Nhiễm trùng đường niệu do ống thông niệu

Bs Vũ Thị Lê Thùy - Khoa Nội thận-nội tiết

1. TỔNG QUAN

Nhiễm trùng đường niệu do ống thông tiểu rất phổ biến và thường hoàn toàn có thể dự phòng được.

Nhân viên y tế nên chỉ định đúng ống thông tiểu được bên trong và tránh sử dụng chúng bất cứ lúc nào có thể.

Chỉ định đặt ống thông tiểu được bên trong nên cân nhắc thường xuyên và ống thông tiểu nên được rút ra khi không cần thiết nữa.

Stent đường niệu có nhiều nguy cơ tương tự ống thông tiểu. nên chúng cũng nên rút ra khi không cần thiết nữa.

Định nghĩa

Nhiễm trùng đường niệu do ống thông tiểu khi:

• Có triệu chứng hoặc hội chứng nhiễm trùng đường tiểu
• Nước tiểu lấy từ dẫn lưu trên xương mu hoặc ống thông niệu đạo ( hoặc từ nước tiểu giữa dòng khi ống thông mới lấy khỏi trong vòng 48h ) có số lượng vi khuẩn ≥ 103 cfu/mL hoặc có ≥ 1 loại vi khuẩn.

Bệnh nhân được cân nhắc có nhiễm vi khuẩn niệu không triệu chứng do ống thông tiểu khi:

• Nước tiểu lấy từ dẫn lưu trên xương mu hoặc ống thông niệu đạo có số lượng vi khuẩn ≥ 103 cfu/mL hoặc có ≥ 1 loại vi khuẩn.
• Không có triệu chứng đường niệu.

Dịch tễ học

Lên đến 20% bệnh nhân nội trú có đặt thông niệu đạo.

Vi khuẩn do ống thông niệu là nhiễm khuẩn do chăm sóc sức khỏe phổ biến nhất, ảnh hưởng đến 900,000 bệnh nhân nội trú tại Mỹ mỗi năm.

Ước tính 20% đến 30% bệnh nhân có vi khuẩn do ống thông niệu sau cùng thành nhiễm khuẩn niệu có triệu chứng.

Trong những bệnh nhân nhập viện, hệ thống đường niệu là nguồn nhiễm khuẩn máu do vi khuẩn gram âm phổ biến nhất, tuy nhiên, nhiễm khuẩn máu chỉ phát triển từ 1% đến 4% bệnh nhân có vi khuẩn niệu.

Nguyên nhân

Ngoài  E.coli còn có những vi khuẩn đường ruột khác, trực khuẩn mủ xanh, vi khuẩn gram dương (staphylococci, enterococci), và nấm men là thường gây bệnh đường niệu. Vi khuẩn đa kháng thuốc là mối quan tâm đặc biệt.

Vi khuẩn được đưa vào từ những ống thông không vô trùng hoặc từ  những chỗ hở của hệ thống ống thông kín, nhập cư hướng từ trong khoang hoặc ngoài khoang.

Hệ thống màng sinh học giữa trong và ngoài khoang làm thúc đẩy nhiễm đa vi khuẩn và tạo sự kháng thuốc kháng sinh.

Sinh lý bệnh

Đặt ống thông tiểu làm vi khuẩn vào hệ thống đường niệu vô khuẩn và phá vỡ mô thận, tạo điều kiện vi khuẩn bám dính. Hệ thống thu gom cũng có thể là một điểm vào, thông qua sự nhiễm bẩn bởi tay của nhân viên y tế hoặc vi phạm trong hệ thống khép kín.

Vi sinh vật gây bệnh đường niệu xâm nhập sản xuất polysaccharides, bắt các vi khuẩn khác, Tamm-Horsfall protein, muối trong nước tiểu, và các dưỡng chất khác, những thứ sau cùng tạo nên màng sinh học. Với màng sinh học, vi khuẩn có thể trao đổi gen thúc đấy đề kháng thuốc kháng sinh.

Những vi sinh vật sản xuất urease ( ví dụ  Proteus và một vài Pseudomonas, Klebsiella, và Providencia) thúc đẩy sự phát triển của bao vỏ cứng ống thông điều đó sau cùng có thể gây trở ngại ống thông.

Yếu tố nguy cơ

Chủ yếu là tất cả bệnh nhân có đặt ống thông tiểu sẽ phát triển vi khuẩn niệu trong vòng 30 ngày ống thông tiểu được đặt vào.

Những yếu tố nguy cơ khác cho sự phát triển vi khuẩn niệu bao gồm đái tháo đường, tuổi cao, giới nữ, nồng độ creatine máu cao lúc đặt ống thông, và ống thông tiểu đặt ở ngoài phòng mổ.

Dự phòng

Cân nhắc lại sự cần thiết đặt ống thông tiết niệu hằng ngày trong khi bệnh nhân ở tại bệnh viện.

Thay thế ống thông tiết niệu nên được cân nhắc, đặt biệt là bệnh nhân là phụ nữ, người già, người suy giảm miễn dịch.

• Một ống thông bao cao su thường là thay thế hợp lý cho đàn ông, đặc biệt là đặt ống thông ngắn hạn, nhưng không phải loại trừ nguy cơ nhiễm trùng đường tiểu do ống thông tiểu.
• Đặt ống thông tiểu liên tục thẳng là một thay thế tốt cho đặt ống thông tiểu ngắn hạn và dài hạn.
• Không có sự đồng thuận giữa nguy cơ đặt ống thông trên xương mu dài hạn đối với đặt ống thông niệu đạo dài hạn.
• Cân nhắc phương pháp không can thiệp ( ví dụ siêu âm bàng quang) để đánh giá thể tích nước tiểu cặn dư hơn là đặt ống thông tiểu lặp lại.

Ống thông tiểu đặt trong không nên được sử dụng để điều trị đái dầm, ngoại trừ để góp phần điều trị liệt 2 chi dưới hoặc loét vùng hậu môn.

Ống thông tiểu đặt trong được đặt với kỹ thuật vô trùng và thường xuyên theo dõi để chắc rằng ống thông vẫn thông. Trong trường hợp không cấp cứu, điều kiện sạch là cần thiết để gián đoạn đặt thông tiểu.

Những chiến lược khác cho việc phòng hoặc trì hoãn nhiễm trùng bao gồm sử dụng ống thông tiểu kháng khuẩn lớp ngoài và hệ thống ống thông rút nước khép kín.

Xúc rữa ống thông và thay ống thông hàng ngày không cho thấy hiệu quả dự phòng nhiễm trùng niệu do ống thông.

Kháng sinh dự phòng không có vai trò dự phòng nhiễm trùng niệu do cahteter.

Sàng lọc và điều trị nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng không được nhắc đến cho bệnh nhân có ống thông đặt trong hoặc ống thông liên tục thẳng.

2. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán nhiễm trùng niệu do ống thông niệu dựa vào:

• Xét nghiệm nước tiểu dương tính như trên.
• Triệu chứng hoặc hội chứng nhiễm trùng niệu do ống thông niệu thường là không đặc hiệu và có thể bao gồm sốt, ớn lạnh, đau hông, và thay đổi tri giác. Bệnh nhân tổn thương tủy sống có thể đoán trước, gia tăng co cứng, và rối loạn chức năng tự động. Trong vòng 48 giờ sau khi tháo thông tiểu, nhiễm trùng niệu do ống thông niệu có thể là khó tiểu, tiểu gấp, tăng số lần đi tiểu hoặc đau hạ vị.

Ở bệnh nhân với ống thông cao su, sự nhiễm bẩn mẫu xét nghiệm với da xung quanh  là ít giá trị, và dấu hiệu nhiễm khuẩn niệu được xác định khi ≥ 105 cfu/ml. Sự nhiễm bẫn có thể giảm tối thiểu bằng cách lấy mẫu giữa dòng hoặc mẫu từ ống thông mới sau khi làm sạch.

Trước khi bắt đầu kháng sinh, cấy nước tiểu nên được lấy từ ống thông mới là thích hợp. nếu không có ống thông, mẫu giữa dòng được gửi đi ưu tiên hơn để điều trị.

Sự có hoặc không mủ niệu không nên dùng để chẩn đoán hoặc loại trừ vi khuẩn niệu do ống thông hoặc phân biệt với nhiễu trùng đường niệu do ống thông, tuy nhiên bệnh nhân có triệu chứng mà không có mủ niệu chẩn đoán nhiễm trùng nên được cân nhắc.

Bệnh nhân với ống thông niệu không nên bỏ qua nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng.

3. ĐIỀU TRỊ

Loại bỏ ống thông lây nhiễm là nền tảng điều trị nhiễm trùng niệu do ống thông. Nếu y tế là cần thiết thì một ống thông niệu mới được đặt ra để bắt đầu điều trị.

Đối với vi khuẩn niệu do ống thông thì vấn đề điều trị chỉ đặt ra cho phụ nữ có thai, bệnh nhân suy giảm miễn dịch, và bệnh nhân sẽ trải qua thủ thuật đường niệu.

Đối với bệnh nhân nhiễm trùng niệu do ống thông nhẹ, điều trị với levofloxacin 500 mg ngày trong 5 ngày hoặc ciprofloxacin 500mg mỗi 12h trong 10 ngày. Trị liệu 3 ngày có thể cân nhắc đối với phụ nữ dưới 65 tuổi nếu ống thông được tháo bỏ và không có triệu chứng đường niệu trên.

Bệnh nhân có tình trạng xấu nên điều trị tối thiểu 7 ngày. Bởi vì nhiễm trùng đường niệu do ống thông thường liên quan đến vi khuẩn kháng thuốc, nên điều trị theo kinh nghiệm với đường tĩnh mạch cephalosporin kháng pseudomonas, carbapenem, hoặc penicillin là thích hợp cho đến khi có kết quả cấy và kháng sinh đồ. Nếu chậm đáp ứng với kháng sinh thì tiếp tục điều trị 10 đến 14 ngày.

Nhiễm nấm men nước tiểu chỉ nên được điều trị khi có hội chứng với mủ niệu mà không có nguồn vi khuẩn và bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc có nguy cơ cao nhiễm nấm máu. Thoát bỏ ống thông là cách điều trị khác có hiệu quả đối với nhiễm nấm men nước tiểu. 

Nguồn dịch: Nigar Kirmani, Keith Woeltje, Hilary Babcock, Thomas M. De Fer, Kaherine E. Henderson , “Catheter-Associated Urinary Tract Infections”, : THE WASHINGTON MANUAL TM  Infectious Diseases Subspecialty Consult  2nd, pp 152-155.