Báo cáo một trường hợp: Lao lách

Bs CKI Dương Quốc Trung - Khoa Ngoại TH

Bệnh lao tiếp tục là một vấn đề lớn về sức khỏe trên toàn thế giới, bất chấp những tiến bộ đáng kể trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh. Bệnh này có triệu chứng lâm sàng đa dạng, bao gồm cả lao phổi và lao ngoài phổi. Lao ngoài phổi chiếm gần 15% của tất cả các trường hợp. Lao lách đơn thuần là một bệnh lý hiếm gặp. Sau đây chúng tôi xin báo cáo một trường hợp lao lách tại Khoa Ngoại Tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam:

I. Bệnh án:

Bệnh nhân Nguyễn Văn T. , 42 tuổi, nam
Nghề nghiệp: nông
Địa chỉ: Tiên Phước- Quảng Nam
Ngày nhập viện: 14/04/2013. Số HSBA: 11553
Lý do vào viện: đau tức hạ sườn trái

Bệnh sử: Khởi bệnh đau lâm râm hạ sườn trái cách nhập viện khoảng 1 tháng, không sốt, không ho, không sụt cân, chưa điều trị gì. Ngày 14/04/2013 bệnh nhân đau dữ dội vùng hạ sườn trái kèm sốt cao rét run; vào cấp cứu và chuyển khoa Ngoại Tổng hợp với chẩn đoán ban đầu:     

• Bệnh chính: theo dõi abcess lách
• Bệnh kèm: theo dõi nhiễm nấm phổi
• Biến chứng: chưa

Tại Khoa Ngoại Tổng hợp bệnh nhân được điều trị với truyền dịch, kháng sinh, bổ sung các xét nghiệm cơ bản. Hội chẩn khoa thông qua mổ chương trình ngày 18/04/2013 với chẩn đoán trước mổ: abcess lách, chưa loại trừ lao lách

Bệnh nhân được phẫu thuật ngày 23/04/2013 (PTV: Bs Trung - Bs Tải)

Tường trình phẫu thuật:

• Mở bụng đường giữa trên kéo dài quá rốn, ổ phúc mạc sạch. Lách lớn, mạc nối lớn dính vào lách, gỡ dính có chất mủ trắng đặc trào ra, hút mủ nuôi cấy làm kháng sinh đồ.
• Cuống lách dày, ngắn, kẹp cắt lách, thấy có huyết khối ở mạch máu cuống lách.
• Cầm máu kỹ cuống lách
• Rửa lau hố lách.
• Kiểm tra không chảy máu
• Dẫn lưu hố lách
• Đóng bụng 1 lớp
• Gửi lách làm GPB

Hậu phẫu ổn định, bệnh nhân xuất viện ngày 04/05/2014. Giới thiệu Bệnh viện Lao Phạm Ngọc Thạch điều trị tiếp.

Các xét nghiệm CLS :

• CTM:

Ngày 14/04/2013: + WBC: 7,4 k/ul – NEU: 88,4% -LYM: 7,8%
Ngày 23/04/2013: + WBC: 15,8 k/ul – NEU: 74% - LYM: 16,2%

• VSS:  giờ 1: 55mm, giờ 2: 65mm
• Chức năng đông máu tiền phẫu bình thường
• Sinh hóa máu, nước tiểu: bình thường
• Cấy máu: âm tính
• AFB : 3 mẫu âm tính
• X-quang phổi ngày 14/04/2013: Nhiều nốt mờ bờ đều rải rác 2 phổi. Kết luận: Hội chứng kẽ
• SA bụng: 14/04/2013 – lách lớn, chiều cao 150mm, nhu mô lách có nhiều nốt vôi hóa, rải rác vài ổ kém âm đường kính 14mm, ít dịch quanh lách ở cực dưới, có ổ giảm âm dưới bao lách ở cực trên 35x 25mm. Kết luận: tổn thương đa ổ nhu mô lách kèm nhiều nốt vôi hóa khả năng Microabcess do nấm. Có ổ Microabcess dưới bao lách nghi vỡ, tụ dịch quanh lách
• CT-SCAN có thuốc cản quang ngày 14/04/2013:
  Lách: kích thước lớn, nhu mô lách ngấm thuốc đồng nhất, có rải rác vài nốt tăng đậm độ kín đáo (so với siêu âm hình ảnh vi vôi hóa không rõ), nhu mô lách có rải rác các ổ giảm đậm độ lớn nhất 16mm, ngấm thuốc viền, cực trên lách có ô giảm đậm độ dưới bao lách kích thước 34x 14mm, rất ít dịch quanh lách.
  Kết luận: Tổn thương lách đa ổ nghĩ đến abcess do nấm. Có ổ abcess dưới bao lách. Ít dịch quanh lách.

• Cấy dịch mủ trong mổ: vi khuẩn không mọc
• GPB: sinh thiết lách cho thấy nhiều ổ hoại tử dạng bã đậu, bao quanh là các tế bào dạng biểu mô, 1 số ít đại bào langhans. Kết luận: VIÊM LAO LÁCH (25/04/2013)

II. Bàn luận:

- Lao ngoài phổi chiếm tỉ lệ khoảng từ 15-20% các trường hợp lao.

- Lao ổ phúc mạc chiếm tỉ lệ 3%

- Lao lách là 1 thể hiếm gặp của lao ổ phúc mạc

- Từ năm 1965-1992 có 6 ca được ghi nhận ở Anh, Pháp, Đức. Năm 2002, Iran báo cáo 1 trường hợp lao lách

- Lao lách có thể biểu hiện như là cường lách, abcess lách hoặc là tổn thương đơn độc ở lách.

- Chẩn đoán khó khăn:

   + CT-Scan: vùng giảm đậm độ ở lách. Tuy nhiên hình ảnh có thể giống hình ảnh abcess lách, u ác tính di căn, u máu, cchinococcal cysts, sarcoidosis

   + siêu âm có hữu ích cho FNA

- Chẩn đoán tốt nhất là FNA dưới hướng dẫn của siêu âm hay CT

- Phẫu thuật vừa điều trị vừa để xác định chẩn đoán

- Phác đồ điều trị bổ sung được đề nghị là 12 tháng