Rong kinh rong huyết

Bs CKI Tạ Thanh Uyên - Khoa Phụ Sản

Rong kinh rong huyết hay còn gọi là xuất huyết tử cung bất thường khi thời gian hành kinh kéo dài trên 7 ngày, máu kinh ra nhiều hơn > 80 ml/ ngày, ra huyết sau giao hợp, ra huyết nhỏ giọt, ra huyết nhiều bất kỳ ở thời điểm nào trong chu kỳ kinh, hoặc ra huyết trước tuổi dậy thì hay sau mãn kinh...

1. Nguyên nhân

Có thể do nguyên nhân thực thể hoặc nguyên nhân cơ năng

1.1. Nguyên nhân thực thể

• Cơ quan sinh dục
• Bệnh toàn thân: bệnh lý huyết học, bệnh lý nội tiết, suy gan, suy thận
• Dùng thuốc
• Suy dinh dưỡng, béo phì

1.2. Nguyên nhân cơ năng

- Không rụng trứng chiếm khoảng 80% – 90 %

• Tuổi dậy thì: trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng chưa trưởng thành
• Quanh mãn kinh: các nang trứng không đáp ứng

- Có rụng trứng chiếm khoảng 10% – 20%.

1.3. Nguyên nhân hay gặp theo tuổi:

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng:

- Khai thác bệnh sử: tần suất, thời gian và lượng kinh, xác định chảy máu có chu kỳ hay không. Các đặc điểm khác bao gồm tuổi người bệnh, tiền sử tình dục (xác định nguy cơ của bệnh lây truyền qua đường tình dục), các bệnh phụ khoa trước đó, sử dụng thuốc hoặc các hormon ngừa thai và các bệnh nội khoa mãn tính.

- Tìm các dấu hiệu toàn thân khi khám thực thể. Cần đặc biệt chú ý đến các dấu hiệu và triệu chứng của nhược năng giáp, bệnh gan, tăng prolactin máu, các rối loạn ăn uống và bệnh đông máu.

- Khám phụ khoa cẩn thận, bao gồm đặt mỏ vịt, khám âm đạo, khám trực tràng phối hợp với nắn bụng để xác định có hay không có các tổn thương thực thể trên đường sinh dục nữ.

2.2. Cận lâm sàng

Tùy theo từng tình huống để chỉ định xét nghiệm, thăm dò phù hợp:

• Công thức máu, tiểu cầu, xét nghiệm chức năng đông máu xem có thiếu máu hoặc nghi ngờ các bệnh về máu.
• Test thử thai, β HCG máu đối với phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ.
• Xét nghiệm nội tiết tố phụ khoa: estrogen, progesteron, FSH, LH, prolactin, hormon tuyến giáp để loại trừ bệnh lý tuyến giáp.
• Xét nghiệm dịch âm đạo- cổ tử cung để xác định bệnh lậu, Chlamydia, Trichomonas.
• Siêu âm phụ khoa (đường bụng ± đường âm đạo) khảo sát tử cung và 2 phần phụ, có thể siêu âm bơm nước buồng TC giúp khảo sát tổn thương buồng TC.
• Soi buồng tử cung
• Nạo sinh thiết từng phần ống cổ tử cung và niêm mạc tử cung. Sinh thiết buống TC có thể không cần thiết ở phụ nữ có độ dày nội mạc TC < 5mm.
• Chụp CT scans hay MRI khi có nghi ngờ bệnh lý ác tính.

2.3. Cần loại trừ các nguyên nhân không liên quan đến cơ quan sinh dục.

• Ra máu từ đường tiêu hoá: trĩ, ung thư đường tiêu hóa thấp.
• Ra máu từ đường tiết niệu: nhiễm trùng đường tiểu, u đường tiểu, sỏi đường tiểu.

3. Điều trị

Trước hết là điều trị triệu chứng giúp cho cầm máu nhanh, nếu thiếu máu nhiều, phải truyền máu, hồi sức, nâng đỡ tổng trạng bằng viên sắt.

3.1. Rong kinh rong huyết tuổi dậy thì cần loại trừ những nguyên nhân nội khoa như bệnh hemogenia, rối loạn đông máu, cần dùng hocmon sinh dục nữ như estrogen, progestin hoặc phối hợp tùy trường hợp:

• Nếu siêu âm nội mạc TC mỏng, có thể dùng Estrogen liều cao 25mg Conjugated equine estrogen truyền TM mỗi 4 giờ trong 24h đầu hoặc 2mg Estradiol Valerate 4 lần/ ngày, sau đó giảm liều dần 1 lần/ ngày. Sau đó tiếp tục dùng viên thuốc tránh thai kết hợp trong 14- 21 ngày.
• Progestin liều cao trong trường hợp nội mạc TC dày và ra huyết nhiều. Có thể dùng Medroxyprogesterone acetate 10- 20mgX 2 lần/ ngày hay megestrol acetate 20- 40mg x 2 lần/ ngày. Thường dùng trong 7-10 ngày sau đó giảm liều xuống 1 lần/ ngày và duy trì trong 3 tuần.
• Thuốc viên ngừa thai phối hợp có thể dùng trong 21 ngày. Trong trường hợp ra máu nhiều có thể tăng liều 2v/ ngày trong 2 tuần hay cho hết ra máu thì giảm liều xuống 1v/ ngày.
• Có thể tái tạo chu kỳ kinh nguyệt bằng viên thuốc tránh thai phối hợp 1 viên/ ngày trong 1- 3 tháng.
• Trong trường hợp điều trị nội khoa thất bại không cầm máu được, nong và nạo buồng TC được chỉ định, những trường hợp này vừa giúp chẩn đoán vừa giúp cầm máu nhanh và nên thực hiện tại phòng mổ dưới gây mê sâu.

3.2. Rong kinh rong huyết tuổi sinh đẻ:

Nguyên nhân rong kinh rong huyết ở độ tuổi này thường liên quan đến tổn thương thực thể như sẩy thai, thai ngoài TC, u xơ TC, polype lòng TC, viêm nội mạc TC, tăng sinh nội mạc TC...do đó cần siêu âm, xét nghiệm βHCG để chẩn đoán và điều trị tùy theo nguyên nhân. Nếu rong kinh rong huyết cơ năng, điều trị như tuổi dậy thì bằng nội tiết hoặc dùng vòng chứa Levonogestrel đặt buồng TC. Một số trường hợp có thể do sử dụng thuốc ngừa thai không đúng cách. Cần điều chỉnh cho phù hợp.

3.3. Rong kinh rong huyết tuổi quanh mãn kinh:

Sau khi loại trừ các nguyên nhân xuất huyết do tổn thương thực thể hay ác tính như u xơ tử xung, K CTC, tân sinh nội mạc TC, K nội mạc TC, có thể nghĩ đến xuất huyết do chu kỳ không phóng noãn. Những trường hợp này có thể điều trị nội tiết bằng progestin, thuốc viên tránh thai kết hợp chứa estrogen liều thấp, DCTC phóng thích levonorgestrel (MINERA) , Progestin phóng thích chậm như MDPA. GnRH đồng vận gây mãn kinh giả, tuy nhiên có thể gây các tác dụng phụ như bốc hỏa, loãng xương...

Nạo sinh thiết buồng TC và sinh thiết từng phần trong trường hợp tiền mãn kinh và quanh mãn kinh là một chỉ định cần thiết trong trường hợp nội mạc TC dày hoặc nội mạc TC > 9mm ở đầu chu kỳ kinh hoặc >5mm ở người quanh mãn kinh. Nạo buồng TC vừa điều trị cầm máu nhanh nhất vừa giúp chẩn đoán mô bệnh học các tổn thương nội mạc tử cung.

Điều trị thủ thuật cắt đốt buồng TC được lựa chọn trong trường hợp điều trị nội khoa không hiệu quả hoặc trong trường hợp không thể phẫu thuật cắt TC.

Điều trị ngoại khoa cắt TC là phương pháp triệt để nhất, dành cho phụ nữ đủ con, lớn tuổi, và tăng sinh nội mạc TC điều trị bảo tồn thất bại.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Thị Ngọc Phượng, Nội tiết sinh sản, Nhà xuất bản Y học, 2013.
2. Bệnh viện Từ Dũ, Phác đồ điều trị sản phụ khoa, 2015.
3. Bài giảng sản phụ khoa tập II, 2011, Nhà xuất bản Y học.
4. Phan văn Quyền, Điều trị xuất huyết tử cung bất thường,2011.
5. Novak, Gynecology, 14th, Edition, 2007.
6. William Obstetrics, 23ed 2010.