Hiệu quả của Spironolactone ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu bảo tồn và giảm nhẹ: Thấy gì từ kết quả nghiên cứu SPIRIT-HF

BS CK2. Nguyễn Lương Quang - 

Trong nhiều năm qua, thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (Mineralocorticoid Receptor Antagonist – MRA) như spironolactone được kỳ vọng sẽ mang lại lợi ích cho bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF) và suy tim có phân suất tống máu giảm nhẹ (HFmrEF). Tuy nhiên, bằng chứng lâm sàng vẫn còn nhiều tranh cãi kể từ sau nghiên cứu TOPCAT công bố năm 2014.

Tại Hội nghị Tim mạch Hoa Kỳ 2026 vừa qua, kết quả nghiên cứu SPIRIT-HF đã được công bố, cung cấp thêm những dữ liệu quan trọng về hiệu quả và độ an toàn của spironolactone ở nhóm bệnh nhân này. Có thể nói đây là một nghiên cứu quan trọng làm thay đổi cách nhìn về vai trò của spironolactone trong HFpEF và HFmrEF.

Thiết kế và kết quả

SPIRIT-HF (Spironolactone in the Treatment of Heart Failure) là thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, đối chứng giả dược, được thực hiện tại 56 trung tâm thuộc 4 quốc gia châu Âu từ năm 2018 đến năm 2024.

Nghiên cứu tuyển chọn 730 bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên mắc suy tim có triệu chứng (NYHA II–IV) với phân suất tống máu thất trái (LVEF) ≥40%. Người bệnh phải có tiền sử nhập viện vì suy tim trong vòng một năm trước đó hoặc có nồng độ NT-proBNP tăng cao. Tuổi trung bình của người tham gia là 76 tuổi, trong đó 52% là nữ giới. Khoảng 80% bệnh nhân thuộc nhóm HFpEF và 20% thuộc nhóm HFmrEF.

Các bệnh nhân được phân ngẫu nhiên để sử dụng spironolactone hoặc giả dược và được theo dõi trong thời gian 24 tháng.

Tiêu chí đánh giá chính của nghiên cứu là biến cố gộp gồm: Nhập viện do suy tim, tử vong do nguyên nhân tim mạch.

Kết quả: Spironolactone không làm giảm nguy cơ xảy ra các biến cố này so với giả dược. Tỷ lệ nguy cơ (Hazard Ratio) của tiêu chí chính là 1,18 (KTC 95%: 0,72–1,92; p = 0,51), cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm điều trị. Khi phân tích theo các nhóm tuổi, giới tính, mức EF hoặc các bệnh lý đi kèm, các nhà nghiên cứu cũng không ghi nhận bất kỳ nhóm bệnh nhân nào hưởng lợi rõ rệt từ spironolactone.

Những tín hiệu an toàn đáng lưu ý

Một phát hiện đáng chú ý của SPIRIT-HF là các biến cố bất lợi xảy ra thường xuyên hơn ở nhóm dùng spironolactone. So với giả dược, bệnh nhân sử dụng spironolactone có tỷ lệ:

• Tăng kali máu cao hơn.
• Hạ huyết áp nhiều hơn.
• Suy giảm chức năng thận nhiều hơn.
• Nhập viện vì mọi nguyên nhân nhiều hơn.

Đặc biệt, ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi – vốn chiếm đa số trong nghiên cứu – những tác dụng không mong muốn này đặt ra nhiều thách thức trong thực hành lâm sàng.

Vì sao kết quả nghiên cứu vẫn còn gây tranh luận?

Mặc dù không đạt tiêu chí chính, SPIRIT-HF vẫn được xem là một nghiên cứu có giá trị bởi đây là một trong những thử nghiệm lớn nhất đánh giá spironolactone ở HFpEF/HFmrEF. Tuy nhiên, nghiên cứu gặp phải một số hạn chế đáng kể.

1. Ảnh hưởng của đại dịch COVID-19

Đại dịch COVID-19 đã làm gián đoạn quá trình tuyển chọn và theo dõi bệnh nhân, khiến số lượng người tham gia thấp hơn đáng kể so với kế hoạch ban đầu.

2. Tỷ lệ ngừng thuốc rất cao

Hơn một nửa số bệnh nhân đã ngừng sử dụng thuốc nghiên cứu trước khi kết thúc thời gian theo dõi. Điều này làm giảm đáng kể công suất thống kê của thử nghiệm và có thể ảnh hưởng đến khả năng phát hiện lợi ích thực sự của thuốc.

3. Tín hiệu lợi ích ban đầu

Các nhà nghiên cứu ghi nhận trong khoảng 5 tháng đầu, nhóm sử dụng spironolactone có xu hướng ít biến cố hơn. Tuy nhiên, lợi ích này không được duy trì trong thời gian theo dõi dài hạn.

Do đó, tác giả chính của nghiên cứu, Giáo sư Frank Edelmann, cho rằng SPIRIT-HF nên được xem là một nghiên cứu "âm tính hoặc chưa đủ kết luận" hơn là một thất bại hoàn toàn của spironolactone.

SPIRIT-HF và bài học từ nghiên cứu TOPCAT

Nghiên cứu TOPCAT công bố năm 2014 từng cho thấy kết quả trung tính trên toàn bộ quần thể nghiên cứu. Tuy nhiên, khi phân tích theo khu vực địa lý, bệnh nhân tại Bắc Mỹ có xu hướng hưởng lợi từ spironolactone, trong khi kết quả không được ghi nhận tại Nga và Georgia. SPIRIT-HF được kỳ vọng sẽ xác nhận tín hiệu tích cực này nhưng đã không làm được. Thậm chí, khi kết hợp dữ liệu của SPIRIT-HF với nhóm bệnh nhân Bắc Mỹ trong TOPCAT, các nhà nghiên cứu vẫn chưa chứng minh được lợi ích rõ ràng của spironolactone đối với các kết cục tim mạch quan trọng.

Finerenone nổi lên như một lựa chọn đầy triển vọng

Trong bối cảnh SPIRIT-HF không chứng minh được hiệu quả của spironolactone, sự chú ý hiện nay đang hướng về finerenone – một thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid không steroid thế hệ mới.

Sau kết quả tích cực của nghiên cứu FINEARTS-HF, finerenone hiện là thuốc MRA duy nhất có bằng chứng lâm sàng mạnh mẽ cho thấy khả năng cải thiện kết cục ở bệnh nhân HFmrEF và HFpEF.

Bên cạnh đó, các thuốc ức chế SGLT2 vẫn tiếp tục giữ vai trò nền tảng trong điều trị suy tim phân suất tống máu bảo tồn theo các khuyến cáo hiện hành.

Thông điệp dành cho thực hành lâm sàng

SPIRIT-HF cho thấy spironolactone không làm giảm nguy cơ tử vong tim mạch hoặc nhập viện do suy tim ở bệnh nhân HFpEF và HFmrEF. Đồng thời, thuốc làm gia tăng nguy cơ tăng kali máu, hạ huyết áp và các biến cố về thận, đặc biệt ở người cao tuổi. Kết quả này không làm thay đổi vai trò nền tảng của spironolactone trong điều trị suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF). Tuy nhiên, đối với HFpEF và HFmrEF, việc lựa chọn điều trị hiện nay đang chuyển dần sang các chiến lược có bằng chứng mạnh hơn như thuốc ức chế SGLT2, finerenone và quản lý toàn diện các bệnh đồng mắc.

Các kết quả từ thử nghiệm SPIRRIT-HFpEF đang được tiến hành tại Hoa Kỳ và Thụy Điển với khoảng 2.000 bệnh nhân được kỳ vọng sẽ tiếp tục làm sáng tỏ vai trò của spironolactone trong nhóm bệnh nhân suy tim phân suất tống máu bảo tồn trong những năm tới.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Edelmann F, et al. SPIRIT-HF Trial. Presented at ACC 2026 Scientific Sessions, Chicago, 2026.
2. Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF, et al. TOPCAT Trial. N Engl J Med. 2014;370:1383-1392.
3. Solomon SD, Vaduganathan M, Claggett BL, et al. FINEARTS-HF Trial. N Engl J Med. 2024.
4. ACC 2026, Scientific Sessions Highlights. American College of Cardiology, 2026.