Bs CKI Nguyễn Xuân Hiền - Khoa GPB

1. Đặt vấn đề:

Ung thư ruột thừa rất hiếm gặp, dưới 4% của các bệnh lý tân sinh của hệ tiêu hóa. Bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ, với tỉ lệ nam/ nữ là 3/1 và thường gặp ở lứa tuổi từ 60 – 70 tuổi. Trong 40 năm nghiên cứu, hơn 71000 bệnh phẩm ruột thừa được cắt ra, Collin tìm thấy 958 khối u ác tính với tỷ lệ 1,35%. Trong 23 năm nghiên cứu với 8699 mẫu ruột thừa, Schmutzer và cộng sự đã báo cáo tổng cộng 101 u (1,2%) với 60 u ác tính (0,7%).

Chúng tôi xin được báo cáo một trường hợp ung thư ruột thừa được phát hiện tình cờ tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam, với các triệu chứng của một tắc ruột.

2.Trường hợp lâm sàng:

2.1 Phần hành chánh:

- Họ và tên bệnh nhân: Lê Thị , 67 tuổi
- Nghề nghiệp: nông
- Địa chị: Hiệp Đức- Quảng Nam
- Số hồ sơ: 4685
- Chẩn đoán lâm sàng: Tắc ruột chưa rõ nguyên nhân

2.2 Tiền sử: Không có gì đặc biệt

2.3 Bệnh sử:

Cách nhập viện 2 tháng bệnh nhân có đau bụng vùng hố chậu phải, đi khám bệnh viện tư và công nhiều lần với chẩn đoán viêm ruột, uống thuốc không rõ loại; nhưng bệnh không đỡ. Cách nhập viện 1 ngày bệnh nhân đau nhiều hơn vùng hố chậu phải, người suy kiệt nên được đưa vào khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam.

2.4 Khám bệnh:

- Tổng trạng: gầy, da bọc xương (cân nặng: 33kg) da niêm mạc hồng, tuyến giáp không to, hạch ngoại biên không sờ thấy.

- Tim mạch: Mạch 80 lần/ phút, tim dều trùng mạch quay, không nghe âm bệnh lý.

- Hô hấp: Không ho, không khó thở, nhịp thơt 20 lần/ phút.

- Tiêu hóa: Ăn uống kém, có buồn nôn, nôn mửa, gan lách không lớn.

- Đau vùng hố chậu phải từng cơn trên nền đau liên tục nhẹ, có phản ứng thành bụng.

- Tiết niệu: Không tiểu buốt, tiểu rát, chạm thận: âm tính, bập bềnh thận: âm tính.

- Cơ xương khớp: vận động trong giới hạn bình thường.

2.5 Cận lâm sàng:

+ Công thức máu:

Hồng cầu: 3,95x10⁶/µL
Bạch cầu: 10,3x10³/µL
HGB:    11,4 g/dL           MCH:   28,9pg
MCV:    86,6fL                MCHC: 33,3g/dL
PLT:      267x10³/µL      HCT:     34,2%

+ Xét nghiệm sinh hóa: trong giới hạn bình thường

+ X.quang: Nhiều hình ảnh mức hơi nước trong ổ bụng.

+ Siêu âm: Các quai ruột giãn, tắt ngẳn sự lưu thông (T/d : tắt ruột)

2.6 Chẩn đoán sơ bộ: Tắc ruột chưa rõ nguyên nhân.

2.7 Hướng xử trí: nâng sức, phẫu thuật cắt một đoạn ruột chứa manh tràng, ruột thừa. Gởi bệnh phẩm phẫu thuật làm xét nghiệm Giải phẫu bệnh.

2.8 Giải phẫu bệnh:

- Đại thể:

Đoạn ruột dài 45cm chứa manh tràng và ruột thừa. Xẻ toàn bộ đoạn ruột không thấy u, manh tràng nhiễm cứng vùng hồi manh tràng và ruột thừa nằm sát mặt sau manh tràng. Lổ hồi manh tràng chít hẹp. Ruột thừa dài 6cm, đường kính 8mm, dính chặc vào mặt sau manh tràng, mặt cắt ngang đặc, không có cấu trúc ống.

Phấu tích 2 mẫu A,B là đầu trên và dưới phẫu thuật

2 mẫu  C,D: manh tràng

4 mẫu E,F,G,H: ruột thừa.

- Vi thể:

EFGH: Sinh thiết cho thấy cấu trúc gồm tân sản biểu mô tuyến ruột thừa, xâm nhập trong mô đệm liên kết, tạo thành từng đám, ổ tế bào, không có cấu trúc óng tuyến rõ. Tế bào u có kích thước lớn, nhân đa hình thái, có nhân quái, nhân chia không điển hình.

C,D: Hình ảnh xâm lấn của của tế bào tuyến ác tính của ruột thừa.

A,B: không thấy tế bào u

Kết luận: K BIỂU MÔ TUYẾN RUỘT THỪA KÉM BIỆT HÓA (Poorly differentiated adenocarcinoma of the appendix)

3 Bàn luận:

-  Về dịch tể học: Ung thư ruột thừa là loại ung thư  rất hiếm gặp của đường tiêu hóa, như y văn thì tỉ lệ này khoảng dưới 4% các loại u tân sinh ở đường tiêu hóa. Trường hợp bệnh nhân này là trường hợp đầu tiên được phát hiện tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam, như vậy càng cho thấy tỉ lệ ung thư ruột thừa là rất hiếm gặp. Có thể con số những bệnh nhân ung thư ruột thừa tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam cao hơn, nhưng do đặc điểm về dân số ít, đặc biệt Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam gần các bệnh viện tuyến trên nên những bệnh nhân mắc ung thư ruột thừa sẽ tự túc hoặc được chuyển lên tuyến trên khi có biểu hiện lâm sang nặng được chuyển lên tuyến trên.

-  Tuổi và giới: theo y văn tỉ lệ nam/ nữ là 3/1, ở đây bệnh nhân chúng tôi phát hiện là nữ. Về tuổi, bệnh nhân của trường hợp ung thư ruột thừa này là 67 tuổi (phù hợp y văn là ung thư ruột thừa thường được phát hiện ở độ tuổi khoảng 60 – 70 tuổi).

-  Lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng:

Theo y văn, phần lớn các trường hợp ung thư ruột thừa có triệu chứng đầu tiên của viêm ruột thừa cấp. Khoảng 50% trường hợp ung thư ruột thừa đã thủng. Trong các trường hợp khác triệu chứng đầu tiên được phát hiện là một mass ở hộ chậu phải. Trong vài trường hợp triệu chứng đầu tiên là đau bụng hoặc bụng báng. Chỉ khoảng 10 đến 20% các trường hợp ung thư ruột thừa được phát hiện tình cờ khi phẫu thuật vào ổ bụng vì một nguyên nhân khác.

Ở bệnh nhân này do vị trí ruột thừa dính sát vào mặt sau manh tràng và về đại thể không có nòng ruột thừa (mặt cắt ngang của ruột thừa đặc, không có cấu trúc ống) nên gây khó khăn và rất khó phát hiện bởi các bác sỹ lâm sàng và cận lâm sàng. Ở bệnh nhân này cũng được xem như là phát hiện tình cờ qua một phẫu thuật do nguyên nhân tắc ruột. Tuy nhiên, đây cũng là biến chứng của ung thư ruột thừa gây thâm nhiễm, làm hẹp lổ hồi manh tràng gây tắc ruột.

-  Về chẩn đoán Giải phẫu bệnh:

Ung thư biểu mô tuyến của ruột thừa cũng giống như ung thư biểu mô tuyến của đại tràng về phân loại cũng gồm ung thư tuyến, ung thư tuyến nhầy, ung thư tế bào nhẫn và ung thư tế bào nội tiết (carcinoid); về độ biệt hóa cũng gồm có biệt hóa rõ, biệt hóa vừa và biệt hóa kém.

Đối với bệnh nhân ung thư ruột thừa là loại ung thư tuyến biệt hóa kém.

-  Về điều trị:

Phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa bằng cách cắt bỏ một nữa đại tràng phải (hemicolectomy). Có một sự tranh cãi về việc phẫu thuật cắt bỏ phần phụ hai bên ở phụ nữ để phòng trường hợp di căn của ung thư ruột thừa đến buồng trứng.

Hóa trị liệu phối hợp.

Đối với bệnh nhân coi như đã được phẫu thuật cắt bỏ đại tràng phải kèm ruột thừa, do đó cần phối hợp với hóa liệu pháp bổ sung cho bệnh nhân.

-  Về tiên lượng bệnh:

Theo thống kê, 40 – 50% bệnh nhân sống thêm 5 năm. Một số báo cáo khác tỉ lệ sống sau 5 năm lên đến 80% mặc dù ung thư ruột thừa đã lan tràn vào ổ bụng nếu được điều trị phẫu thuật loại bỏ khối u kèm hóa trị liệu.

Trường hợp bệnh nhân này có các yếu tố tiên lượng tốt: đã được phẫu thuật cắt bỏ đại tràng và qua xét nghiệm giải phẫu bệnh không có tế bào ác tính ở hai đầu phẫu thuật, không phát hiện các khối u, hạch ổ bụng. Yếu tố không thuận lợi là ung thư ruột thừa ở bệnh nhân này có độ biệt hóa kém, cơ thể suy nhược và không rõ bệnh nhân đã điều trị hóa chất phối hợp.

4. Kết luận:

- Đây là trường hợp ung thư ruộ thừa đầu tiên được phát hiện tại Bệnh viện đa khoa Quảng Nam

- Như đã biết, ung thư ruột thừa rất hiếm gặp, nhưng để tránh bỏ sót các bệnh lý ruột thừa nói chung và ung thư ruột thừa nói riêng thì cần phải xét nghiệm giải phẫu bệnh cho tất cả các trường hợp sau mổ viêm ruột thừa, vì thường triệu chứng ban đầu của ung thư ruột thừa là triệu chứng của một viêm ruột thừa.

- Bác sỹ lâm sàng cần tư vấn kỹ cho bệnh nhân về hướng điều trị, tiên lượng của bệnh sau khi đã có kết quả giải phẫu bệnh.

 TÀI LỆU THAM KHẢO

-  Trần Phương Hạnh, Từ điển bệnh học, Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh, nhà xuất bản Y học TP HCM.
-  Nguyễn Sào Trung và Cs, Bệnh học tạng và hệ thống, NXB Y học Tp HCM
- Dis Colon Rectum. 1995 Aug;38(8):848-52. Management and prognosis of adenocarcinoma of the appendix. Cortina R, McCormick J, Kolm P, Perry RR.
- Early appendiceal adenocarcinoma. A review of the literature with special reference to optimal surgical procedures.[J Gastroenterol. 2002] Hata KTanaka N, Nomura Y, Wada I, Nagawa H, . J Gastroenterol. 2002; 37(3):210-4.
-  Isr J Med Sci. 1993 Nov;29(11):733-4. Primary appendiceal neoplasms. Hananel N, Powsner E, Wolloch Y.