Bs CKI Nguyễn Hữu Anh - GMHS

Ngày nay, với sự phát triển vượt bật của nền y học nói chung, ngành ngoại khoa nói riêng, các chỉ định phẫu thuật được các bác sỹ chuyên khoa chỉ định sâu rộng hơn. Chính vì vậy số lượng bệnh nhân được phẫu thuật để chữa bệnh hay phẫu thuật vì phương diện thẩm mỹ để nâng cao chất lượng cuộc sống tăng lên rất nhiều. Những khoa phẫu thuật gây mê hồi sức của các bệnh viện trở nên quá tải, dù vậy những sai sót cho dù nhỏ nhất cũng không được phép xảy ra để khỏi ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh và y đức của người thầy thuốc. Dưới đây là những khuyến cáo cần thiết cho chúng ta để tránh những sai sót đáng tiếc đó.

1. Đúng bệnh nhân, đúng vị trí phẫu thuật

Trước khi dẫn mê, chắc chắn rằng bệnh nhân đã được nhận diện đúng tên tuổi, giao tiếp bằng lời nói với bệnh nhân hay với thân nhân người bệnh và đối chiếu lại tên tuổi bệnh nhân với thông tin trên vòng đeo tay hay sự phù hợp khi thăm khám người bệnh. Có thể đối chiếu thêm ngày tháng năm sinh, địa chỉ và số nhập viện.

Xác nhận chắc chắn bệnh nhân đã đồng ý phẫu thuật với vị trí và phương pháp phẫu thuật đã được giải thích trước.

Phẫu thuật viên đánh dấu vị trí mổ đối với vị trị mổ đối xứng, nhiều cấu trúc và nhiều lớp giải phẫu. Gây mê và Điều dưỡng phụ mổ kiểm tra nhằm xác định lại vị trí đã được chính Phẫu thuật viên đã đánh dấu và kiểm tra lại sự tương ứng với hồ sơ bệnh án. Vị trí đánh dấu phải rõ ràng, dễ nhìn thấy và không bị nhoà bởi chất sát khuẩn. Không đánh dấu “X” lên vị trí mổ vì có thể gây hiểu nhầm.

Trước khi rạch da tất cả ê-kíp phẫu thuật dừng lại kiểm tra lại lần cuối cùng về danh tánh, vị trí và phương pháp phẫu thuật. 

2. Ngăn ngừa những nguy hại từ gây mê

Phải có sự có mặt liên tục của người gây mê hồi sức có bằng cấp, có trách nhiệm trong suốt cuộc mổ. Nếu có một khẩn cấp đòi hỏi sự vắng mặt tạm thời của người gây mê chính, phải cân nhắc xử lý dựa vào nguy cơ của khẩn cấp đó so với tình trạng người bệnh và nên để lại người mê phụ có trách nhiệm theo dõi.

Cung cấp Oxy đầy đủ cho tất cả các trường hợp gây mê toàn diện. Tưới máu và Oxy cho mô phải được theo dõi liên tục bằng máy đo độ bão hoà Oxy máu qua mạch đập nhiều tần số âm báo khác nhau với âm lượng đủ cho mọi người có thể nghe được.

Sự hiệu quả của đường thở và thông khí phải được theo dõi liên tục bằng quan sát và kiểm tra thông khí phổi. Khi sử dụng máy gây mê kèm thở, chế độ báo động khi có rò rỉ khí, tuột ống phải được cài đặt.

Theo dõi tuần hoàn liên tục bằng sờ mạch, nghe tim, quan sát nhịp tim trên monitor hoặc máy Sp02.

Huyết áp được theo dõi ít nhất mỗi 5 phút và theo dõi nhặt hơn hoặc liên tục trong những trường hợp huyết động không ổn định.

Theo dõi nhiệt độ theo một khoảng thời gian nhất định đã cài đặt sẵn, đặc biệt là phẫu thuật trẻ em, gây mê phẫu thuật phức tạp và kéo dài.

Độ mê phải được đánh giá đều đặn bằng quan sát tình trạng người bệnh.

Nồng độ Oxy thở vào phải được theo dõi liên tục với chế độ báo động khi nồng độ thấp, rò rỉ khí, hệ thống cung cấp khí có vấn đề.

Máy kích thích thần kinh cơ nên có để theo dõi mức độ dãn cơ khi thuốc dãn cơ được chỉ định.

Nồng độ khí mê phải được đo liên tục kể cả hít vào và thở ra.

Điện tim phải sử dụng để theo dõi tần số tim và các đường biểu diễn sóng

Máy khử rung  phải có để sẳn sàng sử dụng.

Đo và theo dõi liên tục đường biểu diễn hình dạng sóng và nồng độ C02 cuối thì thở ra để chắc chắn nội khí quản đúng vị trí và bệnh nhân được thông khí đầy đủ.

3. Nhận biết và chuẩn bị hiệu quả tình huống không kiểm soát được đường thở hoặc chức năng hô hấp đe doạ tính mạng người bệnh

Tất cả bệnh nhân nên được đánh giá cẩn thận đường thở trước gây mê, kể cả những trường hợp dự kiến không đặt nội khí quản để xác định nguy cơ của đường thở khó có thể xảy ra.

Gây mê nên có kế hoạch, chiến lược kiểm soát đường thở và chuẩn bị sẳn sàng các phương tiện dù đường thở khó không được tiên đoán trước. Một khi nghi ngờ bệnh nhân có đường thở khó, phải có sự trợ giúp sẵn sàng khi dẫn mê và phải có sách lược đối phó cụ thể rõ ràng. Khi nhận diện đường thở khó trước phẫu thuật thì việc xem xét thay đổi phương pháp vô cảm có thể được nên cân nhắc, nếu có thể nên thực hiện vô cảm vùng hoặc đặt nội khí quản lúc tỉnh với thuốc tê tại chỗ.

Tất cả nhân viên Gây mê nên duy trì sự thành thạo các kỹ năng, các kỹ thuật và các chiến lược kiểm soát đường thở.

Sau đặt nội khí quản phải luôn kiểm tra vị trí ống nội khí quản bằng quan sát độ di động lồng ngực, nghe thông khí ở phổi, dạ dày, độ bão hoà Oxy và C02 cuối thì thở ra.

Bệnh nhân phẫu thuật chương trình nên được nhịn ăn uống trước phẫu thuật theo phác đồ cụ thể. Những bệnh nhân có nguy cơ hít sặc nên được sử dụng thuốc giảm tiết dịch vị và tăng PH dạ dày trước phẫu thuật.

Những trường hợp đường thở khó phải được ghi chép rõ ràng vào hồ sơ bệnh án.

 4. Nhận biết và chuẩn bị hiệu quả khi có nguy cơ mất máu

Trước dẫn mê, người gây mê phải xem xét khả năng và chuẩn bị sẵn sàng máu và các chế phẩm máu một khi được đánh giá có nguy cơ có thể mất máu khối lượng lớn trong mổ. Trong trường hợp không rõ ràng nên thảo luận với phẫu thuật viên về nguy cơ mất máu có thể xảy ra trong mổ. Khi có nguy cơ chảy máu trong mổ thì đường truyền tĩnh mạch lớn và chắc chắn phải được chuẩn bị sẵn sàng.

5. Đề phòng phản ứng dị ứng và phản ứng có hại của thuốc

Khai thác tiền sử dị ứng thuốc và các phản ứng quá mẫn trước khi sử dụng bất kỳ thuốc gì cho người bệnh.

Tất cả các thuốc khi sử dụng phải được dán nhãn vào ống tiêm, xác định chính xác và phải được kiểm tra đối chiếu trước khi sử dụng.

Người gây mê hồi sức phải có sự hiểu biết đầy đủ về dược lý học của tất cả các loại thuốc mê sử dụng cho người bệnh bao gồm cả độc tính của thuốc. Khi sử thuốc phải đảm bảo đúng người bệnh.

6. Hạn chế nguy cơ nhiễm trùng vết mổ

Kháng sinh dự phòng nên được chỉ định thường qui trong trường hợp phẫu thuật sạch và sạch nhiễm. Kháng sinh dự phòng nên được sử dụng trong vòng 1 giờ trước khi rạch da với phổ kháng khuẩn có hiệu quả chống lại vi khuẩn có khả năng lây nhiễm liên quan đến phương pháp mổ, nếu sử dụng Vancomycine truyền tĩnh mạch thì rạch da được thực hiện trong vòng 1 giờ sau khi kết thúc.

Lập lại liều kháng sinh dự phòng khi phẫu thuật kéo dài qúa 4 giờ hoặc có chảy nhiều máu trong mổ. Khi sử dụng Vancomycine không cần thiết lập lại nếu phẫu thuật kéo dài dưới 10 giờ.

Kháng sinh dự phòng nên ngừng trong 24 giờ sau mổ.

Tất cả các dụng cụ, trang thiết bị, vật tư y tế phải được khử khuẩn theo một qui trình thường qui nhất định. Chất chỉ thị vô khuẩn nên sử dụng và được kiểm tra cẩn thận trước khi cho vào khay vô khuẩn.

Vùng phẫu thuật phải được sát khuẩn trước phẫu thuật bằng các chất sát khuẩn thích hợp. Chất sát khuẩn được lựa chọn dựa trên khả năng làm giảm nhanh số lượng vi khuẩn trên da và có hiệu quả kéo dài trong suốt cuộc mổ.

Rửa, chải bàn tay và cẳng tay phải được thực hiện với chất sát khuẩn 2-5 phút.

Bao phủ tóc, mang mask và đeo răng tay vô khuẩn phải được thực hiện trong suốt quá trình phẫu thuật.

Bệnh nhân nên được tắm rửa trước phẫu thuật bằng xà phồng sát khuẩn.

Cạo lông không được khuyến cáo trừ khi nó làm ảnh hưởng đến cuộc mổ, nên thực hiện việc cạo lông trong vòng 2 giờ trước phẫu thuật.

Nhiễm khuẩn có trước phẫu thuật nên được điều trị khỏi hoàn toàn trước khi xếp lịch phẫu thuật chương trình.

Băng vô trùng vết mổ được sử dụng ít nhất 24-48 giờ sau mổ.

Áp lực dương trong phòng mổ phải được duy trì, phòng mổ phải được khử khuẩn sau mỗi ca mổ dơ, nhiễm và sau mỗi ngày.

Ê-kíp phẫu thuật phải được đào tạo về kiểm soát và ngăn ngừa nhiễm khuẩn hàng năm.

Nhiễm trùng vết mổ nên được theo dõi bởi người được huấn luyện về kiểm soát nhiễm khuẩn. Thông tin về tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ phải được thông báo với phẫu thuật viên và các nhà quản lý y tế.

7. Ngăn ngừa bỏ sót gạc và dụng cụ phẫu thuật

Phẫu thuật viên nên bộc lộ kiểm tra vùng mổ trước khi đóng bất kỳ các khoang giải phẫu hoặc vị trí phẫu thuật.

Đếm đầy đủ trước và sau phẫu thuật các gạc, kim, vật sắc nhọn, dụng cụ và các vật tư khác có sử dụng trong phẫu thuật phải được thực hiện khi có phẫu thuật vào các khoang: phúc mạc, sau phúc mạc, chậu và ngực. Đếm xong phải ghi chép hồ sơ đầy đủ về số lượng, nhân viên thực hiện và phải được báo cáo đầy đủ với phẫu thuật viên.

8. Nhân diện chính xác và an toàn mẫu bệnh phẩm

Mẫu bệnh phẩm phẫu thuật phải được dán nhãn chính xác với tên tuổi người bệnh, tên bệnh phẩm, vị trí lấy mẫu. Một thành viên ê-kíp phẫu thuật phải đọc lại nhãn dán để cả ê-kíp cùng xác nhận.

9. Giao tiếp và trao đổi thông tin quan trọng có hiệu quả

Trước khi rạch da, phẫu thuật viên nên chắc chắn rằng cả ê-kíp phẫu thuật đều nắm rõ các bước quan trọng của cuộc mổ, nguy cơ chảy máu, các trang thiệt bị dụng cụ đặc biệt có thể cần sử dụng và khả năng phát sinh những bất thường trong mổ. Điều dưỡng và gây mê báo cáo bất kỳ các khó khăn về an toàn quan trọng trong mổ như thiếu hụt về sự chuẩn bị và tính sẵn sàng của các trang thiết bị, khó khăn trong hồi sức mất máu cũng như về nguy cơ gây mê hồi sức cho tất cả thành viên trong ê-kíp nắm.

Trường hợp phẫu thuật ở vị trí đối xứng, phần cơ quan nhiều cấu trúc hay mức độ hoặc phải mở rộng đường mổ phải kiểm tra lại hình ảnh học. Hình ảnh học phải sẵn sàng và được treo ở vị trí dễ quan sát.

Trước khi bệnh nhân rời phòng mổ, phẫu thuật viên nên báo cáo với ê-kíp phẫu thuật bất kỳ thay đổi so với dự kiến ban đầu, bất kỳ vấn đề có thể xảy ra ở giai đoạn hồi tỉnh và kế hoạch chăm sóc sau mổ bao gồm kháng sinh, phòng ngừa huyết khối, ăn uống và chăm sóc vết mổ. Gây mê hồi sức tổng hợp tình trạng bệnh nhân trong suốt cuộc mổ và khuyến cáo các vấn đề cần thiết trong quá trình hồi tỉnh.

Thông tin ghi trong phúc trình phẫu thuật ít nhất phải bao gồm: tên phương pháp phẫu thuật, tên người phụ mổ, tường trình chi tiết phương pháp thực hiện và máu mất trong mổ. Phiếu gây mê hồi sức ít nhất phải bao gồm: dấu hiệu sinh tồn, thuốc và dịch truyền sử dụng trong mổ, bất kỳ sự cố hay giai đoạn bệnh nhân không ổn định trong mổ. Phiếu điều dưỡng ít nhất phải ghi nhận tên người đếm và số lượng đủ thiếu các dụng cụ, gạc, kim, vật sắc nhọn sử dụng trong mổ, các dụng cụ lưu lại trên người bệnh. Tên các thành viên liên quan đến ca mổ phải được ghi nhận đầy đủ. Tất cả các phiếu phải rõ ràng, hoàn tất và được người có trách nhiệm ký tên.

10. Giám sát thường qui khả năng, số lượng và kết quả phẫu thuật

Cấp quốc gia: Số lượng phòng mổ; Số ca mổ/phòng mổ; Số bác sỹ  phẫu thuật viên, dụng cụ viên ( điều dưởng phụ mổ) và bác sỹ gây mê hồi sức, diều dưỡng gây mê hồi sức được đào tạo lành nghề; Tỉ lệ tử vong trong 24 giờ; Tỉ lệ tử vong sau mổ.

Cấp bệnh viện: Tỉ lệ tử vong 24 giờ và tỉ lệ tử vong sau mổ.

Tài liệu tham khảo: WHO guidelines for safe surgery, safe surgery saves lives.