• Phone: 0235.3851.429
  • Hotline: 19009095
  • Thông tin:

dieuhanhtructuyen

Nhân một trường hợp nhau tiền đạo cài răng lược

  • PDF.

Ths Bs Nguyễn Thị Kiều Trinh

I.Mở đầu:

Nhau cài răng lược ( NCRL) là tình trạng các gai rau xâm lấn qua màng đáy vào cơ TC. NCRL là biến chứng của thai kỳ và là vấn đề quan trọng trong thực hành sản khoa. NCRL là một thai kỳ nguy cơ cho cả mẹ lẫn con vì nguy cơ sinh non tháng và xuất huyết âm đạo trầm trọng. Ngày nay tỉ lệ NCRL càng ngày càng tăng do tỉ lệ mổ lấy thai (MLT) và nạo phá thai có xu hướng ngày càng tăng. NCRL có thể phát hiện trong thai kỳ nhờ sự tiến bộ của siêu âm và cộng hưởng từ hạt nhân (MRI). Xử trí NCRL vẫn còn là khó khăn, tỉ lệ cắt bỏ TC vẫn còn cao, cần phải có sự phối hợp chặt chẽ giữa các chuyên khoa sản, ngoại, huyết học truyền máu, gây mê, hồi sức để giảm thiểu  tử suất và bệnh suất cho mẹ và sơ sinh. Có đến 90% bệnh nhân phải truyền máu, tỉ lệ tử vong mẹ # 7%  mặc dầu đã đề ra kế hoạch chăm sóc tối ưu, phẫu thuật và theo dõi truyền máu cẩn thận.

ncrl1

II. Tổng quan y văn:

2.1 Định nghĩa: NCRL là tình trạng nhau bám bất thường vào thành tử cung, không có lớp màng rụng đáy và lớp giống sợi ( Nitabuch) từng phần hay toàn bộ chỗ bám của bánh nhau.  Nếu vi nhung mao gai nhau mới xâm nhập đến lớp cơ được gọi là placenta acrreta, xâm lấn vào lớp cơ sâu hơn gọi là placenta increta, xâm lấn toàn bộ lớp cơ đến thanh mạc hay vào tạng lân cận được gọi là placenta percreta.

2.2 Dịch tể học: Tỉ lệ NCRL thay đổi từ 1/2510 đến 1/533 trong 10 năm từ 1980 đếm 1990 tại Hoa kỳ. Tại BV Từ Dũ, tỉ lệ NCRL năm 1997 là 1/7000 trường hợp, năm 1980 khoảng 1/2500, năm 1998 là 1/1900 và năm 2010 là 1/ 1489 ca.  Tại BV Hùng Vương tỉ lệ NCRL gia tăng từ 1/ 10.000 năm 1995 lên 1/ 4762 năm 2011. đặc biệt trong nhóm có nhau tiền đạo trên vết mổ cũ ( VMC).

2.3 Các yếu tố nguy cơ:

- Phụ nữ có nhau tiền đạo chiếm 1/3 trường hợp NCRL: không có VMC  9,4%, VMC 1 lần 21,1%, VMC lần II 47,6%.

- MLT lần 1 tăng nguy cơ 4,5 lần so với sinh thường, lần 2 tăng 11,3 lần.

- Tiền sử bóc nhân xơ tủ cung.

- Dính buồng  tử cung., hội chứng Asherman.

- Lạc nội mạc  ở cơ TC ( adenmyosis), u xơ tử cung.

- Đa sản: ¼ sản phụ NCRL có số lần mang thai > 6 lần

- Nạo phá thai.

- Tuổi mẹ > 35

2.4 Chẩn đoán cận lâm sàng:

a.Siêu âm: Siêu âm ngã âm đạo phối hợp với ngã bụng giúp ích cho chẩn đoán. Nếu nhau bám bình thường sẽ thấy ranh giới giảm âm giữa nhau và bàng quang. Hình ảnh siêu âm Doppler màu gợi ý NCRL bao gồm sự hiện diện của xoang mạch máu trong bành nhau, mất ranh giới khoảng echo kém giữa bánh nhau và cơ tử cung ( mất phức hợp sau nhau), gia tăng mạch máu của thanh mạc bàng quang và tử cung, cơ TC < 1mm hoặc không có, hiện diện khối nhau đối diện thanh mạc tử cung hoặc trong bàng quang. Theo nhiều nghiên cứu, cho thấy độ nhạy là 77- 87%   và độ đặc hiệu là 96- 98%, giá trị tiên đoán dương 70% và giá trị tiên đoán âm 92%.

 ncrl2

 Hình ảnh siêu âm = Doppler màu cho thấy NCRL

b. MRI: tốn kém hơn siêu âm và đòi hỏi cả kinh nghiệm chuyên môn để đánh giá sự xâm lấn bất thường của bánh nhau, là phương thức hỗ trợ khi siêu âm không rõ ràng. MRI có thể đánh giá mức độ xâm lấn về mặt giải phẫu và các hệ thống mạch máu, xâm lấn các tạng xung quanh và niệu quản. Sử dụng chất tương phản gadolinium không khuyến cáo dùng trong thai kỳ.

2.5 Xử trí:

a. Nguyên tăc chung: Khi nghi ngờ NCRL, bệnh nhân phải được chuyển đến trung tâm có đầy đủ phương tiện hồi sức mẹ và sơ sinh, có ngân hàng máu và các phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Cần có sự kết hợp liên chuyên khoa như BS Sản khoa, Phụ khoa, Niệu khoa, Ngoại khoa, Gây mê hồi sức, Bs Huyết học, Bs sơ sinh và Bs Chẩn đoán hình ảnh để được chẩn đoán xác điịnh và có kế hoạch can thiệp một cách tích cực. Cần phải cá nhân hóa từng trường hợp, tư vấn cho người nhà và bệnh nhân những nguy cơ và tai biến có thể xảy ra trong quá trình mổ lấy thai, có thể cắt bỏ tử cung và tổn thương các cơ quan lân cận trong quá trình phẫu thuật cũng như vấn đề truyền máu do tình trạng xuất huyết trầm trọng trong NCRL và tử vong mẹ có thể xảy ra.

b. Phương pháp điều trị:

 ncrl3

 - Điều trị an toàn nhất và phổ biến nhất là mổ lấy thai và cắt bỏ tử cung ngã bụng nếu NCRL được chẩn đoán trước sinh và bệnh nhân không có nguyện vọng sinh đẻ.

- Điều trị bảo tồn trong trường hợp bệnh nhân muốn giữ lại tử cung để sinh đẻ tuy nhiên có thể không thành công và nguy cơ cao bị biến chứng, Không cố gắng bóc tách hoàn toàn mô nhau vì có thể gây chảy máu dữ dội. Methotrexate thường được sử dụng trong trường hợp này.

- Trong những trường hợp chẩn đoán trước tuần 34 và không có biến chứng xuất huyết âm đạo, nên cho trưởng thành phổi trước khi lên kế hoạch mổ lấy thai.

- Trong quá trình phẫu thuật , hạn chế chảy máu bằng thắt động mạch tử cung, động mạch hạ vị, cho thuốc tăng go và cầm máu là cần thiết.

- Thủ thuật bóng chèn lòng TC, thuyên tắc mạch cũng được nhắc đến trong phương thức điều trị bảo tồn.

III. Bệnh án tóm tăt:

Họ và tên: TRỊNH THỊ KH.         37 tuổi, Số hồ sơ 17985

Địa chỉ: Tam Đại, Phú Ninh, Quảng Nam

Vào viện lúc 10h ngày 9/6/ 2013

Lý do vào viện : ra máu âm đạo/ thai 36 tuần

Bệnh sử: Bệnh nhân PARA 1021. KCC 6/8/ âm lịch, tính đến ngày nhập viện tuổi thai # 36 tuần. Quá trình mang thai bình thường, khám thai tại phòng mạch tư phát hiện nhau tiền đạo, có bổ sung viên sắt và Canxi trong thai kỳ. Sáng ngày 9/6 ra máu âm đạo, lượng ít, không kèm theo đau bụng, xin nhập viện.

- Tiền sử: Sinh thường năm 2008., sau sinh băng huyết do đờ TC được thắt mũi B- Lynch khâu bảo tồn tử cung cầm máu. Năm 2009., 2010 sẩy thai.

Vào viện ngày 9/6 ghi nhận:

- Tổng trạng trung bình, da niêm mạc hồng, không phù.

-  M 82 lần/ phút, nhiệt 37 0 C, HA 130/90mmHg

- Tim phổi không nghe âm bệnh lý

- Khám chuyên khoa:

+ BCTC/VB: 32/93cm, Ngôi đầu, thế trái, chưa có cơn go TC, TT 140 l/ phút.

+ CTC đóng kín., máu âm đạo rất ít

- Xét nghiệm ( ngày 9/6/ 2013)

+ Công thức máu:HC 3.800.000. BC 8.300. N 80,8%, L 13,7%, E 5,5%

TC 182.000, độ tập trung bình thường

TS 3 phút, TC 9 phút, nhóm máu B

+ Nước tiểu toàn phần: bình thường

+ Siêu âm:  Các số đo BPD 87mm, AC 320mm, FL 65mm

Ngôi đầu, thế trái, D xoang ối lớn nhất 25mm

Tim thai 145 lần/ phút

Nhau lấp trọn cổ tử cung, độ trưởng thành độ II

Kết luận: 01 thai sống trong TC # 36+/- 3 tuần, Nhau tiền đạo trung tâm

Chẩn đoán ban đầu: Thai con rạ (1020) 36 tuần, Nhau tiên đạo trung tâm

- Ngày 11/ 6: siêu âm kiểm tra lần 2 bằng Doppler màu ghi nhận hình ảnh Doppler cho thấy rau bám trung tâm, bánh nhau xuyên cơ TC, rất sát bàng quang.

Kết luận: Nghi ngờ Rau cài răng lược đoạn dưới tử cung/ Nhau tiền đạo

- Ngày 13/6 2013 bệnh nhân được hội chẩn rộng rãi : Sản, gây mê, huyết học, ngoại, hồi sức sau khi làm thêm một số xét nghiệm tiền phẫu bổ sung.

Chẩn đoán xác định:  Thai con rạ 37 tuần, Nhau tiền đạo+ cài răng lược

Xử trí:  phẫu thuật lấy thai chủ động, chuẩn bị 2 đơn vị máu trong mổ. Giải thích người nhà về nguy cơ và các biến chứng, khả năng cắt tử cung và truyển máu trong và sau mổ. Quyết định phẫu thuật ngày 14/6/ 2013

Chẩn đoán trước mổ: Nhau tiền đạo trung tâm+ xuyên cơ/ Thai 37 tuần

Chẩn đoán sau mổ: như trên

Phương pháp phẫu thuật: Xẻ dọc thân tử cung lấy thai+ cắt TC toàn phần để lại 2 phần phụ.

+ Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản

+ Tường trình phẫu thuật:

Rạch da rốn vệ, cắt bỏ sẹo cũ.  Vào ổ bụng toàn bộ mặt trước thân tử cung quá nhiều mạch máu chằng chịt nổi cộm rõ mặt trước đoạn dưới tử cung. Rạch thân tử cung lấy ra bé gái P= 2500g, IA 9đ/ 1 phút, 10đ/ 5 phút. Kẹp khống chế 2 động mạch tử cung. Nhau xuyên cơ bám toàn bộ mặt trước và che lấp hoàn toàn CTC, máu chảy nhiều. Tiến hành cắt TC toàn phần để lại 2 phần phụ, khâu cầm máu kỹ, đặt dẫn lưu Douglas ra hố chậu phải. Lau sạch ổ bụng- kiểm tra không chảy máu- đóng bụng 4 lớp. Máu mất # 1000ml

Trong và sau  mổ có chuyền 6 đơn vị máu toàn phần, kháng sinh sau mổ

Quá trình hậu phẫu diễn biến tốt, vết mổ khô, tiểu trong, rút dẫn lưu ngày thứ 3, cắt chỉ ngày thứ 7, bệnh nhân xuất viện ngày thứ 10 sau mổ ( 24/6/ 2013)

Kết quả giải phẫu bệnh : Nhau cài răng lược xâm lấn đến thanh mạc tử cung.

IV. Bàn luận:

- Đây là trường hợp đầu tiên được chẩn đoán trước sinh và được lên kế hoạch mổ có sự hội chẩn rộng rãi  các chuyên khoa và chuẩn bị đầy đủ các phương tiện hồi sức cho mẹ bao gồm máu, dịch chuyền và các thuốc khác. Trước đây, đa số gặp sau sinh do tuyến dưới chuyển đến, bệnh nhân thường được bóc nhau nhân tạo trước nếu thất bại, chẩn đoán NCRL và chuyển sang cắt TC. Có 2- 3 trường hợp MLT / VMC + NTĐ sau đó không bóc nhau được phải cắt TC ở tình thế bị động, có 1 trường hợp tổn thương bàng quang do nhau xâm lấn bàng quang

- Bệnh nhân này nằm trong nhóm nguy cơ cao, sẹo mổ này vẫn xem như sẹo mổ cũ lấy thai vì có rạch đoạn dưới tử cung để thám sát trong khâu mũi B- Lynch cầm máu. Đây là trường hợp NTĐ+VMC nên khả năng xuyên cơ rất cao. Theo thống kê của BVTD, NTĐ có cài răng lược chiếm tỉ lệ 97,8% , có VMC chiếm 84,4%. Theo Finberg.G và Williams. J ( 1992) ghi nhận 75% NCRL liên quan với NTĐ, trong đó 25% NTĐ+ VMC lần 1, 50% NTĐ+ VMC 2 lần. Tần suất gặp còn ít nên BVQN chưa có con số thống kê NCRL.

- Mặc dù đã chuẩn bị kỹ, chảy máu trong RCRL vẫn không tránh khỏi. Máu mất trong và sau mổ ở trường hợp này là 1000ml. Nghiên cứu của BV Từ Dũ, máu mất trung bình là 1800ml trong 46 ca NCRL ( 1/1- 31/12 năm 2012), máu mất trung bình trong 10 ca NCRL trên NTĐ/ VMC lấy thai tại BV Hùng Vương là 1.150+/- 447g.

- Truyền máu là vấn đề cần thiết trong xử trí NCRL vì nguy cơ xuất huyết trong NCRL. Bệnh nhân được chuyền 6 đơn vị máu. Tại Từ Dũ, truyển máu trung bình trong NCRL là 7 đơn vị, BV Hùng Vương là 810ml.

- Cắt tử cung vẫn chiếm đa số trong phẫu thuật NCRL. Trong 10 ca NCRL trên NTĐ/ VMC của BV Hùng Vương , 2 ca mổ cấp cứu, 8 ca mổ chủ động, cắt TC 9 ca, 1ca điều trị bảo tồn. Có 32/ 46ca NCRL ở BV Từ Dũ cắt TC ( 69,6%).

V. Kết luận và khuyến nghị:

- Phụ nữ có nguy cơ NCRL là những phụ nữ có VMC hoặc NTĐ cần được siêu âm Doppler màu để xác định bất thường của bánh nhau, độ xâm lấn của nhau vào cơ TC và các cơ quan lân cận như bàng quang ...

- Nếu nghi ngờ NCRL nên được điều trị ở tuyến có trung tâm chăm sóc sơ sinh, ngân hàng máu và phẫu thuật viên kinh nghiệm.

- Tăng cường công tác hội chẩn và chuẩn bị phối hợp sẵn sàng của các chuyên khoa: phẫu thuật viên sản khoa, ngoại khoa, niệu khoa, gây mê hồi sức, huyết học truyền máu và nhi sơ sinh.

- Tư vấn bệnh nhân trước phẫu thuật phải bao gồm nguy cơ xuất huyết, khả năng cắt bỏ tử cung, tử vong có thể xảy ra.

- Chỉ định phẫu thuật tùy thuộc vào tuổi thai, thể trạng bệnh nhân và kế hoạch chuẩn bị cho từng bệnh nhân.

- Nên sử dụng corticoid cho những thai chưa được 34 tuần để tránh nguy cơ sinh non vì xuất huyết trong thai kỳ.

- Phẫu thuật lấy thai, cắt TC và bảo tồn tử cung tùy tình trạng bệnh nhân. Nếu bảo tồn, cần theo dõi sát nguy cơ và biến chứng có thể xảy ra trong thời kỳ hậu phẫu. Cần chuẩn bị máu đầy đủ vì nguy cơ xuất huyết của NCRL.

- Không lạm dụng mổ lấy thai để tránh nguy cơ gây NCRL cho những thai kỳ sau.

Tài liệu tham khảo:

  1. Lê Thị Thu Hà, Nguyễn Thị Bích Ty-  Kết cục thai kỳ NCRL tại BV Từ Dũ- HNVP năm 2012.
  2. Huỳnh Nguyễn Khánh Trang – NCRL trên NTĐ có vết mổ lấy thai- HNVP 2012
  3. Hudon L, Belfort MA, Broome DR. Diagnosis and management of placenta percreta: a review. Obstet Gynecol Surv 1998;53:509–17.
  4. O’Brien JM, Barton JR, Donaldson ES. The management of placenta percreta: conservative and operative strategies. Am J ObstetGynecol 1996;175:1632–8.
  5. Shellhaas CS, Gilbert S, Landon MB, Varner MW, Leveno KJ, Hauth JC, et al. The frequency and complication rates of hysterectomy accompanying cesarean delivery. Eunice Kennedy Shriver National Institutes of Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Obstet Gynecol 2009;114:224–9.
  6. Wu S, Kocherginsky M, Hibbard JU. Abnormal placentation: twenty-year analysis. Am J Obstet Gynecol 2005;192:1458–61.
  7. Eller AG, Bennett MA, Sharshiner M, Masheter C, Soisson AP, Dodson M, et al. Maternal morbidity in cases of placenta accreta managed by a multidisciplinary care team compared with standard obstetric care. Obstet Gynecol 2011;117:331–7.
  8. Williams Obstetrics ( 2010) Chapter 35: Obstetrical hemorrhage.

Tin mới hơn:
Tin cũ hơn:

Lần cập nhật cuối lúc Thứ bảy, 06 Tháng 7 2013 20:16

You are here Tin tức Trường hợp lâm sàng Nhân một trường hợp nhau tiền đạo cài răng lược