Điều trị kháng sinh hợp lý, an toàn

Ds Bùi Văn Nghĩa

I. Nguyên tắc chung khi sử dụng kháng sinh:

Kháng sinh là thuốc đầu tay của người thầy thuốc khi điều trị cho người bệnh bị viêm nhiễm. Tuy nhiên hãy cân nhắc kỹ trước khi sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân nhằm đáp ứng điều trị có hiệu quả cao nhất, tránh tối thiểu tác dụng nguy hại nhiều khi ảnh hưởng đến tính mạng người bệnh (shock). Muốn vậy trước khi sử dụng cần xác định đây là một bệnh có nhiễm khuẩn, có thể căn cứ: Khám lâm sàng: Quá trình bệnh, biểu hiện của lâm sàng, đường thâm nhập của vi khuẩn; Các cận lâm sàng thường quy: Như công thức bạch cầu, chiếu chụp phổi…; Xét nghiệm tìm vi khuẩn, kháng sinh đồ. Khi đã xác định được bệnh là do nhiễm khuẩn cần xử lý tùy theo trường hợp, nếu:

Trường hợp cấp cứu: Cần xử lý khẩn cấp, đòi hỏi thăm khám xét nghiệm phức tạp, nên đưa bệnh nhân vào viện, có đủ điều kiện phương tiện cấp cứu, chẩn đoán, cho thuốc bằng đường kỹ thuật khó (như tiêm, truyền tĩnh mạch …) và theo dõi chặt chẽ diễn tiến bệnh, tác dụng của thuốc.

Trong trường hợp cần lấy bệnh phẩm để tìm vi khuẩn: Lấy bệnh phẩm để xét nghiệm tìm vi khuẩn khi bệnh nặng, đe dọa đến tính mạng người bệnh (như nhiễm khuẩn máu, viêm màng não …). Trong trường hợp nhẹ, nhiễm khuẩn thông thường (viêm họng, phế quản, mụn nhọt ….) không cần thiết lấy bệnh phẩm ngay, mà chủ yếu qua thăm khám kỹ.

Dùng kháng sinh khi nào: Nếu biết rõ bệnh nhân đã bị nhiễm khuẩn nên dùng kháng sinh khi còn sớm.

Kháng sinh dùng cho dự phòng: Trong trường hợp ngoại khoa, phòng thấp khớp cấp, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hoặc trong dự phòng cho một tấp thể khi có vụ dịch tại địa phương. Khi sử dụng kháng sinh dự phòng cần có độ tin cậy cao, trên cơ sở nguy cơ nhiễm khuẩn và đáp ứng với kháng sinh cao, ít độc hại, ít gây rối loạn vi khuẩn chí. Ngoài ra không nên dùng kháng sinh dự phòng nhất loạt, không có căn cứ, có tính chất bao vây.

II. Lựa chọn kháng sinh hợp lý:

1. Lựa chọn kháng sinh:

Muốn lựa chọn kháng sinh để điều trị đúng đích có hiệu quả mà lại có tính an toàn cao cần xác định được:

• Vị trí ổ nhiễm khuẩn: Kháng sinh phải đến được đó với nồng độ cao để có hiệu lực diệt khuẩn, phải có kiến thức dược động học của từng loại kháng sinh để lựa chọn.
• Xác định loại vi khuẩn: Trước khi xét nghiệm hoặc không có đủ điều kiện xét nghiệm người thầy thuốc có thể căn cứ bệnh cảnh lâm sàng, vị trí ổ nhiễm, đường vào của vi khuẩn, mỗi loại vi khuẩn thường gây ra một số bệnh nhất định.
• Độ nhạy của vi khuẩn với kháng sinh: Nơi có điều kiện nên làm xét nghiệm kháng sinh đồ để xác định  độ nhạy của vi khuẩn với các loại kháng sinh khác nhau, để tìm ra kháng sinh có độ nhạy cao nhất với vi khuẩn đó.
• Tình trạng bệnh nhân: Chú ý những bệnh nhân có bệnh lý đặc biệt như suy thận, suy gan, cơ địa dị ứng thuốc, tuổi tác, đang có thai, đang nuôi con bú sữa mẹ … lựa chọn kháng sinh phải dung nạp được mà không gây tác hại đến người bệnh, cần biết đặc điểm dược lý từng loại thuốc, nhất là kháng sinh mới càng phải cẩn trọng. Trong sự lựa chọn kháng sinh hợp lý cũng không ngoại trừ xem xét giá cả của thuốc, cùng điều trị hiệu quả tương đương mà giá rẻ hơn thì nên ưu tiên cho bệnh nhân để mang lại lợi ích cho người bệnh, nhất là người nghèo, người không có khả năng chi trả, để họ theo đuổi điều trị đến cùng.

2. Kết hợp kháng sinh:

Không nên lạm dụng nhiều kháng sinh, nếu bệnh không phức tạp, lựa chọn đúng kháng sinh, dùng đủ liều là đã có hiệu quả. Kết hợp kháng sinh khi quá cần thiết như bệnh nặng, nên điều trị tại bệnh viện để giám sát theo dõi, có xét nghiệm để biết sự phối này là cần thiết, có tác dụng hợp đồng, không làm tăng độc tính, không tạo nguy cơ kháng thuốc, bệnh do nhiều vi khuẩn khác nhau gây ra.  

3. Đường dùng kháng sinh:     

Đường uống: Dễ dùng, an toàn hơn, không đòi hỏi kỹ thuật y tế, tuy nhiên phụ thuộc ở bộ máy tiêu hóa của người bệnh có hấp thu được hay không; thức ăn, các loại thuốc khác đều ảnh hưởng đến sự hấp thu của kháng sinh.    

Đường tiêm: Cần có can thiệp của cán bộ y tế. Dùng cho bệnh nhân nhiễm khuẩn nhiều, nặng. Đường tiêm cũng tránh được có loại không hấp thu qua đường tiêu hóa, và cần đưa lượng kháng sinh vào nhiều và lâu dài. Đường tiêm có: Tiêm bắp, thường dùng Aminoglycoside, Polymyxin và kháng sinh khác, bất lợi trẻ em dùng đường này vì gây đau khi phải dùng liều cao và dài ngày, cần thận trọng với người đang dùng thuốc chống đông, người có bệnh máu hoặc rối loạn đông máu; Đường tĩnh mạch dùng trong nhiễm khuẩn nặng, tùy trường hợp mà tiêm tĩnh mạch trực tiếp hoặc truyền nhỏ giọt tĩnh mạch chậm, như Metronidazole, Vancomycin, Amphotericin B.  

Điều tri tại chổ: Cho kháng sinh trực tiếp vào nơi nhiễm khuẩn với nồng độ kháng sinh cao ở nơi tiếp xúc: Thuốc đặt, thuốc xịt, thuốc nhỏ (hoặc tra) mắt, mũi, miệng, ngoài da … Chú ý khi đưa thuốc thẳng vào màng bụng, màng phổi, ống sống (thực hiện ở cơ sở y tế có điều kiện) khi thật cần thiết vì có nhiều biến chứng, ngoài da thì nguy cơ nhiễm độc khá cao nhất là dùng diện rộng ở trẻ em, tạo ra chủng kháng thuốc, gây dị ứng.

III. Theo dõi trong quá trình điều trị kháng sinh:

Cần theo dõi, đánh giá hiệu quả tác dụng của kháng sinh trong quá trình điều trị dựa vào diễn biến của lâm sàng và kết quả xét nghiệm để tiếp tục điều trị theo hướng đó hoặc tìm nguyên nhân để điều chỉnh lại cho phù hợp hoặc thay thế thuốc, để đi đến kết quả điều trị hiệu quả cao nhất.

Kháng sinh là một loại thuốc chủ lực đem lại sự sống, sự lành bệnh cho nhiều người bệnh, tuy nhiên nó cũng có khả năng gây nên những tác dụng độc hại nhất, nhiều khi nguy hiểm đến tính mạng người bệnh. Cho nên trong quá trình điều trị kháng sinh cần theo dõi chặt chẽ, xử lý kịp thời. Cụ thể cảnh báo một số loại độc hại cho mỗi loại kháng sinh như sau:

• Hiện tượng mẫn cảm hay xảy ra với nhóm Beta-lactam, sốc phản vệ là nguy hiểm nhất.
• Độc với thận dễ gặp với nhóm Aminoglycoside, Colistin, Cephalosporin, Vancomycin.
• Độc với thần kinh biểu hiện bằng co giật, rối loạn tri thức, rung cơ cục bộ. Có thể gặp khi dùng Penicillin, Colistin liều cao ở người suy thận.
• Độc với tai: Nhóm Aminoglycoside có thể gây điếc hoặc rối loạn tiền đình. Nên thận trọng với Vancomycin.
• Độc với gan: Đa số thuốc chuyển hóa qua gan, nhất là kháng sinh nên cần cẩn trọng tránh độc hại cho gan. Rifampicin nếu dùng kết hợp với INH thì độc tính cao hơn so với dùng một mình.
• Độc với máu: Chloramphenicol, Thiamphenicol dùng lâu dài với liều cao có thể gây suy tủy, nếu phải dùng thì dùng ít ngày và theo dõi tế bào máu. Cephalosporin có thể gây thiếu máu tan huyết. Các Tetracycline gây xuất huyết giảm tiểu cầu.