Thủy đậu ở phụ nữ có thai

Bác sĩ Bùi Thị Nga - 

ĐẠI CƯƠNG

Thủy đậu là một bệnh nhiễm trùng truyền nhiễm dễ lây lan, do virus Varicella zoste (VZV). Biểu hiện lâm sàng chính là sốt và phát ban dạng bọng nước ở da và niêm mạc. Lây truyền chủ yếu trực tiếp từ người sang người qua đường hô hấp, một số ít lây qua tiếp xúc trực tiếp với bọng nước. Bệnh thường xảy ra ở trẻ em, có thể biểu hiện nặng ở người lớn, đặc biệt là phụ nữ có thai (PNCT), đây là một mối liên quan sản khoa đáng quan tâm.

Biểu hiện lâm sàng trên PNCT không khác biệt nhiều với các nhóm đối tượng khác. PNCT bị thủy đậu có thể biểu hiện sốt cao muộn nhất sau 14 ngày bị nhiễm virus. Các tổn thương da thường giúp chẩn đoán bệnh trên lâm sàng. Tổn thương da bắt đầu xuất hiện 24 - 48 giờ sau sốt. Chẩn đoán xác định thường dựa trên tiền sử tiếp xúc, diễn tiến lâm sàng, và các tổn thương da là các bọng nước nhiều lứa tuổi khác nhau trên một diện tích da tại một thời điểm, không cần đến cận lâm sàng. Tuy nhiên, một số xét nghiệm như PCR phát hiện virus, huyết thanh chẩn đoán,... có thể hữu ích trong một số trường hợp thủy đậu không điển hình.

NHỮNG BIẾN CHỨNG QUAN TRỌNG CỦA BỆNH THỦY ĐẬU KHI PHỤ NỮ CÓ THAI MẮC PHẢI:

Thủy đậu ở trẻ em thường tự giới hạn, ít biến chứng hơn so với người lớn, PNCT càng tăng nguy cơ biến chứng. Tỷ lệ tử vong và bệnh tật cao nhất đối với thủy đậu trong thai kỳ thường liên quan Hội chứng Varicella bẩm sinh (CVS), viêm phổi thủy đậu của mẹ, và nhiễm Varicella sơ sinh. Sinh non và sẩy thai tự nhiên 3 tháng đầu thường không liên quan đến bệnh thủy đậu trong thai kỳ.

1. Hội chứng Varicella bẩm sinh: thường gặp ở 20 tuần thai đầu tiên, đã có ghi nhận trường hợp ở tuần thai 20-28, chưa có trường hợp nào báo cáo ở mẹ có thai sau tuần thai thứ 28. Đặc điểm lâm sàng của CVS là tổn thương đa hệ thống có chọn lọc:

• Da: sẹo da.
• Chi: giảm sản chi, teo cơ, giảm trương lực cơ.
• Thần kinh: tật đầu nhỏ, não úng thủy, teo vỏ não, chậm phát triển tâm thần, co giật.
• Mắt: tật mắt nhỏ, viêm màng mạch - võng mạc, đục thủy tinh.
• Bất thường của đường tiêu hóa, đường tiết niệu, hệ thống tim mạch.

Chẩn đoán hoặc CVS trước sinh: xét nghiệm PCR DNA VZV máu thai nhi hoặc cuống rốn hiện là phương pháp được lựa chọn để xác định chẩn đoán, kết hợp với các dấu hiệu bất thường khi siêu âm ở tuần thai thứ 5 kể từ thời điểm thai phụ phát ban.

Chẩn đoán CVS sau sinh: dựa vào

+ Tiền sử mắc thủy đậu của mẹ trong 2 quý đầu của thai kỳ cùng với các tổn thương da bẩm sinh, có hay không có các dấu hiệu thần kinh, dị tật mắt, biến dạng tay chân, co giật ở trẻ sơ sinh...,

+ Phát hiện DNA VZV ở thai nhi hoặc trẻ sơ sinh, hoặc huyết thanh chẩn đoán có sự tồn tại của IgM VZV trong máu thai nhi hoặc cuống rốn; IgG VZV sau 7 tháng tuổi. Tuy nhiên huyết thanh chẩn đoán có độ nhạy, độ đặc hiệu thấp không được khuyến cáo trong chẩn đoán.

+ Mắc bệnh Zona sớm trong khoảng tháng tuổi thứ 2 đến tháng thứ 41: gần 20% trẻ sơ sinh bị nhiễm VZV trong tử cung tiến triển thành bệnh Zona sớm sau sinh.

2. Viêm phổi thủy đậu của mẹ:

Thai phụ bị thủy đậu có nguy cơ cao bị viêm phổi thủy đậu và nguy cơ tăng theo tuổi thai, thường bắt đầu 3 - 5 ngày sau phát ban. PNCT bị viêm phổi do VZV phải nhập viện theo dõi và bắt đầu điều trị bằng thuốc kháng virus, có tới 40% trường hợp cần thở máy và trường hợp nặng có thể tử vong. Chẩn đoán dựa chủ yếu vào lâm sàng: thai phụ có sốt, tổn thương da của thủy đậu, các triệu chứng về hô hấp (ho, ho ra máu, khó thở, phổi có ran...), đặc biệt Xquang và cắt lớp vi tính rất hạn chế ở PNCT.

3. Nhiễm Varicella sơ sinh:

Thủy đậu trong thai kỳ muộn, khoảng 5 ngày trước sinh và 2 ngày sau sinh, có thể dẫn đến bệnh thủy đậu ở trẻ sơ sinh trước khi miễn dịch thụ động truyền từ mẹ sang con, và phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào của trẻ không đủ để ngăn ngừa sự lân lan của VZV. Thời kỳ ủ bệnh tính từ khi bắt đầu phát ban ở mẹ cho đến khi phát ban ở trẻ sơ sinh. Theo đó, thủy đậu sơ sinh ở 10-12 ngày đầu đời là do lây truyền trong tử cung, còn sau đó là nhiễm trùng sau sinh. Tỷ lệ tử vong của bệnh thủy đậu sơ sinh thấp, trừ trường hợp trẻ sơ sinh < 28 tuần tuổi hoặc < 1000gr cân nặng có nguy cơ tiến triển nặng.

QUẢN LÝ THỦY ĐẬU TRONG THAI KỲ

1. Thuốc kháng virus dùng trong nhiễm trùng VZV: Trong phạm vi bài viết chỉ đề cập đến Acyclovir ( adenine guanosine)

Bệnh thủy đậu là bệnh diễn tiến lành tính. Thuốc kháng virus thường sử dụng nhằm rút ngắn thời gian bệnh, và hạn chế biến chứng như viêm phổi thủy đậu, biến chứng nội tạng, đặc biệt ở bệnh nhân HIV/AIDS, PNCT, người ghép tủy hoặc ghép cơ quan, người đang dùng corticoides,... Tuy nhiên, do khả năng bị thủy đậu nặng có thể gặp ở trẻ vị thành niên và người lớn nên Cơ quan kiểm soát Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đề nghị thuốc kháng virus cho các đối tượng này. Ngoài rút ngắn thời gian, thuốc có khả năng làm giảm tổn thương da mới khoảng 25%, làm giảm triệu chứng thực thể khác ở khoảng 1/3 bệnh nhân.

FDA phân loại nguy cơ của thuốc khi sử dụng trong thai kỳ theo các mức độ A, B, C, D, X. Acyclovir được xếp vào mức độ B, nghĩa là các nghiên cứu về sinh sản trên động vật không cho thấy nguy cơ đối với thai nhưng không có nghiên cứu kiểm chứng trên PNCT.

Cơ quan Quản lý Dược Phẩm Úc (TGA) phân loại mức độ an toàn B3: thuốc được sử dụng trên một số lượng giới hạn phụ nữ mang thai hoặc phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ mà không quan sát thấy sự gia tăng dị tật thai nhi hoặc các tác hại trực tiếp hoặc gián tiếp khác lên thai nhi. Các nghiên cứu trên động vật đã cho thấy có bằng chứng thuốc làm tăng tổn thương đến thai nhi, nhưng chưa chắc chắn về mức độ ý nghĩa của bằng chứng này với người.

Trên thực tế, đã có một số nghiên cứu theo dõi ảnh hưởng của Acyclovir trên thai nhi, kết quả cho thấy thuốc không làm tăng nguy cơ dị tật bào thai nói chung.

Liều uống 800mg/lần x 5 lần/ngày trong 5-7 ngày.

Trường hợp có biến chứng thai kỳ nghiêm trọng như viêm phổi, ưu tiên tiêm tĩnh mạch: 10-15mg/kg mỗi 8h trong 5-10 ngày

Thuốc có hiệu quả nhất nếu bắt đầu trong vòng 24-72 giờ sau phát ban.

2. Phòng ngừa:

a. Tạo miễn dịch chủ động

Tiêm vắc xin phòng ngừa thủy đậu, là loại virus sống giảm động lực, lời khuyên là nên tiêm trước khi dự định có thai ít nhất từ 1-3 tháng.

b. Tạo miễn dịch thụ động:

Globulin miễn dịch như VZIG (herpes-zoster immune), mục đích phòng ngừa tạm thời hoặc cải thiện mức độ nặng của thủy đậu. VZIG nên dùng trong vòng 72 giờ hoặc có thể trong 96 giờ sau khi tiếp xúc. Một số khuyến nghị tối đa trong 10 ngày từ khi tiếp xúc với virus. VZIG không hiệu quả và không nên dùng khi đã có triệu chứng lâm sàng.

Liều lượng: 125 đơn vị/10kg, tối đa 625 đơn vị.

Nguồn: Dịch từ www.ncbi.nlm.nih.gov