh gan mạn tính mất bù và bệnh nhân sau phẫu thuật, những người bị tăng amoniac máu, nhận thấy khả năng loại bỏ amoniac cao hơn với lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục cường độ cao (CVVH) 90 mL/kg/giờ so với CVVH cường độ thấp 35 mL/kg/giờ. Các tác giả kết luận rằng khả năng loại bỏ amoniac có liên quan chặt chẽ đến tốc độ dòng dịch thải, mặc dù tốc độ thanh thải được báo cáo lớn hơn tốc độ dịch thải, cho thấy những thách thức về phương pháp có thể đã ảnh hưởng đến các giá trị loại bỏ được báo cáo.

Warrillow và cộng sự đã xem xét hồi cứu 45 bệnh nhân ALF bị bệnh não gan độ nặng và ammonia > 150umol/L. Ở nhóm dân số này, tất cả bệnh nhân đều được nhận CRRT dưới dạng CVVHDF hoặc CVVH, với liều dịch thải trung bình là 43 mL/kg/giờ và thời gian CRRT trung bình là 75 giờ. Các tác giả nhận thấy sự giảm đáng kể nồng độ ammonia theo thời gian và sự sụt giảm nồng độ ammonia có liên quan đến liều CRRT tích lũy thay vì cường độ điều trị (r = 0,299; P = 0,03).

Một thách thức vẫn chưa được giải đáp là tác động tiềm tàng của các phương thức CRRT khác nhau đối với chứng tăng amoniac máu. Mặc dù amoniac có thể được loại bỏ bằng tất cả các phương thức, nhưng vẫn chưa rõ liệu (CVVH - dựa trên độ chênh lệch áp suất qua màng), lọc máu tĩnh mạch liên tục (CVVHD - dựa trên độ chênh lệch nồng độ qua màng) hay lọc thẩm tách tĩnh mạch liên tục (CVVHDF - dựa trên sự kết hợp của cả hai phương thức) có mang lại lợi ích cụ thể nào hay không. Do hiện chưa có bằng chứng chắc chắn, việc lựa chọn phương thức nên dựa trên các yếu tố địa phương như sự quen thuộc của nhân viên, sự kết hợp kỹ năng và an toàn của bệnh nhân, với quyết định thực dụng nhằm tối đa hóa thời gian CRRT bằng cách kéo dài tuổi thọ của mạch càng hiệu quả càng tốt.

Một lĩnh vực khác còn chưa chắc chắn trong y văn là cường độ CRRT tối ưu để loại bỏ amoniac. Bằng chứng hiện tại cho thấy liều lượng CRRT cao hơn tạo điều kiện thuận lợi cho việc loại bỏ amoniac tốt hơn, nhưng điều này cần được cân bằng bởi thời gian điều trị.

Với tầm quan trọng của phù não và tăng áp lực nội sọ trong tỷ lệ tử vong sớm do ALF, và vai trò chủ chốt của amoniac trong cơ chế bệnh sinh của nó, việc giảm mạnh nồng độ amoniac bằng CRRT là một lựa chọn điều trị hấp dẫn. Tuy nhiên, do tần suất ghép gan là lựa chọn điều trị dứt điểm, việc chứng minh lợi ích sống còn từ phương pháp này là một thách thức.

Nghiên cứu lớn nhất cho đến nay nhằm cố gắng trả lời câu hỏi này đến từ Cardosa và Nhóm Nghiên cứu Suy gan Hoa Kỳ. Trên 880 bệnh nhân, khi được điều chỉnh theo năm nhập viện, tuổi tác, nguyên nhân và mức độ nghiêm trọng của bệnh, họ nhận thấy rằng CRRT có liên quan đến tỷ lệ sống sót không cần ghép gan trong 21 ngày, với tỷ lệ chênh lệch là 0,47 (0,26-0,82) P = 0,008. Mặc dù trong thời gian này, việc sử dụng các liệu pháp hỗ trợ khác như N-acetylcysteine,kháng sinh đường tĩnh mạch và ưu tiên CRRT hơn là lọc máu gián đoạn đã tăng lên đáng kể. Đáng chú ý là phát hiện cho thấy lọc máu gián đoạn có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn, mặc dù có hiệu quả trong việc loại bỏ amoniac. Một lời giải thích có thể là sự dao động huyết động và dịch đáng kể đặc trưng cho các kỹ thuật gián đoạn có thể gây phù não và làm tăng áp lực nội sọ, dẫn trực tiếp đến các biến chứng thần kinh nghiêm trọng.

3. Kiểm soát axit-bazơ, điện giải và nhiệt độ

ALF thường đi kèm với các rối loạn chuyển hóa và điện giải nghiêm trọng. Nhiễm toan thường do sốc toàn thân, giảm thanh thải lactate ở gan và rối loạn chức năng thận. Hạ natri máu cũng làm tình trạng thần kinh tồi tệ hơn ở bệnh nhân có nguy cơ phù não. Thêm vào đó, sự rối loạn chuyển hóa đặc trưng của ALF còn do tác động của nhiệt độ và sự cân bằng dịch dương lên phù não và tăng áp lực nội sọ.

CRRT có khả năng làm giảm nhẹ nhiều biến chứng này:

• Sử dụng dịch đệm không chứa lactate có thể nhanh chóng phục hồi trạng thái cân bằng axit-bazơ.
• CRRT giúp cung cấp cân bằng natri và duy trì thân nhiệt ở mức bình thường thông qua việc tắt bộ làm ấm máu.
• Quản lý cân bằng dịch (fluid balance) một cách liên tục là tối ưu nhất trong bối cảnh nguy cơ chuyển dịch chất lỏng và suy đa tạng tiến triển

Kết luận

Trong thập kỷ qua, các bằng chứng ủng hộ vai trò sớm của CRRT trong ALF đã phát triển một cách đáng kể. Tổng hợp lại, các bằng chứng này cho thấy CRRT nên được nhìn nhận như một can thiệp "chuyển hóa-độc tố-dịch". Việc bắt đầu liệu pháp này sớm nhằm mục tiêu giảm thiểu tác động của rối loạn chức năng gan thông qua việc kiểm soát nồng độ amoniac, cân bằng axit-bazơ và điện giải, duy trì thân nhiệt và điều chỉnh nghiêm ngặt sự cân bằng dịch cơ thể. Với những tính năng ưu việt, CRRT mang một vai trò chuyên biệt và độc đáo đối với ALF, vượt xa khỏi các chỉ định "về thận" thuần túy trước đây khi mục tiêu chỉ là quản lý dịch và thanh thải chất hòa tan. Tuy nhiên, cần thêm các nghiên cứu để xác định chính xác liều lượng, thời gian và phương thức CRRT tối ưu khi sử dụng ở bệnh nhân suy gan cấp tính.

Lượt dịch từ: Fisher C, Warrillow S. Continuous renal replacement therapy in acute liver failure. World J Crit Care Med 2026; 15(1): 110552 [PMID: 41883774 DOI: 10.5492/wjccm.v15.i1.110552]