Đánh giá tiền phẫu: Thiếu máu

BS Võ Văn Phong -

Thiếu máu là một rối loạn huyết học tiền phẫu rất phổ biến với nhiều nguyên nhân khác nhau. Mặc dù được định nghĩa là giảm số lượng hồng cầu (RBC) lưu hành, nhưng trên lâm sàng, thiếu máu thường được xác định dựa trên nồng độ hemoglobin hoặc chỉ số hematocrit giảm. Ví dụ, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) định nghĩa thiếu máu là khi mức hemoglobin dưới 130 g/L ở nam giới trưởng thành và dưới 120 g/L ở nữ giới trưởng thành không mang thai.

Thiếu máu có thể được phân loại dựa trên cơ chế bệnh sinh, gồm:

• Giảm sản xuất hồng cầu (Bệnh lý tủy xương, thiếu hụt dinh dưỡng)
• Tăng phá hủy hồng cầu (Thiếu máu tán huyết, tán huyết nội mạch)
• Mất máu (Xuất huyết tiêu hóa)

Thiếu máu cũng có thể được phân loại theo hình thái dựa trên kích thước hồng cầu, đặc trưng bởi thể tích trung bình hồng cầu (MCV). Theo cách tiếp cận này, thiếu máu được chia thành:

• Thiếu máu hồng cầu nhỏ (Microcytic): MCV < 80 fL
• Thiếu máu hồng cầu to (Macrocytic): MCV > 100 fL
• Thiếu máu hồng cầu bình thường (Normocytic): MCV 80–100 fL

 Các nguyên nhân thường gặp:

• Thiếu máu hồng cầu nhỏ: Thiếu sắt (bao gồm cả mất máu mạn), Thalassemia thể nhẹ, thiếu máu liên quan đến các bệnh lý viêm.
• Thiếu máu hồng cầu to: Nghiện rượu, bệnh gan, suy giáp, thiếu vitamin B12.
• Thiếu máu hồng cầu bình thường: Bệnh thận mạn (CKD), suy tim (HF), ung thư.

Thiếu máu tiền phẫu là một yếu tố nguy cơ đã được công nhận một cách nhất quán đối với tử vong và biến chứng sau phẫu thuật, bao gồm tổn thương thận cấp, đột quỵ và nhiễm trùng. Nguy cơ này tăng theo mức độ thiếu máu và độc lập với các bệnh lý đi kèm khác. Tuy nhiên, có một số lưu ý quan trọng:

Thứ nhất, chưa rõ thiếu máu có phải là nguyên nhân trực tiếp gây ra các biến chứng này, hay đơn thuần chỉ là dấu hiệu nhận biết một bệnh nhân nguy cơ cao. Các dữ liệu chu phẫu hiện có tuy còn hạn chế nhưng nhìn chung cho thấy chiến lược điều trị thiếu máu (ví dụ: các tác nhân kích thích tạo hồng cầu) có thể cải thiện nồng độ hemoglobin và giảm nhu cầu truyền máu, nhưng không có bằng chứng thuyết phục về việc ngăn ngừa tử vong hoặc biến chứng.

Thứ hai, không có một ngưỡng hemoglobin nhất quán nào để xác định nguy cơ chu phẫu tăng cao.

Dữ liệu từ các ca phẫu thuật ngoài tim trên các bệnh nhân thuộc giáo phái Nhân Chứng Jehovah (những người từ chối truyền máu) cho thấy nguy cơ tăng lên đáng kể khi Hb < 100 g/L (đặc biệt nếu có bệnh mạch vành đi kèm). Tuy nhiên, truyền khối hồng cầu để nâng hemoglobin lên mức này không phải lúc nào cũng có lợi, và bản thân việc truyền máu cũng liên quan đến các kết cục xấu hơn trong các nghiên cứu quan sát.

Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm trên 2.016 bệnh nhân phẫu thuật gãy xương vùng háng, cho thấy chiến lược truyền máu khi Hb < 100 g/L không vượt trội hơn so với chiến lược truyền máu khi Hb < 80 g/L hoặc khi có các triệu chứng thiếu máu. Tương tự, trong một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm khác trên 5.243 bệnh nhân phẫu thuật tim, chiến lược truyền máu ở ngưỡng Hb < 75 g/L cho kết quả không kém hơn so với chiến lược truyền máu ở ngưỡng Hb < 95 g/L.

Những dữ liệu này cho thấy ngưỡng hemoglobin tối ưu trong giai đoạn chu phẫu dao động từ 75 – 100 g/L, tùy từng bệnh nhân, và phụ thuộc nhiều vào bệnh lý đi kèm (đặc biệt là bệnh tim phổi).

Trong đánh giá tiền phẫu bệnh nhân thiếu máu hoặc nghi ngờ thiếu máu, mục tiêu chung là xác định nguyên nhân, thời gian, mức độ ổn định, triệu chứng liên quan và phương pháp điều trị. Do đó, việc khai thác tiền sử thiếu máu (kể cả gia đình), ung thư đại tràng, xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết niệu – sinh dục, rong kinh, nhiễm trùng mạn, các bệnh lý viêm, thiếu hụt dinh dưỡng, và các phẫu thuật giảm cân trước đó (ví dụ: phẫu thuật thu nhỏ dạ dày) là rất quan trọng. Bác sĩ gây mê cũng cần cân nhắc loại phẫu thuật, lượng máu mất dự kiến và các bệnh lý đi kèm có thể ảnh hưởng đến khả năng cung cấp oxy hoặc dễ bị tác động bởi việc giảm cung cấp oxy (bệnh lý phổi, thận, gan, mạch máu não và tim mạch).

Bệnh nhân thiếu máu hoặc nghi ngờ thiếu máu cần làm xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi. Phối hợp với bác sĩ gia đình hoặc bác sĩ huyết học rất hữu ích để đánh giá sâu hơn về tình trạng thiếu máu mới được chẩn đoán. Các xét nghiệm ban đầu gồm phết máu ngoại vi và chỉ số MCV, các xét nghiệm tiếp theo như ferritin, độ bão hòa transferrin, nồng độ vitamin B12, folate được chỉ định dựa trên kết quả phết máu và MCV.

• MCV cao kèm vitamin B12 hoặc folate thấp → thiếu máu hồng cầu to do thiếu B12/folate.
• MCV thấp, ferritin < 30 g/µL và độ bão hào transferrin < 20% → thiếu máu thiếu sắt.
• Trong một số trường hợp thiếu máu thiếu sắt, độ bão hòa transferrin vẫn thấp (< 20%) nhưng ferritin nằm trong vùng trung gian 30 – 100 g/µL.
• Ferritin và độ bão hòa transferrin bình thường hoặc cao → thiếu máu do bệnh lý mạn tính.

Xét nghiệm nhóm máu và sàng lọc kháng thể có thể cần thiết tùy mức độ thiếu máu và lượng máu mất dự kiến trong phẫu thuật. Các phẫu thuật chương trình nên được trì hoãn ở những bệnh nhân thiếu máu nặng, dù lượng máu mất dự kiến thấp. Việc trì hoãn này cho phép đánh giá nguyên nhân, chẳng hạn như chảy máu ẩn, thiếu hụt vitamin, hoặc các bệnh lý mạn tính chưa được chẩn đoán (ví dụ: bệnh thận mạn).

Khi có thể trì hoãn phẫu thuật chương trình, các hướng dẫn từ ASA 2015 khuyến cáo nên điều trị trước mổ với các thuốc kích thích tạo hồng cầu (ESA: erythropoietin stimulating agent) và sắt cho một số nhóm bệnh nhân (ví dụ: bệnh thận mạn, thiếu máu do bệnh lý mạn tính, bệnh nhân từ chối truyền máu), đặc biệt với những bệnh nhân thiếu máu được thực hiện các phẫu thuật có lượng máu mất dự kiến lớn. Lý tưởng nhất, điều trị ESA nên được bắt đầu khoảng 3 tuần trước phẫu thuật. Các bằng chứng hiện tại cho thấy ESA làm giảm nhu cầu truyền máu chu phẫu, nhưng tác động lên kết cục lâm sàng vẫn chưa rõ ràng.

Bổ sung sắt tiền phẫu cũng nên được cân nhắc ở bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt khi thời gian cho phép. Sắt đường uống nên bắt đầu từ 4 – 6 tuần trước mổ, sắt đường tĩnh mạch là lựa chọn cho bệnh nhân không dung nạp đường uống hoặc cần phẫu thuật sớm hơn. Mặc dù liệu pháp sắt tiền phẫu giúp tăng nồng độ hemoglobin, nhưng tác động của nó lên tỷ lệ truyền máu và các kết cục lâm sàng vẫn chưa chắc chắn.

Nguồn:
Duminda N. Wijeysundera, & Emily Finlayson. (2025). Preoperative Evaluation. In Michael A. Gropper, Lars I. Eriksson, Lee A. Fleisher, Neal H. Cohen, Kate Leslie, & Oluwaseun Johnson-Akeju (Eds.), Miller's Anesthesia (10 ed., Vol. 1, pp. 3981-3985). Elsevier.