Quản lý giảm đau sau sinh

Bs Nguyễn Thế Tuấn - Khoa Phụ Sản

“Đau là một cảm giác hoặc xúc cảm khó chịu kết hợp với tổn thương mô học hiện diện hoặc tiềm ẩn, hoặc được mô tả như có tổn thương" (Merskey, 1986).

Không có nghiệm pháp thần kinh hoặc sinh hóa để đo lường, lượng giá được đau vì là cảm giác chủ quan phụ thuộc vào từng người, vì vậy việc đánh giá đau thường thông qua sự mô tả của chính bệnh nhân.

Phân loại đau theo cơ chế gây đau

• Đau cảm thụ (nociceptive pain): là đau do tổn thương tổ chức (cơ, da, nội tạng…) gây kích thích vượt ngưỡng đau.Đau cảm thụ có 2 loại: đau thân thể (somatic pain) là đau do tổn thương mô da, cơ, khớp… và đau nội tạng (visceral pain) là đau do tổn thương nội tạng.
• Đau thần kinh (neuropathic pain): Là chứng đau do những thương tổn nguyên phát hoặc những rối loạn chức trong hệ thần kinh gây nên.Đau thần kinh chia 2 loại: đau thần kinh ngoại vi (peripheral neuropathic pain) do tổn thương các dây hoặc rễ thần kinh (Ví dụ: đau sau herpes,  đau dây V, bệnh thần kinh ngoại vi do đái tháo đường, bệnh thần kinh ngoại vi sau phẫu thuật, bệnh thần kinh ngoại vi sau chấn thương…); đau thần kinh trung ương (central neuropathic pain) do tổn thương ở não hoặc tủy sống (ví dụ: đau sau đột quỵ não, xơ não tủy rải rác, u não, chèn ép tủy…)
• Đau hỗn hợp (mixed pain): gồm cả 2 cơ chế đau cảm thụ và đau thần kinh. Ví dụ: đau thắt lưng với bệnh lý rễ thần kinh, bệnh lý rễ thần kinh cổ, đau do ung thư, hội chứng ống cổ tay…
• Đau do căn nguyên tâm lý (psychogenic pain)

Đánh giá mức độ đau

Không có nghiệm pháp thần kinh hoặc sinh hóa để đo lường, lượng giá được đau. Thầy thuốc thường nghe người bệnh tự mô tả về đau của mình vì là cảm giác chủ quan phụ thuộc vào từng người. Dựa vào tính chất, mức độ đau của bệnh nhân, WHO đưa ra thang điểm đánh giá đau

Dựa theo thang điểm WHO

• Đau nhẹ: 1 – 3 điểm
• Đau vừa phải hay trung bình: 4 – 6 điểm
• Đau nhiều hay nặng: 7 – 10 điểm

Can thiệp điều trị từ 4/10 điểm

Đau trong sản khoa và hậu quả

• Hầu hết các nỗ lực giảm đau liên quan đến sản phụ khoa đều tập trung vào giai đoạn chuyển dạ hoặc sau mổ lấy thai. Đau ở TSM sau khi sinh ngả âm đạo và các thủ thuật sản phụ khoa chưa được quan tâm đúng mức. Giảm đau sau sinh cần lưu ý đến ảnh hưởng của thuốc/sữa mẹ.
• Hậu quả: Hạn chế vận động, cản trở người phụ nữ có khả năng chăm sóc bản thân và trẻ sơ sinh, tăng nguy cơ biến chứng hậu sản: tiểu tồn lưu, bế sản dịch, băng huyết, nhiễm trùng hậu sản..., trầm cảm sau sinh, chuyển thành đau mạn tính.

Liệu pháp giảm đau không dùng thuốc:

Vệ sinh: Giữ vệ sinh vùng TSM: mỗi 3 – 4 giờ, rửa vùng TSM bằng nước ấm, thấm khô và thay băng vệ sinh sạch. Giữ vết may khô ráo.

Sinh hoạt: Uống nhiều nước, ăn nhiều rau củ. Tránh táo bón. Không nên mặc quần lót bó sát. Không nên ngồi lâu khi vết may còn đau.

Vận động: Vận động sớm. Tập thể dục vùng đáy chậu (Kegel exercises): Các động tác Kegel sẽ giúp cho tăng lưu thông máu và giúp vết khâu tầng sinh môn mau lành.

 

Liệu pháp dùng thuốc: theo bậc thang giảm đau WHO

Paracetamol: thuốc giảm đau Nonopioids

• Hạ sốt, giảm đau.
• Liều dùng: 10 – 15mg/Kg (uống hoặc đặt hậu môn) mỗi 6 - 8 giờ.
• Liều tối đa 4g/24 giờ đối với người lớn và 60mg/kg/24 giờ đối với trẻ em.
• Chống chỉ định: Quá mẫn với thuốc và suy tế bào gan.

Kháng viêm non steroids

• Cơ chế: Ức chế sản xuất Prostalandine, ức chế men CycloOxygenase (COX), có tác dụng kháng viêm ngoại biên, giảm đau TW
• Tác dụng giảm đau chính trên phản ứng viêm.
• Sử dụng phối hợp với Morphine có tác dụng giảm liều Morphin và tăng hiệu quả giảm đau.
• NSAID dùng đường uống được bài tiết vào sữa mẹ ở nồng độ thấp
• Diclofenac 100mg đặt hậu môn/10 – 12 h HOẶC Diclofenac 50 mg, uống 1 viên /8h
• Ibuprofen 200mg uống / 6 – 8 giờ.
• Tác dụng phụ: Nhức đầu, chóng mặt, đau vùng thượng vị, buồn nôn, tăng các transaminase, mẩn ngứa, xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết giảm tiểu cầu, độc thận.
• Chống chỉ định: Có tiền sử dị ứng, bệnh lý loét đường tiêu hóa, tăng men gan, tăng bilirubin, suy thận, giảm tiểu cầu.

Opioids yếu: Codein, Tramadol

• Codein và tramadol được chuyển hóa thành các dạng giảm đau tích cực của chúng bằng CYP2D6. Có một số báo cáo trường hợp được công bố về trẻ sơ sinh bú sữa mẹ với thuốc an thần quá mức hoặc hô hấp trầm cảm trong bối cảnh sử dụng codein của mẹ cũng như một báo cáo về cái chết của trẻ sơ sinh
• Vào ngày 20 tháng 4 năm 2017, Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã ban hành Thông báo về An toàn Thuốc, một cảnh báo rằng không nên cho con bú trong khi sử dụng các loại thuốc có chứa codeine hoặc tramadol vì có thể gây ra tác dụng phụ nghiêm trọng ở trẻ do dùng quá liều opioid.

Opioids mạnh:

• Morphine 2.5-5 mg/3-4h
• Nồng độ morphin trong sữa mẹ khá cao tuy nhiên, không có đủ thông tin để xác định ảnh hưởng của morphin đối với trẻ sơ sinh bú sữa mẹ và ảnh hưởng của morphin đối với việc sản xuất sữa
• Pethidin (Dolargan): Giảm đau kém morphine 6-10 lần
• Fentanyl Mạnh hơn morphine 100 lần

Xu hướng sử dụng kháng viêm nonsteroids trong giảm đau

Có rất nhiều nghiên cưu hiện nay chỉ ra vai trò của kháng viêm nonsteroids trong giảm đau sau mổ lấy thai thay cho các opioids mạnh khác

Nghiên cứu so sánh hiệu quả giảm đau của Morphine với Piroxicam trong giẩm đau sau mổ lấy thai (Comparison of morphine and piroxicam in decreasing post cesarean pain, Kurdistan University of Medical Sciences) Không có sự khác biệt đáng kể giữa morphin và piroxicam để giảm đau sau sinh mổ.Các bệnh nhân trong nhóm morphin có nhiều chóng mặt và nhầm lẫn. Các bệnh nhân trong nhóm piroxicam có giấc ngủ ngon hơn trong 24 giờ đầu sau sinh mổ. 

Tóm lại:

• Đau có thể cản trở một người phụ nữ có khả năng chăm sóc bản thân và trẻ sơ sinh.
• Các liệu pháp không dùng thuốc và dùng thuốc là quan trọng để quản lý đau sau sinh.
• Đánh giá đau và điều trị tương ứng với bậc thang giảm đau, cá thể hóa điều trị là điều cần thiết.
• Xu hướng sử dụng các thuốc kháng viêm nonsteroids trong thời kì hậu sản, hậu phẫu

Tài liệu tham khảo

1. Postpartum Pain Management American College of Obstetricians and Gynecologists Committee Opinion 
2. A comparative study of the effect of diclofenac, indomethacin, naproxen, and acetaminophen rectal suppositories on post-cesarean pain
3. A double-blind randomised controlled trial of paracetamol, diclofenac or the combination for pain relief after caesarean section
4. Giảm đau sau sinh và trong thủ thuật sản phụ khoa TS.BS. Lê Thị Thu Hà