Can thiệp điều dưỡng nhằm ngăn ngừa viêm phổi liên quan đến thở máy

CNĐD Nguyễn Thị Lưu - 

Giới thiệu

Viêm phổi liên quan đến máy thở (VPLQTM) là một trong những nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến và nghiêm trọng tại các khoa Hồi sức tích cực (ICU). VPLQTM được định nghĩa là phát triển sau 48 giờ đặt nội khí quản. VPLQTM không chỉ làm kéo dài thời gian nằm viện mà còn làm tăng đáng kể chi phí điều trị và tỷ lệ tử vong. Gánh nặng do VPLQTM gây cao hơn ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình (LMICs), nơi nguồn lực hạn chế, ICU quá tải và tỷ lệ điều dưỡng viên trên bệnh nhân thấp góp phần làm tăng tỷ lệ nhiễm trùng. Các gói thực hành dựa trên bằng chứng được khuyến nghị rộng rãi để ngăn ngừa VPLQTM. Các gói này kết hợp một số biện pháp can thiệp đơn giản có hiệu quả nhất khi được áp dụng cùng nhau và nhất quán. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc áp dụng các gói này làm giảm tỷ lệ VPLQTM, rút ​​ngắn thời gian thở máy và thời gian nằm ICU, đồng thời giảm tỷ lệ tử vong.

Những yếu tố nguy cơ VPLQTM bao gồm: 

Yếu tố lâm sàng: Tuổi cao, bệnh nhân bỏng, chấn thương, bệnh nhân sau phẫu thuật, thời gian phẫu thuật kéo dài, điểm APACHE II > 20, hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS), và các bệnh phổi mãn tính, viêm phổi, …

Yếu tố can thiệp: Thời gian thở máy kéo dài, thời gian nằm ICU dài, thay đổi dây máy thở thường xuyên, thủ thuật mở khí quản, đặt lại ống nội khí quản thường xuyên, đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm nhiều lần, tư thế nằm ngửa, nuôi dưỡng tĩnh mạch, sử dụng thuốc an thần giãn cơ kéo dài, sử dụng kháng sinh phổ rộng trước đó,…

Điều dưỡng chăm sóc đặc biệt trực tiếp chăm sóc bệnh nhân thở máy và đóng vai trò quan trọng trong việc ngăn ngừa viêm phổi liên quan đến thở máy VPLQTM. Các hướng dẫn dựa trên bằng chứng về phòng ngừa VPLQTM đã tồn tại, và các biện pháp can thiệp này được nhóm lại thành các gói để hỗ trợ điều dưỡng cung cấp dịch vụ chăm sóc chất lượng.

* Các chiến lược phòng ngừa VPLQTM

1) Cách tiếp cận đa chiều

Phương pháp tiếp cận đa chiều đã được tiến hành, làm giảm đáng kể tỷ lệ VPLQTM và tử vong, là sự kết hợp sáu thành phần: (a) gói biện pháp, (b) giáo dục, (c) giám sát, (d) theo dõi việc tuân thủ các khuyến nghị phòng ngừa VPLQTM, (e) báo cáo nội bộ về tỷ lệ VPLQTM và (f) phản hồi về hiệu suất công việc.

2) Các gói biện pháp

“Gói” chăm sóc trong phòng ngừa nhiễm trùng và an toàn là những bộ thực hành dựa trên bằng chứng đơn giản, khi được thực hiện cùng nhau sẽ cải thiện độ tin cậy của việc cung cấp và nâng cao kết quả cho bệnh nhân, làm giảm đáng kể tỷ lệ VPLQTM

VAP ở các nước thu nhập thấp và trung bình. Các thành phần bao gồm (1) tuân thủ vệ sinh tay, (2) đánh giá sự sẵn sàng rút ống nội khí quản hàng ngày ở những bệnh nhân có chỉ định, (3) duy trì áp lực bóng chèn ở mức tối thiểu (thường là 20 cm nước), (4) giảm thiểu thời gian thở máy, (5) giảm thiểu thời gian nằm ICU, (6) nâng đầu giường lên 30°-45°, (7) chăm sóc răng miệng bằng cách đánh răng và (8) ngăn ngừa sựu tích tụ hơi nước trong hệ thống dây máy thở. Các thành phần được sử dụng phổ biến nhất của gói chăm sóc máy thở là nâng đầu giường và chăm sóc răng miệng.

3) Giáo dục

Nhân viên y tế tham gia điều trị bệnh nhân thở máy cần được đào tạo và được đánh giá năng lực theo vai trò của họ. Việc đào tạo này cần đảm bảo sự hiểu biết và thành thạo trong việc thực hiện các khuyến nghị để ngăn ngừa )

4) Giám sát VPLQTM:

Ảnh hưởng đến việc sử dụng MV, được tính bằng số ngày sử dụng MV được quan sát chia cho số ngày bệnh nhân được quan sát.

5) Báo cáo nội bộ về tỷ lệ VPLQTM

Những biện pháp này được thiết kế để củng cố các sáng kiến ​​cải thiện chất lượng nội bộ của bệnh viện, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc truyền đạt chúng cho ban lãnh đạo cấp cao và các bác sĩ lâm sàng tham gia chăm sóc bệnh nhân có nguy cơ mắc VPLQTM.

6) Giám sát việc tuân thủ các khuyến nghị để ngăn ngừa viêm phổi liên quan đến thở máy

7) Phản hồi về hiệu suất công việc

Công cụ kiểm soát nhiễm trùng đóng vai trò quan trọng bằng cách cho phép các chuyên gia chăm sóc sức khỏe xác định các lĩnh vực cần cải thiện trong trường hợp tuân thủ thấp các biện pháp phòng ngừa nhiễm trùng. Bằng cách tận dụng “hiệu ứng quan sát” đối với hành vi của các chuyên gia chăm sóc sức khỏe, sức mạnh của phương pháp này nằm ở việc tác động đến các hoạt động của họ để nâng cao hiệu quả

* Các phương pháp can thiệp chính

1) Tránh đặt ống nội khí quản và ngăn ngừa đặt lại ống nội khí quản.

Sử dụng oxy mũi lưu lượng cao hoặc thông khí áp lực dương không xâm lấn khi thích hợp bất cứ khi nào an toàn và khả thi.

2) Sử dụng an thần tối thiểu

Tránh sử dụng benzodiazepine và thay thế bằng các thuốc khác. Sử dụng phác đồ để giảm thiểu an thần. Thực hiện phác đồ cai thở máy.

Có nhiều phương pháp cũng như các bảng điểm để theo dõi tuy nhiên thang điểm RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale) hiện được dùng phổ biến và có giá trị trên lâm sàng. Duy trì mức an thần hợp lý giúp tránh bệnh nhân dùng quá liều an thần, làm chậm thời gian cai thở máy và bỏ máy thở cho bệnh nhân, ngược lại nếu không đủ liều an thần ở bệnh nhân kích động, tổn thương phổi nặng dẫn đến nguy cơ bệnh nhân tổn thương phổi nặng hơn do gắng sức hoặc nguy cơ bệnh nhân tự rút nội khí quản. Hiện nay các hướng dẫn trên thế giới đều khuyến cáo ngừng an thần đánh giá ý thức bệnh nhân hàng ngày, và duy trì điểm RASS từ -1 đến + 1 trong quá trình thở máy.

Đánh giá cai thở máy hàng ngày cho bệnh nhân.

3) Nâng cao thể trạng, tập vận động sớm

Việc bắt đầu các chương trình tập thể dục và vận động sớm có thể làm giảm thời gian thở máy, rút ​​ngắn thời gian nằm viện tại ICU, giảm tỷ lệ mắc viêm phổi liên quan đến thở máy và tăng khả năng bệnh nhân phục hồi chức năng độc lập.

4) Tư thế đầu cao 30 - 45 độ

Vi khuẩn gây VPLQTM có thể xâm nhập qua đường nội sinh và dịch tiết dạ dày từ đường tiêu hóa. Những chất tiết này có thể trào ngược vào đường hô hấp dưới và gây viêm phổi. Đối với các bệnh nhân có nuôi ăn qua đường tiêu hóa, nếu đặt bệnh nhân tư thế nằm ngửa đầu thấp dịch tiết từ đường tiêu hóa sẽ xâm nhập vào đường hô hấp dưới. Tư thế bệnh nhân nằm đầu bằng đã được chứng minh gây trào ngược dịch dạ dày vào đường hô hấp và có liên quan tới sự phát triển VPLQTM. Tư thế của bệnh nhân hay độ cao 30-45 độ của đầu giường là một phần không thể thiếu trong các biện pháp dự phòng VPLQTM và qua rất nhiều nghiên cứu đã chứng minh có mối tương quan giữa nâng đầu giường bệnh nhân lên và giảm tỷ lệ VPLQTM

5) Chăm sóc răng miệng

Vệ sinh răng miệng đặc biệt là một quy trình làm sạch khoang miệng từ răng lưỡi lợi nhằm hạn chế tối đa các vi khuẩn từ miệng xuống phế quản phổi và làm mất nơi cư trú của vi khuẩn virus gây bệnh, đây cũng là một trong các bước trong gói dự phòng VPLQTM

6) Nuôi ăn qua đường tiêu hóa sớm

Cung cấp dinh dưỡng đường ruột sớm hơn là dinh dưỡng đường tĩnh mạch.

7) Vệ sinh tay

Vệ sinh tay giúp loại bỏ vi sinh vật có ở bàn tay. Vệ sinh tay đúng kỹ thuật và đủ thời gian loại bỏ VSV trên bàn tay nhiều hơn là vệ sinh tay không đủ các bước và không đủ thời gian (20 - 30 giây). Thực hiện tốt vệ sinh tay giúp làm giảm 30% - 50% nhiễm khuẩn bệnh viện vệ sinh tay là biện pháp đơn giản và hiệu quả trong phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện, đồng thời cũng là biện pháp hữu ích nhằm đảm bảo an toàn cho nhân viên y tế trong thực hành chăm sóc và điều trị người bệnh

8) Thay dây máy thở

Chỉ thay dây máy thở nếu thấy bị bẩn hoặc hỏng (hoặc theo hướng dẫn của nhà sản xuất)

9) Kiểm soát áp lực bóng chèn nội khí quản/ mở khí quản

Duy trì áp lực bóng chèn ở mức 20-30 cmH2O. Đo áp lực bóng chèn trước khi làm các kỹ thuật chăm sóc bệnh nhân sau khi chăm sóc bệnh nhân, đo lại định kỳ mỗi 8-12 giờ.

10) Hút trên bóng chèn định kỳ

Phương pháp hút trên bóng chèn nội khí quản (dẫn lưu trên thanh môn) làm giảm nguy cơ viêm phổi hít, làm giảm tỷ lệ VPLQTM.

Điều dưỡng chăm sóc đặc biệt trực tiếp chăm sóc bệnh nhân thở máy và đóng vai trò quan trọng trong việc ngăn ngừa viêm phổi liên quan đến thở máy . Các hướng dẫn dựa trên bằng chứng về phòng ngừa VPLQTM đã tồn tại, và các biện pháp can thiệp này được nhóm lại thành các gói để hỗ trợ điều dưỡng cung cấp dịch vụ chăm sóc chất lượng. Điều dưỡng cần hiểu biết đầy đủ và sử dụng nhất quán các biện pháp can thiệp này. Việc điều dưỡng tuân thủ các quy trình chăm sóc VPLQTM có tác động rõ rệt đến kết quả lâm sàng của bệnh nhân thở máy.

Tài liệu tham khảo

1. Hội Hô hấp Việt Nam, Hội Hồi sức cấp cứu chống độc Việt Nam (2023), Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan đến thở máy
2. Rosenthal, V. D., Memish, Z. A., & Bearman, G. (2025). Preventing ventilator-associated pneumonia: A position paper of the International Society for Infectious Diseases, 2024 update. International journal of infectious diseases : IJID : official publication of the International Society for Infectious Diseases, 151, 107305. https://doi.org/10.1016/j.ijid.2024.10730
3. Al-Harthi F, Al-Noumani H, Matua GA, Al-Abri H, Joseph A. Nurses' compliance to ventilator-associated pneumonia prevention bundle and its effect on patient outcomes in intensive care units. Nurs Crit Care. 2025 May;30(3):e70043. doi: 10.1111/nicc.70043. PMID: 40276934; PMCID: PMC12022936.