Ths Nguyễn Ngọc Võ Khoa - Khoa Nội tiêu hóa

Việc xác định và kiểm soát bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa là kỹ năng quan trọng cho các bác sĩ chuyên khoa tiêu hoá.

Bệnh nhân có thể bị mất máu cấp tính hoặc mạn tính. Đánh giá theo thang điểm lâm sàng có thể xác định nguy cơ tử vong do xuất huyết.

Nội soi giúp đánh giá nguy cơ tái xuất huyết bao gồm tổn thương đang chảy máu, lộ mạch, cục máu đông, cặn máu đen, hoặc ổ loét đáy sạch.

Phân biệt XHTH cao hay thấp rất quan trọng vì XHTH thấp ít đe dọa tính mạng hơn và nội soi điều trị có vai trò ít quan trọng hơn.

Nội soi điều trị bao gồm thắt vòng cao su đối với XHTH do giãn tĩnh mạch trướng và đốt lưỡng cực, đốt nhiệt, argonplasma, kẹp clip, và tiêm epinephrine ở bệnh nhân loét dạ dày tá tràng.

Ở bệnh nhân XHTH mà cả nội soi tiêu hóa trên và nội soi đại tràng không phát hiện được, viên nang nội soi, X quang và nội soi ruột non có thể giúp phát hiện tiêu điểm xuất huyết.

Phần1: Tổng quan

Định nghĩa bệnh

XHTH là thuật ngữ đề cập đến việc mất máu ở bất cứ đâu tại đường tiêu hóa. Bệnh nhân có thể biểu hiện mất máu cấp tính hoặc mạn tính trong một khoảng thời gian.

Phân loại bệnh

Người ta phân chia XHTH cao hay thấp dựa vào dây chằng góc Treitz. Đối với XHTH cao,cần phải xác định xuất huyết do giãn tĩnh mạch hay không do giãn tĩnh mạch thực quản. Cần phải phân biệt giữa XHTH cao với XHTH thấp vì XHTH thấp thường ít đe dọa tính mạng bệnh nhân hơn và nội soi điều trị có vai trò ít quan trọng hơn.

XHTH đôi khi rất mơ hồ, khi bệnh nhân xuất huyết dai dẳng hoặc tái đi tái lại mà không có nguyên nhân rõ ràng sau khi đã nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng, nội soi ruột non, sử dụng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh đánh giá ruột non. XHTH cũng khó chẩn đoán xác định khi chưa có bằng chứng chảy máu trên lâm sàng.

Tỉ lệ mắc bệnh

XHTH cao chiếm hơn 300000 cas nhập viện tại Mỹ mỗi năm.

Tỷ lệ tử vong của XHTH cao xấp xỉ 3.5–10% theo những nghiên cứu trước đây.

XHTH thấp được ước tính chiếm khoảng 20% của tất cả các trường hợp XHTH.

Tỷ lệ XHTH thấp tại Mỹ cần nhập viện là 21/100000 người mỗi năm.

Tỷ lệ tử vong của XHTH thấp xấp xỉ 2–4%.

Nguyên nhân

Nguyên nhân củaXHTH trên bao huyết do giãn tĩnh mạch trướng, loét dạ dày tá tràng, viêm thực quản, hội chứng Mallory-Weiss, dị dạng mạch máu bao gồm tổn thương Dieulafoy, chảy máu từ ĐM ruột, các bệnh lý ác tính, và loét Cameron.

Nguyên nhân củaXHTH thấp bao gồm chảy máu từ túi thừa, viêm đại tràng thiếu máu cục bộ, bất thường mạch máu bao gồm giãn động mạch, tổn thương Dieulafoy, bệnh trĩ, các bệnh lý ác tính, viêm đại tràng  bội nhiễm,xuất huyết từ ruột non, giãn tĩnh mạchtrực tràng, túi thừa Meckel, và viêm đại tràng sau chụp Xquang.

Ở bệnh nhân XHTH thấp cấp tính, nguyên nhân do túi thừa và giãn động mạch chiếm đến 80%.

Bệnh học và sinh bệnh học

Có rất nhiều nguyên nhân gây XHTH. Việc xác định và kiểm soát bệnh nhân xuất huyết tiêu hóalà kỹ năng quan trọng cho các bác sĩ chuyên khoa tiêu hoá.

Loét dạ dày tá tràng là một khiếm khuyết tại thành dạ dày hoặc tá tràng kéo dài qua lớp cơ niêm. Hình ảnh XHTH trên nội soi bao gồm tổn thương đang chảy máu có thể phun thành tia hay chảy rỉ rả, hoặc tổn thương lộ mạch, có cục máu đông, hoặc ổ loét phẳng. Nguy cơ tái xuất huyết cao nhất là ở những bệnh nhân có tổn thương đang chảy máu và hơn 50% có hình ảnh lộ mạch.Thuật ngữ lộ mạch không đúng về mặt giải phẫu học.Thường chúng ta có thể thấy cục máu đông hay cặn máu đen.

Phần 2: Phòng ngừa và sàng lọc

Sàng lọc

Không có một chương trình sàng lọc nào đối với bệnh loét dạ dày tá tràng nhưng nó được áp dụng ở những bệnh nhân có bệnh gan mạn tính để xác định có giãn tĩnh mạch thực quản hay chưa.

Ở những bệnh nhân bị xơ gan, tỷ lệ giãn tĩnh mạch thực quản tăng 5% mỗi năm vàtỷ lệ tiến triển cột giãn tĩnh mạch từ nhỏ đến lớn là 5-10% mỗi năm.

Đối với giãn tĩnh mạch trướng, khoảng thời gian sàng lọc là 1-3 năm, tùy thuộc vào việc có hay không giãn tĩnh mạch ở tất cả bệnh nhân xơ gan còn bù hay mất bù.

Phòng ngừa ban đầu

Thuốc ức chế bơm proton(PPI) hoặc misoprostol được khuyên dùng ở bệnh nhân đang sử dụng NSAIDs, đặc biệt cho những bệnh nhân trên70 tuổi.

Diệt trừ Helicobacterpylori là cần thiết ở tất cả bệnh nhân bị loét dạ dày tá tràng trước đó và kết hợp điều trị với PPI hoặc đồng vận thụ thể H2.

Đối với các bệnh nhân nhập viện liên quan đến stress sinh lý, điều trị dự phòng bằng thuốc PPI đã được chứng minh là làm giảm nguy cơ loét xuất huyết.

Đối với những bệnh nhân xơ gan, thuốc chẹn beta không chọn lọc và thắt vòng tĩnh mạch trướng qua nội soi làm giảm đáng kể nguy cơ xuất huyết so với giả dược.

Phòng ngừa thứ phát

Sử dụng PPI tiêm tĩnh mạch đóng mộtvai trò quan trọng ở những bệnh nhân bị bệnh loét dạ dày tá tràng có nguy cơ xuất huyết cao (tổn thương lộ mạch hay đang chảy máu) kết hợp nội soi điều trị làm giảm tỷ lệ tái xuất huyết.

Sử dụng Octreotide tĩnh mạch làm giảm nguy cơ tái xuất huyết ở những bệnh nhân có dãn TM thực quản.

Phần 3: Chẩn đoán

Xuất huyết tiêu hóa cấp tính bao gồm biểu hiện đi cầu phân đen hoặc ra máu trực tràng và/hoặc nôn ra máu.

Đánh giá về huyết động học, tiến hành hồi sức, lập đường truyền

tĩnh mạch để truyền dịch và máu nếu cần thiết, với một mục tiêu đưa Hemoglobin>7g/dL,ngoại trừ những trường hợp cao hơn ở những người có bệnh tim.

Bệnh nhân cần được đánh giá tình trạng tụt huyết áp và nhịp nhanh,khai thác tiền sử dùng thuốc (aspirin, NSAID, tiền sử chảy máu). Khả năng XHTH cao nếu bệnh nhân có biểu hiện đi cầu phân đen, tuổi dưới 50, tỷ BUN: creatinin>30.

Nếu nghi ngờ XHTH cao, nội soi thực quản dạ dày tá tràng cần được thực hiện để chẩn đoán xác định. Súc rửa qua sonde dạ dày để chẩn đoán là không cần thiết, có thể làm sai chẩn đoán trong khoảng 15% trường hợp và do đó không loại trừ XHTH trên.

Bệnh nhân XHTH nên được nội soi trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện, kết hợp với hồi sức.

Điểm số Rockall đượcsử dụng để dự đoán tỷ lệ tử vong dựa trên các dữ kiện lâm sàng và nội soi bao gồm tuổi, sốc, bệnh lý đi kèm, chẩn đoán, và bằng chứng của xuất huyết trên nội soi. Nếu bệnh nhân >8điểm tỷ lệ tử vong sẽ cao hơn 40% .

Đa số các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính sẽ ngừng
một cách tự nhiên mà không cần bất kỳ can thiệp nào, nhưng chảy máu có thểt tiếp tục hoặc tái phát.

Một trường hợp tiêu biểu

Một người đàn ông 45 tuổi có tiền sử viêm khớp và đái tháo đường có biểu hiện đau khó chịu mơ hồ vùng thượng vị trong nhiều ngày. Bệnh nhân kể có đi cầu phân lỏng tối màu, nôn ra dịch đà đen, cảm giác xâm xoàng chóng mặt. Bệnh nhân có tiền sử dùng ibuprofen trong vài tuần trước đó. Khi thăm khám, huyết áp là 85/45 mmHg, mạch 115 lần/phút.

Chẩn đoán lâm sàng

Hỏi tiền sử sử dụng thuốc như aspirin, thuốc chống đông máu, và NSAIDs rất quan trọng.

Khai thác được tình trạng đi cầu phân đen hoặc ra máu trực tràng, nôn ra máu, ngất xỉu rất quan trọng.

Tiền sử xạ trị, phẫu thuật đường ruột, bệnh lý mạch máu hoặc phẫu thuật mạch máu có khả năng gây các bệnh lý làm XHTH

Không có yếu tố dự báo XHTH do giãn tĩnh mạch trướng.Tiền sử bệnh gan, giảm tiểu cầu, lách to, cổ trướng đã được chứng minh là không đáng tin cậy.

Khám lâm sàng

Đánh giá ban đầu dựa trên phân loại XHTH thích hợp và tiến hành hồi sức dựa vào tình trạng nhịp tim nhanh và hạ huyết áp.Trong XHTH nặng, bệnh nhân có biểu hiện xanh xao, da và niêm mạc khô.

Khám bụng để đánh giá tình trạng đau và chướng bụng.

Thăm trực tràng cung cấp dữ kiện quan trọng để đánh giá hiện tại bệnh nhân đi cầu máu đỏ tươi, phân đen hay phân màu nâu.

Cận lâm sàng

• Công thức máu
• Sinh hóa máu (bao gồm BUN, creatinine)
• INR

Các kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh

Nội soi tiêu hóa trên.

Nội soi đại tràng.

Chụp mạch hoặc chụp mạch CT nếu xuất huyết tiêu hóa nặng.

Đối với xuất huyết mơ hồ, nội soi viên nang nên được thực hiện nếu không tìm thấy được tiêu điểm xuất huyết trên EGD hoặc nội soi đại tràng để tìm nguyên nhân từ ruột non.Thời gian của các viên nang  nội soi là rất quan trọng. Hiệu năng tăng gấp ba lần nếu nội soi bằng viên nang được thực hiện trong vòng 2 tuần, hemoglobin<10 g/dL, tiền sử XHTH tái phát trên 6 tháng. Hình ảnh X quang kết hợp Enterography(CT hoặcMRI) có thể thực hiện đặc biệt là ở những bệnh nhân trẻ tuổi, để loại trừ khối u ruột non.

Nguy cơ tiềm tàng và những sai sót hay gặp trong chẩn đoán

Ở bệnh nhân có tiền sử xuất huyết kéo dài và thiếu máu thiếu sắt, những nguyên nhân khác gây XHTH có thể được bỏ qua bao gồm giãn mạch máu hang vị dạ dày(GAVE) và loét Cameron. GAVEcó thể bị nhầm lẫn với tổn thương sước. Loét Cameron là loét bào mòn thực quản, biến chứng của thoát vị khe thực quản thể trượt. Những bệnh nhân có nôn ra máu mà không cótiêu điểm xác định có khả nâng cao tỷ lệ khả năngdo dị dạng mạch máu Dieulafoy.

Tiền sử dùng thuốc và phẫu thuậtcủa bệnh nhân cũng có thể cung cấp manh mối dẫn tới nguyên nhân XHTH.

Nếu nghi ngờ XHTH thấp và bệnh nhân có thể hồi sức tích cực, bệnh nhân có thể chuẩn bị nội soi đại tràng để quan sát và tìm nguyên nhân.

Với xuất huyết ồ ạt, hoặc chụp động mạch có thể nhanh chóng xác định vị trí chảy máu. Có thể thực hiện phẫu thuật thăm dò. Nếu lúc phẫu thuật không tìm thấy nguyên nhân chảy máu, cũng không thể tin chắc rằng vị trí xuất huyết của lần gần đây nhất là tiêu điểm của xuất huyết hiện tại. Phẫu thuật xạ hình hoặcnội soi có thể giúp xác định tiêu điểm xuất huyết một cách chính xác và hạn chế việ cắt bỏ đoạn ruột. Các nguyên nhân thực sự của chảy máu có thể không chẩn đoán được bằng nội soi nhưng các tiêu điểm có thể là khu vực có máu tươi.

XHTH mơ hồthường được gây ra bởi tình trạng giãn mạch ở những bệnh nhân lớn tuổi và các khối u đường ruột ở những bệnh nhân trẻ. Việc quản lý tình trạng XHTH trong nhóm tuổi già thường khá khó khăn vì tiền sử giãn mạch vẫn chưa biết đến rõ ràng vàước tính chỉ có ít hơn10% trường hơp giãn mạch dẫn tới XHTH.

Phần 4: Điều trị

Nội soi tiêu hóa trên sẽ giúp chẩn đoán và tiên lượng trong hầu hết tất cả các trường hợp XHTH trên. Xuất huyết do giãn tĩnh mạch trướng có thể điều trị bằng thắt vòng cao su. Xuất huyết từ dạ dày có thể xử lý bằng một loạt các công cụ như đốt lưỡng cực, máy đốt nhiệt,argon plasma, clip nội soi, chích cầm máu nằng epinephrine hoặc alcohol, hoặc kết hợp giữa tiêm cầm máu và các loại đốt. Không có phương pháp nào được chứng minh là tốt nhất và tất cả đều được xem như có hiệu quả như nhau. Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông, cần nội soi cấp cứu và không nên trì hoãn cho đến khi các thuốc chống đông máu hết tác dụng. Việc cầm máu có thể thực hiện kèm theo điều chỉnh liều các thuốc chống đông máuvà kết quả cũng tương tự như đối với những bệnh nhân không dùng thuốc chống đông.

Điều trị nội khoa trong XHTH từ dạ dày liên quan đến việc điều trị PPI tĩnh mạch.PPI tĩnh mạch cóthời gian bán hủy từ 1-2giờ. Truyền tĩnh mạch liên tục tốt hơn so với liều lặp đi lặp lại để giữ cho PH dạ dày>6. Liều dùng cho pantoprazole là 80mg bolus tĩnh mạch trong 30 phút và sau đó duy trì liên tục 8mg/giờ trong 72giờ.

Điều trị trong xuất huyết do giãn tĩnh mạch trướng có hiệu quả ngang với nội soi để kiểm soát ban đầu, tái xuất huyết cấp tính, và tử vong. Thắt vòng cao su đóng vai trò trong việc loại bỏ các búi giãn tĩnh mạch và kiểm soát rủi ro tái xuất huyết lâu dài. Octreotide làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa với liều ban đầu là 50microgam và duy trì qua đường tĩnh mạch50mg/giờ.

Ở bệnh nhân XHTH thấp cấp tính có thể hồi sức tích cực, cần xem xét việc nội soi đại tràng. Với xuất huyết ồ ạt, chụp động mạch thường nhanh chóng xác định vị trí chảy máu.

Khi nhập viện

Bệnh nhân có nguy cơ XHTH trên sau khi nội soi dạ dày, như tổn thương lộ mạch hay cục máu đông, cần được nhập viện trong vòng 72 giờ và sử dụng PPI truyền qua đường tĩnh mạch.

Bệnh nhân XHTH nặng, huyết động không ổn định cần nhập viện ngay để đánh và theo dõi sát.

Theo dõi bệnh nhân tại viện

• Bệnh nhân cần được nội soi dạ dày sớm nhất có thể nếu nghi ngờ XHTH cao.
• Erythromycin 250 mg trong 30 phút có thể xem xét sử dụng để cải thiện tầm nhìn trong nội soi tiêu hóa trên.
• Nội soi điều trị nên được áp dụng nếu bệnh nhân đang có xuất huyết hay tổn thương lộ mạch, cục máu đông có nguy cơ tái xuất huyết.
• Đánh giá lâm sàng, tình trạng huyết động và công thức máu để kiểm soát tình trạng tái xuất huyết.
• Dừng điều trị bằng NSAIDs.
• Bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch nên được dùng PPI và chỉ sử dụng Aspirin trở lại khi đã ngừng xuất huyết.

Ngăn ngừa biến chứng

Biến chứng của loét dạ dày là thủng dạ dày. Nếu một bênh nhân có tình trạng bụng chướng hơi, đau tức bụng dữ dội, xem xét chỉ định phẫu thuật cần được đặt ra ngay lập tức.

Ở bệnh nhân XHTH nặng hoặc có tiền sử bệnh lý tim mạch, tình trạng thiếu máu cơ tim có thể xảy ra. Do đó cần đảm bảo bệnh nhân được bù đủ dịch và hồi sức tích cực.

Phần 5: Trường hợp đặc biệt

Khi mang thai

Nội soi chỉ nên thực hiện khi đã cân nhắc lợi ích ưu tiên đặt ra trên bệnh nhân và nên trì hoãn đến 2 tháng giữa của thai kì nếu có thể được. Thủ thuật này cần được tham khảo ý kiến từ các bác sĩ gây mê và bác sĩ sản khoa để kiểm tra tình trạng thai nghén của bệnh nhân.

Phần 6: Tiên lượng

Theo phân loại lâm sàng

Phân loại tình trạng XHTH để có hướng xử trí và hồi sức tích cực cho bệnh nhân là việc rất quan trọng cần thực hiện đầu tiên.

XHTH cao có thể điều trị nội khoa kết hợp nội soi điều trị.

Nguyên nhân thường gặp nhất của XHTH mơ hồ là tình trạng giãn mạch, chiếm đến 80% nguyên nhân, thường gặp ở bệnh nhân trên 60 tuổi. U đường ruột là nguyên nhân gây XHTH thường gặp nhất ở bệnh nhân dưới 50 tuổi.

Lược dịch: Blair S. Lewis1  and Christina A. Tennyson2

1. Dr. Henry D. Janowitz Division of Gastroenterology, Icahn School of Medicine at Mount  Sinai, New York, NY, USA
2. Dr. Henry D. Janowitz Division of Gastroenterology, Mount  Sinai Doctors Brooklyn Heights, Brooklyn, NY, USA.