Chấn thương sọ não và huyết áp – một sự chuyển đổi mô hình

Bs Nguyễn Hoàng Kim Ngân - Khoa ICU

Một nghiên cứu mới đây đã cho thấy ở những bệnh nhân bị chấn thương sọ não (CTSN) cấp tính, huyết áp tâm thu (HATT) trước lúc vào viện càng cao thì càng tốt – đó là một phát hiện thách thức sự hiểu biết hiện nay với một ngưỡng giới hạn có ý nghĩa lâm sàng.

Đây là nghiên cứu lớn nhất cho tới nay xem xét về vấn đề này, đã cho thấy mối liên hệ tuyến tính giữa HATT trước lúc vào viện thấp nhất với xác suất tử vong được điều chỉnh nghiêm ngặt trên toàn bộ phạm vi huyết áp từ 40 đến 120 mmHg.

Các nhà nghiên cứu lưu ý phát hiện này được công bố trực tuyến vào ngày 7/12 trên tạp chí JAMA Surgery, cho thấy ở não bị tổn thương, về mặt sinh lý hạ huyết áp có hại có thể xảy ra ở mức huyết áp cao hơn đáng kể so với các hướng dẫn hiện nay.

Chấn thương sọ não

Họ cũng cho rằng nghiên cứu hiện tại “là duy nhất cả về quy mô của nó lẫn cách tiếp cận với dữ liệu chi tiết trước lúc vào viện” và những phát hiện của họ “làm nổi bật sự cần thiết cho những thử nghiệm cụ thể so sánh các ngưỡng điều trị huyết áp khác nhau với mức huyết áp cổ điển là 90mmHg.”

“Dữ liệu này thực sự thay đổi cách chúng ta nghĩ về mức huyết áp ở bệnh nhân tổn thương não nghiêm trọng trong một bối cảnh cấp tính. Đây là một sự chuyển đổi mô hình lớn”. Đây là lời của đồng tác giả Joshua Gaither, MD, giáo sư tại College of Medicine, University of Arizona, Tucson đã nói với Medscape Medical News.

“Trước đây chúng ta được dạy rằng khi xem xét huyết áp ở bệnh nhân chấn thương sọ não cấp, có một con số kỳ diệu là 90, và ngay khi huyết áp dưới 90 mmHg thì sự tổn hại não sẽ xảy ra.

“Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy rằng đây không phải là trường hợp cá biệt và đối với bệnh nhân với huyết áp tâm thu bất kỳ từ 40 đến 120 mmHg, tỷ lệ tử vong gia tăng khi huyết áp giảm. Không có điểm cắt kỳ diệu nào cả. Điều này cho thấy chúng ta cần phải điều trị huyết áp tích cực trên một phổ rộng hơn chúng ta nghĩ trước đây”, ông nói thêm.

Tác giả cho rằng: “Mặc dù nhiều thập niên qua người ta giả định khác, nhưng hóa ra mối tương tác giữa huyết áp trước lúc vào viện và kết cục của bệnh nhân có thể liên tục một cách sinh lý hơn là phân đôi trong một phạm vi rộng đáng kể. Trong khi khó để hình dung cách tiếp cận điều trị CTSN mà không bao gồm một mức huyết áp nào đó cần được điều trị, thì dường như khoa học hình thành nền tảng cho các hướng dẫn hiện tại đòi hỏi phải có một cách tư duy hoàn toàn mới”.

Tiến sĩ Gaither giải thích rằng CTSN gây ra 2 loại tổn thương: (1) tổn thương nguyên phát – tổn thương não xảy ra khi đầu bị va đập – điều này được cho là không thể đảo ngược được, và (2) tổn thương thứ phát được gây ra bởi não bị tổn thương dễ bị ảnh hưởng bởi những hậu quả thứ phát, ví dụ như huyết áp thấp.

Ông lưu ý rằng những hướng dẫn hiện nay khuyến cáo duy trì huyết áp trên 90 mmHg ở những bệnh nhân này lại dựa trên những nghiên cứu nhỏ riêng rẽ, không đủ để xem xét cả phổ huyết áp, và do đó thay vào đó tập trung vào việc so sánh 2 nhóm có ngưỡng huyết áp trên và dưới 90 mmHg.

“Nghiên cứu của chúng tôi lớn hơn rất nhiều, chúng tôi đo huyết áp trước khi nhập viện cho hàng ngàn bệnh nhân, vì vậy chúng tôi xem xét nó như một biến liên tục và đã thấy một mối liên hệ liên tục giữa huyết áp và tỷ lệ tử vong – huyết áp càng thấp thì tỷ lệ tử vong càng cao cho đến mức huyết áp tâm thu là 120 mmHg.”

“Vấn đề không phải là chúng ta đang so sánh mức huyết áp tâm thu giữa 120 và 110, hoặc 110 và 100 hay là 100 và 90, mà với mỗi mức giảm 10 mmHg thì tỷ lệ tử vong tăng lên 18%”, ông nói thêm.

Tuy nhiên, ông cũng cảnh báo về việc đưa ra các khuyến cáo dứt khoát cho mục tiêu điều trị dựa trên nghiên cứu quan sát này.

“Bởi vì đây là dữ liệu quan sát nên chúng tôi không thể nói chắc chắn rằng nâng huyết áp sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân này. Nhưng nghiên cứu cũng chỉ ra rằng huyết áp càng thấp thì bệnh nhân càng có khả năng tử vong. Chúng tôi thật sự cần một thử nghiệm ngẫu nhiên để kiểm tra xem liệu điều trị tích cực hơn với truyền dịch sẽ tạo ra sự khác biệt về tỷ lệ tử vong ở các mức huyết áp hay không”.

Trong khi chờ đợi, tiến sĩ Gaither cho rằng giữ mức huyết áp cao có thể đến 120 mmHg là đích hợp lý. “Hiện nay, nhân viên y tế quan sát một bệnh nhân chấn thương sọ não có huyết áp là 110 mmHg và nghĩ như vậy là không sao, nhưng nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng sẽ có lợi hơn cho bệnh nhân nếu truyền dịch để nâng huyết áp của họ lên.”

“Sau nghiên cứu này, chúng tôi đã tư vấn các nhân viên y tế của mình truyền dịch cho bất kỳ bệnh nhân nào mà huyết áp có xu hướng giảm. Nếu một bệnh nhân có huyết áp tâm thu là 120 mmHg, vài phút sau nó giảm xuống còn 110 mmHg, chúng tôi sẽ nói rằng bệnh nhân đó là một ứng cử viên cho việc truyền dịch tích cực.”

Trong nghiên cứu, các nhà nghiên cứu đã phân tích thông tin từ cơ sở dữ liệu trong chương trình Nghiên cứu chấn thương sọ não (Traumatic Brain Injury Study) - Chăm sóc chấn thương trước viện, nhằm xác định mối liên quan giữa mức huyết áp tâm thu và xác suất tử vong, sau khi điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu quan trọng/có ý nghĩa. Nghiên cứu bao gồm 3844 bệnh nhân từ 10 tuổi trở lên có chấn thương sọ não mức độ trung bình hoặc nặng và có mức huyết áp tâm thu từ 40 đến 119 mmHg.

Các kết quả cho thấy mối liên quan tuyến tính nghịch giữa huyết áp tâm thu và xác suất tử vong được điều chỉnh. Khi huyết áp tâm thu tăng lên mỗi 10 mmHg thì tỷ lệ tử vong được điều chỉnh giảm 18,8%.

Các nhà nghiên cứu chỉ ra một lý do quan trọng để đánh giá tác động của huyết áp trước khi đến bệnh viện là não bị tổn thương rất nhạy cảm với những thay đổi về tưới máu và khoảng thời gian mà sự phá hủy tế bào thần kinh bắt đầu là quá ngắn.

Họ viết: “Cũng đã xác định được rằng tổn thương não thứ phát khởi phát ngay cả khi dòng máu bị tổn thương trong thời gian ngắn. Vì vậy, việc giảm tưới máu xảy ra trong khoảng thời gian trước lúc vào viện có thể có một tác động sâu sắc đến kết cục của bệnh nhân.”

Lượt dịch từ “Traumatic Brain Injury And Blood Presure – A Paradigm Shift” – Medscape Medical News, 12/2016