Xạ trị ung thư thanh quản

Kỹ sư Phùng Quang Huy - Khoa Ung bướu

1. UNG THƯ THƯỢNG THANH MÔN – GĐ SỚM 

Xạ trị triệt để:

Thể tích xạ trị

GTV bao gồm khối u nguyên phát và hạch cổ liên quan. CTV cách GTV 10 mm. CTV70 bao gồm vị trí hạch có nguy cơ cao di căn vi thể, cụ thể là hạch nhóm III. CTV44 là thể tích bao trùm các nhóm hạch dự phòng di căn

Mô phỏng lập kế hoạch:

Bệnh nhân nằm ngửa có gối kê giữ đầu, giữ cột sống thẳng, cố định đầu bằng mặt nạ cố định, kéo vai xuống tối đa. Đánh dấu vai và hạch cổ sờ thấy. 

Ban đầu: 

Hai trường chiếu photon đối song song vào bướu nguyên phát và hạch cổ cao có giới hạn: 

• Giới hạn trên: 2cm trên góc hàm nếu N0 hoặc 1cm trên mỏm chũm nếu N+.
• Giới hạn trước: phủ da trước cổ, nếu bướu lan khẩu hầu thì trường chiếu phải phủ phần lớn đáy lưỡi.
• Giới hạn sau: phủ mỏm gai hoặc ra sau hơn nếu hạch cổlớn. 
• Giới hạn dưới: tùy theo bướu lan rộng đến giữa hay chân sụn nhẫn đối với ung thư thanh môn hay thượng thanh môn, hoặc khí quản trên đối với ung thư lan hạthanh môn. Tối thiểu 2cm dưới bướu. 

Một trường chiếu thẳng trước vào hạch cổ thấp và trên đòn.

Nếu bệnh nhân có cổ ngắn nên sử dụng trường chiếu chếch trước dưới. Khi đó hạch cổ thấp và hố trên đòn sẽ nằm trong trường chiếu bướu nguyên phát. 

Khu trú:

• Khu trú bằng trường chiếu bên cách rìa bướu và hạch cổ di căn 1-2cm. Nếu hạch cổ nằm ngay trên tủy sống thì có thể dùng trường chiếu bên để phủ bướu và hạch cổ, còn nhóm hạch cổ thấp thì khu trú bằng trường chiếu electron hoặc photon lướt.

Phim mô phỏng kế hoạch xạ trị triệt để ung thư thanh quản giai đoạn tiến triển. (a)Trường chiếu hai bên phải- trái đối xứng, (b) Trường chiếu bên che tủy sống, (c) trường chiếu hạch cổ sau nâng liều bằng chùm electron, (d) Trường chiếu khu trú nâng liều vào u nguyên phát, (e) Trường chiếu hạch cổ thấp- thượng đòn.

Liều xạ (chỉ định của bác sĩ)

• T1N0:50Gy/25 lần vào thể tích đích ban đầu sau đó 16Gy/8 lần vào thể tích khu trú hay bướu nguyên phát.
• T1N1: giống trên nhưng thêm 4Gy/ 2 lần vào hạch cổ bằng trường chiếu electron hoặc photon lướt.
• T2N0-1: xạ trị đa phân liều hoặc xạ trị khu trú đồng thời. Liều xạ 55,2Gy/46 lần vào thể tích ban đầu sau đó 21,6Gy/18 lần vào thể tích khu trú (1,2Gy một phân liều, hai lần mỗi ngày, cách nhau 6h ); nhóm hạch cổ sau không di căn xạ đến tổng liều khoảng56Gy, phân liều 2Gy mỗi ngày. Giới hạn liều tủy tối đa cho phép 44,4-45,6Gy.

Liều xạ vào hạch cổ di căn tùy vào kích thước và phân liều xạ, ví dụ: tổng liều 66-70Gy/2Gy;69-70Gy với khu trú đồng thời; 74,4-79,2Gy với đa phân liều.Liều xạ vào hạch cổ không di căn là 50Gy/25 lần mỗi ngày.

2. UNG THƯ THANH MÔN –  GĐ SỚM

Xạ trị triệt để:

Thể tích xạ trị

Toàn bộ thanh quản, bảo tồn phần sụn nắp trên xương móng.

Mô phỏng lập kế hoạch

Bệnh nhân nằm ngửa, mặt nạ cố định. Hai trường chiếu photon đối song song. Bệnh nhân có cổ ngắn, quay đầu máy chếch trước 5-10 độ để tránh xạ vào vai.

• Giới hạn trên: khuyết giáp đối với T1, cao hơn đối với T2 lan thượng thanh môn.
• Giới hạn trước: phủ da 1cm.
• Giới hạn sau: cạnh trước thân sống.
• Giới hạn dưới: dưới sụn nhẫn đối với T1,thấp hơn đối với T2 lan hạ thanh môn.

Liều xạ (chỉ định của bác sĩ)

• Vi thể (ví dụ bướu T1 sau lột niêm mạc, sinh thiết trọn): 60Gy/30 lần.
• T1 khác: Phân liều nên ≥ 2Gy,66Gy/33 lần mỗi ngày hoặc 63Gy/28 lần mỗi ngày.
• T2 nhỏ: Phân liều biến đổi: Đa phân liều 76,6-79,2Gy/1,2Gy/2 phân liều mỗi ngày (cách nhau 6h). Tổng liều 70Gy/35 lần/6 tuần/mỗi tuần có một ngày 2 phân liều (trong 5 tuần).
• T2 lớn: Tổng liều 70Gy/35 lần/7 tuần kết hợp đồng thời Cisplatin.
• Liều xạ được chuyên biệt hóa trên đường đẳng liều. Trường hợp xạ trị quy ước, nên đặt thêm Wedge 15-30 độ, sử dụng trọng số đối với sang thương một bên.

3. UNG THƯ THANH QUẢN TIẾN XA

Xạ trị triệt để : 

Đối với T3 hoặc có hạch di căn

Thể tích xạ trị

Ban đầu: 

• T3N0: thanh quản, hạch nhóm II dưới cơ nhị thân,III và IV (hạch cảnh dưới cơ nhị thân, giữa và thấp ).
• N+: thanh quản, hạch nhóm Ib cùng bên, toàn bộ nhóm II,III,IV và/hoặc nhóm V.

Khu trú: 1-2 cm cách rìa bướu nguyên phát và hạch di căn

Mô phỏng lập kế hoạch

Bệnh nhân nằm ngửa, mặt nạ cố định. Đánh dấu vai và hạch cổ sờ thấy và lỗ khai khí đạo.

Ban đầu: 

• Hai trường chiếu photon đối song song vào bướu nguyên phát và hạch nhóm II-III.Giới hạn trường chiếu giống trường hợp ung thư thượng thanh môn.
• Một trường chiếu thẳng cổtrước xạ trị vào hạch cổ nhóm IV.
• Nếu bệnh nhân có cổ ngắn, quay chếch đầu máy hướng trước dưới 5-10 độ, khi đó hố trên đòn sẽ nằm trong trường chiếu bướu nguyên phát.

Khu trú:  

• Hai trường chiếu bên thu nhỏ vào bướu. Hạch cổ cao và giữa có thể nằm trong trường chiếu chếch tránh tủy vào bướu nguyên phát. Hạch cổ thấp có thể xạ bằng trường chiếu photon lướt hoặc electron.

Liều xạ (chỉ định của bác sĩ)

Phối hợp hóa xạ trị đồng thời bằng 3 chu kỳ cisplatin và xạ trị quy ước vào thể tích ban đầu 50Gy/2Gy; thể tích khu trú đến 70Gy/2Gy. Hạch cổ di căn từ 66-70Gy/2Gy tùy kích thước.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Jay S. Cooper, (2008), “Cancer of the Larynx and Hypopharynx” in “Radiation Oncology”, Springer- Verlag Berlin Heidelberg, pp. 73-84.
2. Jonathan J. Beitler, Robert J. Amdur, William M. Mendenhall (2007), “Cancers of the Head and Neck” in “Treatment Planning in Radiation Oncology”, 2th edition, Lippincott Williams & Wilkins, pp. 357-380.
3.  Lâm Đức Hoàng,Chỉ định và kỹ thuật xạ trị ung thư đầu cổ.