Nhân một trường hợp u tụy nội tiết (Insulinoma) được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện đa khoa Quảng Nam

BSCK2. Lê Tự Định - 

1. ĐẶT VÁN ĐỀ

U tụy nội tiết (Insulinoma) là một khối u tiết insulin dẫn đến hạ đường huyết. Dù là khối u tụy chức năng phổ biến nhất, insulinoma lại rất hiếm gặp với tỷ lệ mắc hàng năm là khoảng một đến bốn trường hợp trên một triệu người. Hầu hết các insulinoma nằm ở tuyến tụy, tuy nhiên một số insulinoma ngoài tụy đã được báo cáo.

Khối u hiếm gặp này xuất hiện với các đợt triệu chứng thần kinh do hạ đường huyết có thể xảy ra trước các triệu chứng giao cảm. Triệu chứng lâm sàng của bệnh đa dạng và có thể nhầm lẫn với bệnh lý thần kinh. Một trong những biểu hiện lâm sàng của u tụy nội tiết là hạ đường huyết khi đói (có trường hợp hạ đường huyết sau ăn).

Đây là bệnh lý nội tiết nặng nề, nếu không được xử lý đúng, kịp thời này sẽ làm tổn thương vĩnh viễn, không hồi phục hệ thần kinh trung ương và gây ra di chứng tâm thần kinh nặng và tàn phế ở trẻ em. Đối với người lớn, tình trạng hạ đường huyết kéo dài, tái diễn cũng dẫn đến những tổn thương thần kinh khó hồi phục do tổ chức não bị thiếu năng lượng cho hoạt động.

Điều trị u tụy nội tiết chủ yếu bằng phẫu thuật.

Vừa qua, các bác sĩ khoa Nội thận – Nội tiết và khoa Ngoại Tiêu hoá – Bệnh viện Đa khoa Quảng Nam đã tiếp nhận, chẩn đoán và phẫu thuật thành công cho một bệnh nhân u tụy nội tiết. Đây là ca bệnh đầu tiên ghi nhận về bệnh u tụy nội tiết tại Bệnh viện.

2. GIỚI THIỆU TRƯỜNG HỢP (CASE STUDY)

- Bệnh nhân NGUYỄN P. 77tuổi. Giới nam. Trú quán tại Bình Trị -Thăng Bình.

- Tiền sử: mổ u nhầy ruột thừa năm 2009 tại Bệnh viện đa khoa Quảng Nam và nhập viện nhiều lần vì xuất hiện các cơn mệt xỉu, có lúc hôn mê không rõ nguyên nhân khoảng 6 tháng trở lại đây.

- Lần này nhập viện tại khoa Cấp cứu Bệnh viện đa khoa Quảng Nam trong tình trạng: hôn mê, GCS = 09đ (E2V2M5), mạch100l/phút, huyết áp 130/80mmHg, không sốt, xét nghiệm thấy glucose máu thấp 1,4mmol/. Sau khi được được chuyền đường ưu trương, bệnh nhân tỉnh lại và được chuyển vào khoa Nội thận – Nội tiết.

- Khám lâm sàng: bệnh nhân hay hồi hộp, chóng mặt, vã mồ hôi, run tay đặc biệt sau bữa ăn.

- Xét nghiệm cận lâm sàng:         

• Glucose máu thấp kéo dài.
• Insulin máu 65,1µU/ml.
• Hydrocortisol buổi sáng 196,5nmol/l.        
• Siêu âm bụng tổng quát chưa ghi nhận bất thường.                
• Chụp cắt lớp vi tính toàn thân trên máy CT Scan 64 dãy có tiêm thuốc cản quang ghi nhận: ▫ Đuôi và một phần thân tụy có khối giảm hồi âm, kt#70x34mm, giới hạn ít rõ, thâm nhiễm xung quanh.        ▫Tuyến thượng thận trái kích thướt lớn #41x26mm. ▫ Có vài hạch nhỏ cạnh trái động mạch chủ.        

Hình ảnh khối u tụy, u tuyến thượng thận, hạch ổ bụng trên CT Scan 64 dãy có thuốc cản quang

- Tại Khoa Nội thận – Nội tiết bệnh nhân được điều trị nội khoa hằng ngày bằng duy trì truyền glucose 10% kèm Octreotide (Sandostatin) 100mg x 3 ống và điều chỉnh rối loạn điện giải (hạ kali máu).

- Bệnh nhân được hội chẩn với Khoa Ngoại tiêu hóa, thống nhất chẩn đoán u tụy nội tiết (Insulinoma) và chuyển phẫu thuật cắt thân đuôi tụy và tuyến thượng thận kèm nạo hạch. Sau phẫu thuật bệnh được điều trị tại Khoa ngoại tiêu hóa trong tình trạng tỉnh, tiếp xúc tốt, dấu hiệu sinh tồn ổn định, vết mổ khô. Bệnh tạm ổn và chuẩn bị xuất viện.

Hình ảnh đại thể của khối u tụy nội tiết và u tuyến thượng thận sau khi được cắt bỏ

+ Xét nghiệm sau phẫu thuật:

• Glucose máu trong giới hạn bình thường.
• Insulin máu lần 1(1 ngày sau mổ): 25,2 µU/mL ;Insulin máu lần 2 (1 tuần sau mổ): 7,5 µU/mL.
• Mô bệnh học: u tế bào thần kinh nội tiết ác tính, biệt hóa kém.

3. BÀN LUẬN

Chẩn đoán kinh điển u tụy nội tiết dựa vào tam chứng Whipple gồm: (1)Các triệu chứng thần kinh khi thiếu glucose ở não (nhầm lẫn, thay đổi hành vi) kèm triệu chứng giao cảm (hồi hộp, run tay, vã mồ hôi); (2)Nồng độ glucose huyết tương thấp (<50mg/dl); (3)Các triệu chứng hạ glucose mất đi khi sử dụng glucose.

Bệnh nhân chúng tôi giới thiệu có đầy đủ bộ ba triệu chứng trên và bệnh nhân u tụy nội tiết ở thời điểm 6 tháng sau khi có các triệu chứng thần kinh do thiếu glucose não và triệu chứng giao cảm như hay lên cơn đau dầu, hoa mắt, chóng mặt, mệt xỉu, run tay, vã mồ hôi. Đặc biệt các triệu chứng hạ đường huyết có thể xảy ra sau bữa ăn do tăng tiết insulin sau khi ăn. Bệnh nhân đã đi khám tại nhiều bệnh viện trong và ngoài tỉnh và được chẩn đoán hạ glucose máu nhưng không phát hiện mắc bệnh gì. Nghi ngờ có tình trạng tăng tiết insulin gây hạ đường huyết nhiều lần và kéo dài, chúng tôi được định lượng insulin máu, kết quả insulin máu bệnh nhân rất cao 65,1 µU/ml.

Theo y văn, việc chẩn đoán insulinoma có thể khó khăn. Trong khi u tụy nội tiết thường được chẩn đoán chưa đầy 1,5 năm sau khi xuất hiện triệu chứng, trong một số trường hợp, nó có thể bị chẩn đoán nhầm là một cơn động kinh hoặc rối loạn tâm thần. Khi đó, test nhịn ăn có giám sát trong 72 giờ là xét nghiệm chẩn đoán cổ điển đối với insulinoma cho thấy mức độ tăng insulin không phù hợp (≥6 µU/mL) và nồng độ C-peptide (≥0,2nmol/ L) kèm hạ đường huyết và không sử dụng sulfamid hạ đường huyết.

Sau khi chẩn đoán, phương thức chẩn đoán hình ảnh được sử dụng để khoanh vùng khối u. Chẩn đoán chính xác là điều cần thiết để lập kế hoạch phẫu thuật. Điều này là do thực tế là không phải tất cả các khối u đều có thể sờ thấy trong phẫu thuật. Các phương thức hình ảnh không xâm lấn bao gồm CT scan, chụp cộng hưởng từ, siêu âm xuyên sọ, xạ hình pentetreotide và chụp cắt lớp phát xạ positron. Sự lựa chọn của các phương thức này phụ thuộc vào sự sẵn có và các kỹ năng X quang địa phương. Ở bệnh nhân chúng tôi giới thiệu, khối u tụy đã được phát hiện bằng chụp CT scan 64 dãy có tiêm thuốc phản quang. Trong trường chụp CT scan không phát hiện, cần có phương thức xâm lấn để xác định vị trí khối u như siêu âm nội soi và xét nghiệm kích thích canxi động mạch chọn lọc.

Insulinoma thường là một khối u lành tính và đơn độc và kích thước khối u thường dưới 2cm. Tuy nhiên, Ở bệnh nhân chúng tôi giới thiệu u tụy có kích thước khá lớn 70x34mm. Ngoài ra còn có khối u tuyến thượng thận kích thước 40x26mm, đặc biệt kết quả chẩn đoán mô bệnh học khối u tụy và tuyến thượng thận ở bệnh nhân chúng tôi giới thiệu đều là u tế bào thần kinh nội tiết ác tính, biệt hóa kém.

Theo y văn, chỉ khoảng 10% các trường hợp u tụy nội tiết là ác tính. Bệnh nhân chúng tôi mô tả là trường hợp insunoma ác tính. Mặt khác, trong một số trường hợp, u tụy nội tiết có thể xảy ra kết hợp với đa u tuyến nội tiết loại 1 (hội chứng MEN-1= Multiple endocrine neoplasia type 1 ), bao gồm tăng sản tuyến cận giáp, u thùy trước tuyến yên và khối u thần kinh nội tiết tuyến tụy hoặc tá tràng hoặc tuyến thượng thận. Insulinomas có liên quan đến MEN 1 chiếm 5%. Mặt khác, 21% bệnh nhân MEN 1 phát triển thành insulinomas. Hội chứng MEN-1 là một rối loạn kiểu di truyền trội tự phát do đột biến gen MEN1 ở nhánh dài của nhiễm sắc thể 11. Insulinomas liên quan đến hội chứng MEN1 thường đa trung tâm và phát triển sớm hơn so với insulinomas lẻ tẻ. Như vậy, bệnh nhân u tụy nội tiết chúng tôi báo cáo có hội chứng MEN-1 đi kèm.

Điều trị lựa chọn insulinoma là phẫu thuật cắt bỏ u. Đối với những bệnh nhân không thể phẫu thuật hoặc từ chối phẫu thuật thì có thể áp dụng điều trị nội khoa. Thực tế nhiều bệnh nhân insunoma được phẫu thuật bóc nhân và quá trình bóc nhân hoàn toàn được thực hiện trong hầu hết các trường hợp vì insulinoma là một khối u đơn độc và lành tính. Nếu quá trình bóc nhân không khả thi thì phẫu thuật cắt bỏ tụy hoặc thủ thuật Whipple được thực hiện. Phẫu thuật nội soi đang trở nên phổ biến. Sau khi điều trị bằng phẫu thuật, phần lớn bệnh nhân được chữa khỏi bệnh.

Bệnh nhân chúng tôi được phẫu thuật cắt bỏ một thân đuôi tụy và u tuyến thượng thận vì khối u ác tính, kích thước khá. Sau phẫu thuật insulin máu giảm dần về mức bình thường từ 65,1µU/ml xuống 7,51µU/ml. Bệnh nhân hết các triệu chứng hạ đường huyết, glucose máu trong giới hạn bình thường.

Cuối cùng, dù biết rằng phẫu thuật cắt bỏ u tụy nội tiết ác tính chưa hẳn cải thiện được tiên lượng sống còn, nhưng chắc chắn là sẽ cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân, họ sẽ không còn trãi qua các cơn hạ đường huyết do tình trạng tăng tiết insulin.

4. ĐỐI CHIẾU VỚI Y VĂN

GIỚI THIỆU

U tụy nội tiết (Insulinoma) là nguyên nhân phổ biến nhất của hạ đường huyết do tăng insulin máu nội sinh. Trong một nghiên cứu loạt ca lớn, đơn trung tâm gồm 125 bệnh nhân u thần kinh nội tiết, insulinomas chiếm phần lớn các trường hợp (55%), tiếp theo là gastrinomas (36%), VIPomas (khối u tiết polypeptide hoạt mạch ở ruột) (5%) và glucagonomas (3%) ).

Năm 1927, Wilder đã thiết lập mối liên hệ giữa tình trạng tăng tiết insulin và một khối u tế bào đảo chức năng. Năm 1929, Graham đã thực hiện phẫu thuật đầu tiên một trường hợp u tuyến tế bào đảo. Insulinomas có thể khó chẩn đoán. Không hiếm các bệnh nhân bị chẩn đoán nhầm với các bệnh tâm thần hoặc rối loạn co giật trước khi insulinoma được chẩn đoán.

BỆNH SINH

U tụy nội tiết là u thần kinh nội tiết, xuất phát chủ yếu từ các tế bào đảo tụy, tiết ra insulin. Một số insulinomas cũng tiết ra các hormone khác, chẳng hạn như gastrin, axit 5-hydroxyindolic, hormone vỏ thượng thận (ACTH), glucagon, HCG và somatostatin. Khối u có thể tiết ra insulin trong những đợt ngắn, gây ra sự dao động lớn về nồng độ trong máu.

Khoảng 90% insulinomas là lành tính. Khoảng 10% insulinomas là ác tính (có di căn). Khoảng 10% bệnh nhân có đa u tụy nội tiết, trong đó, 50% có đa u nội tiết týp 1 (MEN 1 = Multiple endocrine neoplasia type 1). Insulinomas có liên quan đến MEN 1 chiếm 5%. Mặt khác, 21% bệnh nhân MEN 1 phát triển thành insulinomas. Do sự liên quan của insulinomas với MEN 1, nên cân nhắc sàng lọc các thành viên gia đình của bệnh nhân insulinoma về MEN 1.

DỊCH TỄ HỌC

Tại Mỹ

Tỷ lệ mắc insulinoma là 3-10 trường hợp trên một triệu người mỗi năm. Chúng chiếm 55% các khối u thần kinh nội tiết.

Trên thế giới

Dữ liệu chính xác cho tỷ lệ mắc bệnh insulinoma trên thế giới không có sẵn. Một nguồn từ Bắc Ireland báo cáo tỷ lệ mắc hàng năm là 1 trường hợp trên một triệu người. Một nghiên cứu từ Iran đã tìm thấy 68 trường hợp trong khoảng thời gian 20 năm tại một trường đại học ở Tehran. Một nghiên cứu đơn viện kéo dài 10 năm từ Tây Ban Nha của 49 bệnh nhân liên tiếp trải qua phẫu thuật nội soi u tụy thần kinh nội tiết bao gồm 23 trường hợp mắc bệnh insulinoma.

TỶ LỆ TỬ VONG

Dò tụy là biến chứng phổ biến nhất của phẫu thuật ở bệnh nhân insulinoma. Một số biến chứng khác liên quan đến phẫu thuật insulinoma bao gồm nang giả tụy, áp xe trong ổ bụng, viêm tụy, xuất huyết và đái tháo đường. Tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật ở một loạt 117 bệnh nhân insulinoma là 7,7%. Tỷ lệ sống trung bình ở bệnh nhân insulinoma di căn gan dao động từ 16-26 tháng.

NHÂN CHỦNG HỌC

Insulinomas đã được báo cáo ở những người thuộc mọi chủng tộc. Không có thiên hướng chủng tộc xuất hiện.Tỷ lệ nam/nữ đối với insulinomas là 2:/3. Độ tuổi trung bình lúc chẩn đoán là khoảng 47 tuổi, ngoại trừ ở bệnh nhân insulinoma có MEN 1, trong đó độ tuổi trung bình là giữa 20 tuổi. Trong một báo cáo loạt ca bệnh, bệnh nhân mắc Insunoma lành tính trẻ hơn (tuổi trung bình 38 tuổi) so với bệnh nhân di căn (tuổi trung bình là 52 tuổi). Độ tuổi mắc bệnh insulinoma cao nhất là từ 30 đến 60 tuổi.

BỆNH SỬ VÀ KHÁM LÂM SÀNG

Bệnh nhân Insulinoma thường có các đặc điểm sau:

• Khoảng 85% bệnh nhân có triệu chứng hạ đường huyết bao gồm nhìn đôi, mờ mắt, đánh trống ngực hoặc ể oải.
• Các triệu chứng khác bao gồm nhầm lẫn, hành vi bất thường, mất ý thức hoặc mất trí nhớ.
• Khoảng 12% bệnh nhân bị động kinh cơn lớn.
• Các triệu chứng kích thích adrenergic (hạ đường huyết gây giải phóng adrenalin) bao gồm yếu cơ, đổ mồ hôi, nhịp tim nhanh, đánh trống ngực và cảm giác đói.
• Các triệu chứng có thể xuất hiện từ 1 tuần đến chừng vài chục năm trước khi chẩn đoán. Các triệu chứng có thể xảy ra thường xuyên nhất vào ban đêm hoặc vào sáng sớm.
• Hạ đường huyết thường xảy ra vài giờ sau bữa ăn.
• Trong trường hợp nghiêm trọng, các triệu chứng có thể xuất hiện sau bữa ăn. Các triệu chứng có thể trở nên trầm trọng hơn khi tập thể dục, uống rượu, chế độ ăn uống theo phương pháp giảm calo và điều trị bằng sulfamid hạ đường huyết.
• Tăng cân xảy ra ở 20 - 40% các trường hợp, vì bệnh nhân có thể ăn thường xuyên để tránh các triệu chứng.
• Các báo cáo trường hợp mô tả bệnh nhân mắc đái tháo đường týp 2 bị hạ đường huyết do insulinoma.
• Các triệu chứng gây ra bởi ảnh hưởng của hiệu ứng khối u là rất hiếm trong insulinoma.

Hầu hết bệnh nhân bị insulinoma có khám lâm sàng bình thường.

NGUYÊN NHÂN

Những thay đổi di truyền trong u thần kinh nội tiết đang được điều tra. Gen của đa u nộ tiết týp, một bệnh trội tự phát, được gọi là MEN1 và ánh xạ tới dải 11q13. MEN1 được cho là hoạt động như một gen ức chế khối u. Dữ liệu cho thấy gen MEN1 cũng có liên quan đến sinh bệnh học của ít nhất một phần ba khối u thần kinh nội tiết lẻ tẻ. Các nhà nghiên cứu đã có thể phát hiện mất khả năng dị hợp tử ở dải 11q13 trong các mẫu DNA từ mô insulinoma được cắt bỏ bằng cách sử dụng phân tích kính hiển vi huỳnh quang.Trong một nghiên cứu trên 12 trẻ em mắc bệnh insulinoma, bốn trường hợp cho thấy đột biến dị hợp tử của MEN1 trên 11q. Hiện tượng lệch bội lẻ của nhiễm sắc thể 11 và các nhiễm sắc thể khác là phổ biến ở cả hai loại insulin MEN1 và không MEN1. Một nghiên cứu cho thấy đột biến k-ras có mặt ở 23% bệnh nhân mắc insulinoma.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Dấu hiệu cổ điển của insulinoma là tam chứng Whipple:

• Các triệu chứng hạ đường huyết, đặc biệt là khi nhịn ăn hoặc tập thể dục
• Ghi nhận lượng đường trong máu thấp tại thời điểm có triệu chứng
• Các triệu chứng hạ đường huyết mất đi khi sử dụng glucose

Tiêu chuẩn chẩn đoán phổ biến bao gồm ghi nhận mức đường huyết <50 mg/dl với các triệu chứng hạ đường huyết, giảm các triệu chứng sau khi ăn, và không dùng sulfamid hạ đường huyết.

Xét nghiệm hóa sinh

• Nồng độ insulin huyết tương ≥ 6µU/mL
• Nồng độ peptide C ≥ 2,5ng/ml
• Nồng độ proinsulin ≥ 5pmol /l

Trong trường hợp các xét nghiệm không rõ ràng, ta có thể tiến hành nghiệm pháp nhịn ăn: Bệnh nhân nhịn ăn hoàn toàn, duy trì đường truyền tĩnh mạch, chỉ uống nước vận động và lấy máu xét nghiệm 6h/ lần. Nghiệm pháp dương tính khi:

• Insulin huyết thanh > 10mmol/l
• C-peptid > 2,5 nmol/l
• Proinsulin > 0,5 mmol/l

Hình ảnh học

Insulinoma có thể được định vị với các phương thức hình ảnh sau:

• Siêu âm qua nội soi: Phát hiện 77% insulinomas trong tuyến tụy.
• Siêu âm độ phân giải cao qua ổ bung thời gian thực: độ nhạy 50%.
• Siêu âm độ phân giải cao trong phẫu thuật với đầu dò được bọc trong một găng tay cao su vô trùng và đi qua bề mặt tụy tiếp xúc: Phát hiện hơn 90% insulinoma.
• Chụp cắt lớp vi tính (CT): độ nhạy 82-94%.
• Chụp cộng hưởng từ (MRI).
• Chụp động mạch: Chụp động mạch chọn lọc có độ chính xác 82%, với tỷ lệ dương tính giả là 5%; Chụp động mạch với qua catheter các nhánh động mạch nhỏ của hệ thống celiac kết hợp với tiêm canxi và đo insulin tĩnh mạch gan đồng thời trong mỗi lần tiêm canxi chọn lọc xác định vị trí khối u ở 47% bệnh nhân.
• PET / CT với gallium-68 DOTA- (Tyr3) -octreotate (Ga-DOTATATE): độ nhạy 90%.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Cân nhắc chẩn đoán

• Hạ đường huyết thực sự có thể xảy ra ở những bệnh nhân bị rối loạn tâm thần hoặc cần chú ý và tiếp cận với thuốc insulin hoặc sulfonylurea (ví dụ, nhân viên y tế). Bộ ba hạ đường huyết, nồng độ insulin phản ứng miễn dịch cao và ức chế miễn dịch C-peptide huyết tương là đặc trưng của insulin có nguồn gốc ngoại sinh. Hạ đường huyết do insulin có thể được phát hiện bằng tỷ lệ insulin/ C-peptide lớn hơn 1.0.
• Hạ đường huyết có thể xảy ra sau khi uống sulfonylurea do vô ý do lỗi của bệnh nhân hoặc dược sĩ.
• Hạ đường huyết tự miễn là một rối loạn hiếm gặp do sự tương tác của kháng thể nội sinh với insulin hoặc thụ thể insulin. Tình trạng này phổ biến ở Nhật Bản hơn ở Hoa Kỳ hoặc Châu Âu. Hội chứng có thể tạo ra các triệu chứng thần kinh nghiêm trọng, đôi khi buột phải điều trị ức chế miễn dịch.
• Quá sản tế bào đảo nguyên phát được định nghĩa là tăng sản của các tế bào đảo gây hạ đường huyết. Đây là một rối loạn chủ yếu là sơ sinh, mặc dù trường hợp ở người lớn đã được báo cáo gần đây. Hội chứng hạ đường huyết tụy Noninsulinoma (NIPHS) là một tình trạng trong đó tăng sản đảo tụy. [24] Điều này được biểu hiện bằng triệu chứng thần kinh do hạ glucose máu sau bữa ăn, xét nghiệm nhịn ăn bình thường âm tính, kết quả hình ảnh tụy âm tính và kích thích canxi trong động mạch dương tính của insulin huyết thanh.
• Tăng insulin máu kéo dài gia đình được biểu hiện với sự tiết insulin cao không phù hợp được thấy ở các gia đình có đột biến enzyme glucokinase, glutamate dehydrogenase và chuỗi ngắn 3-hydroxyacyl 1-CoA dehydrogenase.
• Các nguyên nhân khác gây hạ đường huyết bao gồm bệnh gan, thiếu hụt nội tiết, khối u sản xuất insulin ngoại bào (một loại ung thư tế bào nhỏ tiết ra insulin của cổ tử cung gần đây đã được mô tả) và hạ đường huyết do pentamidine gây ra.

ĐIỀU TRỊ

Điều trị nội khoa

Nhằm ngăn ngừa hạ đường huyết, nên được xem xét ở các bệnh nhân chuẩn bị phẫu thuật, từ chối phẫu thuật hoặc quá chỉ định phẫu thuật ở những bệnh nhân có khối u ác tính, để giảm gánh nặng khối u,Các thuốc sau thường được sử dụng:

• Diazoxide (Proglycem, Hyperstast): Là một sulfamid làm tăng glucose máu, ức chế tiết insulin. Thuốc còn có tác dụng hạ huyết áp (dạng tiêm), hống bài niệu, liều dùng 5-10mg/kg/ngày, tốt nhất dùng liều nhỏ tăng dần đến liều tối ưu. Tuy nhiên nó có thể gây phù và rậm lông.
• Hydrochlorothiazide: Chống lại phù nề và tăng kali máu thứ phát sau diazoxide và làm tăng tác dụng tăng đường huyết của diazoxide.
• Các đồng phân Somatostatin (octreotide, lanreotide): Có tác dụng ức chế bài tiết GH nhưng với liều lớn cũng ức chế bài tiết insulin, ngăn ngừa hạ đường huyết. Liều dùng octreotide tiêm dưới da 50µg-100µg, 2 đến 3 lần trong ngày, tăng đến 1500µg hằng ngày. Octreotide tác dụng kéo dài hoặc lancreotide có thể tiêm trong cơ, hoặc dưới da mỗi 28 ngày.
• Dihydan, chẹn beta (propanolol), hoặc chẹn kênh calci cũng có thể dùng khi các thuốc trên không hiệu quả.
• Streptozotocine (Zanosar), chỉ dùng với trường hợp u biểu mô, nhất là u biểu mô Langerhans di căn. Dùng bằng truyền tĩnh mạch nhanh trong 15 phút, liều 500mg/m2/ngày trong 5 ngày liên tiếp, mỗi đợt cách nhau 6 tuần.
• Everolimus: Dành cho bệnh nhân bị insulinoma di căn và hạ đường huyết.

Phẫu thuật

• Phẫu thuật nội soi: Một nghiên cứu lớn từ Tây Ban Nha cho thấy phẫu thuật nội soi là an toàn và hiệu quả trong phẫu thuật cắt bỏ khối u lành tính và ác tính
• Phẫu thuật bóc nhân: Vì khả năng nhỏ khối u xuất hiện mà không có sự di căn là ác tính, insulinomas có thể được loại bỏ bằng cách bóc nhân
• Phẫu thuật cắt tá tụy: Nếu không thể cắt bỏ tụy, cắt bỏ tụy lớn hơn, bao gồm cắt bỏ tá tụy
• Phẫu thuật Whipple: Cần thiết khi khối u được tìm thấy ở đầu tụy và không thể cắt bỏ cục bộ
• Phẫu thuật cắt bỏ gần toàn bộ tụy bằng phương pháp bóc nhân: Nếu insulinoma được kết hợp với đau tuyến nội tiết loại 1 (MEN1), phẫu thuật cắt bỏ tụy gần toàn bộ.

Cắt bỏ hóa học (Chemical ablation)

Tiêm ethanol bằng kim siêu nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm vào khối u tụy nội tiết ở bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao đã được tiến hành với việc giải quyết thành công hạ đường huyết.

5. KẾT LUẬN

- U tụy nội tiết insulin là một bệnh lý hiếm gặp, đã vậy u tụy nội tiết insulin ác tính kèm đa u tuyến nội tiết lại cực kỳ hiếm gặp hơn nữa. Bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, dễ nhầm với cách bệnh lý thần kinh trên lâm sàng. Nên nghi ngờ về tình trạng này ở những bệnh nhân có tiền sử rối loạn tâm thần kinh tái phát mệt mỏi và khó chịu, đặc biệt biểu hiện sau bữa ăn để tránh bỏ sót.

- Chẩn đoán dựa vào định lượng đường huyết thấp trong cơn hạ đường huyết, insulin nội sinh tăng cao, chẩn đoán hình ảnh giúp xác định vị trí khối u giúp cho quá trình phẫu thuật.

- Điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật thường đạt được kết quả tốt, tỷ lệ tái phát và biến chứng đái tháo đường thấp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Trần Hữu Dàng, Nguyễn Hải Thủy (2008), Giáo trình sau đại học chuyên ngành nội tiết chuyển hóa, Nxb Đại học Huế.
2. Aida T., Steven K. L. (2015), “Diagnosis and management of insulinoma: current best practice and ongoing developments”, Dovepress, 5, pp. 125-133, DOI https://doi.org/10.2147/RRED.S86565
3. Jonh Servic A. et al (2019), Insulinoma, www.uptodate.com. This topic last updated: Jan 18, 2019.
4. Takehiro O. et al (2013), “Diagnosis and management of insulinoma”, World J Gastroenterol, 19(6): pp. 829–837
5. Zonera A. A. (2018), “Insulinoma: Practice Essentials, Background, Pathophysialogy ”, emedicine medscap.com