Những thông điệp đáng ghi nhớ của ACC/AHA 2025 về Hội chứng vành cấp

BS. Nguyễn Lương Quang - 

Hướng dẫn ACC/AHA 2025 về Hội chứng vành cấp là bản cập nhật toàn diện nhất trong hơn một thập kỷ, tích hợp nhiều bằng chứng mới nhằm tối ưu hóa chẩn đoán, điều trị và dự phòng cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp (ACS). Khuyến cáo nhấn mạnh đánh giá ban đầu nhanh – chính xác, ưu tiên PCI đường quay, chiến lược tái thông toàn diện khi phù hợp, sử dụng hình ảnh nội mạch, cập nhật điều trị kháng tiểu cầu và hạ lipid máu, đồng thời hướng dẫn rõ ràng về hỗ trợ tuần hoàn cơ học trong sốc tim. Hướng dẫn cũng đề cao chăm sóc sau xuất viện, dự phòng thứ phát và phục hồi chức năng tim nhằm cải thiện tiên lượng dài hạn. Sau đây là những thông điệp đáng ghi nhớ của hướng dẫn này.

Phân loại hội chứng vành cấp

1. Bệnh nhân ACS được can thiệp mạch vành qua da (PCI): Liệu pháp kháng tiểu cầu kép, ticagrelor hoặc prasugrel được khuyến cáo ưu tiên hơn clopidogrel. Ở những bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên (Non STEMI) có chỉ định chụp mạch >24 giờ, có thể cân nhắc điều trị trước bằng clopidogrel hoặc ticagrelor để giảm biến cố tim mạch trầm trọng (MACE).

2. Liệu pháp kháng tiểu cầu kép với aspirin và thuốc ức chế P2Y12 đường uống được chỉ định trong ít nhất 12 tháng cho những bệnh nhân ACS không có nguy cơ chảy máu cao. Có một số chiến lược để giảm nguy cơ chảy máu ở những bệnh nhân ACS đã trải qua PCI:

• Bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa, khuyến cáo sử dụng thuốc ức chế bơm proton.
• Bệnh nhân dung nạp được liệu pháp kháng tiểu cầu kép với ticagrelor, khuyến cáo chuyển sang đơn trị liệu với ticagrelor ≥1 tháng sau khi PCI.
• Bệnh nhân cần dùng thuốc chống đông máu kéo dài, khuyến cáo ngừng aspirin từ 1 đến 4 tuần sau khi PCI và tiếp tục sử dụng thuốc ức chế P2Y12 (tốt nhất là clopidogrel).

3. High-intensity statin therapy được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân ACS, có thể bắt đầu dùng đồng thời ezetimibe. Một thuốc hạ lipid không phải statin (ví dụ: ezetimibe, evolocumab, alirocumab, inclisiran, axit bempedoic) được khuyến cáo cho những bệnh nhân đang dùng statin tối đa và có mức LDL-C ≥70 mg/dL (1,8 mmol/L). Ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao, việc tăng cường liệu pháp hạ lipid hơn nữa là hợp lý nếu mức LDL-C từ 55 đến <70 mg/dL (1,4 đến <1,8 mmol/L) và bệnh nhân đang dùng statin tối đa.

4. Ở những bệnh nhân Non STEMI có nguy cơ thiếu máu cục bộ trung bình hoặc cao, nên tiến hành tái thông mạch vành trong thời gian nằm viện để giảm MACE, những bệnh nhân có nguy cơ thiếu máu cục bộ thấp nên áp dụng phương pháp tiếp cận tái thông thường quy hoặc chọn lọc với phân tầng nguy cơ sâu hơn để giúp xác định những bệnh nhân cần tái thông mạch vành để giảm MACE.

5. Hai chiến lược liên quan đến thủ thuật được khuyến cáo ở những bệnh nhân ACS được PCI:

• Tiếp cận bằng đường động mạch quay được ưu tiên hơn đường động mạch đùi để giảm chảy máu, biến chứng mạch máu và tử vong.
• Hình ảnh nội mạch (Intracoronary imaging) được khuyến cáo để hướng dẫn PCI ở những bệnh nhân ACS có tổn thương động mạch vành phức tạp.

6. Chiến lược tái thông hoàn toàn được khuyến cáo cho những bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI) hoặc Non STEMI.

• Việc lựa chọn phương pháp tái thông ở bệnh nhân với bệnh lý nhiều mạch máu nên dựa trên mức độ phức tạp của bệnh động mạch vành và các bệnh lý đi kèm.
• Can thiệp mạch vành cho các tổn thương không phải là thủ phạm ở bệnh nhân STEMI có thể được thực hiện trong cùng một thủ thuật hoặc sau đó, với xu hướng ưu tiên làm PCI nhiều nhánh trong một lần can thiệp.
• Ở bệnh nhân ACS kèm sốc tim, tái thông cấp cứu động mạch vành thủ phạm là chỉ định bắt buộc, tuy nhiên không khuyến cáo can thiệp thường quy các động mạch không liên quan đến vùng nhồi máu trong cùng thời điểm PCI.

7. Việc sử dụng Microaxial flow pump (ví dụ Impella) ở một số bệnh nhân bị sốc tim liên quan đến nhồi máu cơ tim cấp là hợp lý để giảm tử vong. Tuy nhiên, các biến chứng như chảy máu, thiếu máu cục bộ chi và suy thận cao hơn, do đó, cần chú ý đến đường vào mạch máu và quá trình cai thiết bị nhằm cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ.

8. Truyền hồng cầu nhằm duy trì mức Hb 10 g/dL có thể được xem là hợp lý ở những bệnh nhân ACS kèm thiếu máu cấp hoặc mạn tính, dù không có tình trạng chảy máu tiến triển.

9. Sau ra viện, việc tập trung vào dự phòng thứ phát là hết sức quan trọng. Khuyến cáo kiểm tra lipid lúc đói sau 4 đến 8 tuần kể từ khi bắt đầu hoặc điều chỉnh liều thuốc hạ lipid máu. Đồng thời, nên giới thiệu bệnh nhân tham gia chương trình phục hồi chức năng tim, với lựa chọn chương trình tại nhà dành cho những bệnh nhân không thể hoặc không muốn tham gia trực tiếp.

TÀI LIỆU TAM KHẢO

Rao SV. Et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2025 Apr;151(13):e771-e862.