Nội soi mật tụy ngược dòng – ứng dụng điều trị đối với các bệnh lý đường mật tụy

Bs Dương Chí Lực

Nội soi mật tụy ngược dòng hay còn gọi tắt là ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography) là một kỹ thuật chuyên biệt sử dụng ống nội soi mềm đưa qua thực quản, dạ dày đến đoạn DII của tá tràng để quan sát và đánh giá hình dạng của đường mật tụy với sự kết hợp của XQ. Qua đó có thể can thiệp điều trị khi có chỉ định.

1. Lịch sử

 Có thể xem người đặt nền móng đầu tiên cho kỹ thuật ERCP là bác sỹ Lee Gillette khi ông sử dụng ống nội soi cứng báng gấp để soi đến tá tràng vào năm 1945, sau đó đưa catheter vào nhú tá lớn để chụp hình đường mật và đã thấy được sỏi. Nhưng mãi đến năm 1968, William S. McCune cùng cộng sự tại Đại học George Washington đã đặt phát triển kỹ thuật này và kết hợp với Quang tuyến để chụp được hình đường mật tụy. Từ đó, kỹ thuật này được chú ý nhiều hơn và cho đến năm 1973,1974 Bác sĩ Kawai (Nhật), Bác sĩ Classen và Demling (Đức) đã ứng dụng cắt cơ vòng Oddi qua ERCP, sau đó là cũng đã thực hiện thành công kỹ thuật nãy đã mở ra một bước ngoặc mới trong điều trị các bệnh lý đường mật tụy. Đến năm 1978, ERCP được ứng dụng để lấy sỏi còn sót sau phẫu thuật, hoặc các trường hợp người bệnh già yếu, có nhiều nguy cơ trong phẫu thuật. Sau đó, trong một thời gian chứng minh được vai trò của ERCP, kỹ thuật này được áp dụng để điều trị các bệnh lý sỏi đường mật ngay từ đầu.

Ở Việt Nam, ERCP được áp dụng đầu tiên năm 1993 tại Bệnh viện Bình Dân – TP Hồ Chí Minh, sau đó được áp dụng ở các bệnh viện khác như Chợ Rẫy, Bạch Mai, Việt Đức, BV TW Huế .v.v… và ngày nay phương pháp này được triển khai rộng rãi ở nhiều cơ sở y tế tuyến tỉnh trở lên, và điều này càng trở nên thuận lợi khi có đề án 1816 hay đề án Bệnh viện vệ tinh của Bộ Y tế.

2. Ưu điểm

ERCP là một kỹ thuật tiên tiến trong lĩnh vực Tiêu hóa – gan mật tụy, và thực tế cho thấy có nhiều ưu điểm hơn các phương pháp khác. Ưu điểm rõ rệt nhất của ERCP là: trong khi các phương tiện khác chỉ có chức năng chẩn đoán hoặc chỉ có chức năng điều trị, thì ERCP có sự phối hợp của cả hai chức năng này.

Đánh giá về chức năng chẩn đoán: Khi so sánh với các phương tiện khác như siêu âm, XQ, CT Scanner thì ERCP thông qua hệ thống tăng sáng truyền hình (C-arm) giúp người thầy thuốc đánh giá chính xác hình dạng và tình trạng các tổn thương đường mật tụy.

Về chức năng điều trị, so với các phương pháp phẫu thuật mở cũng như nội soi thì ERCP cũng đã chứng tỏ được ưu thế của mình khi điều trị sỏi ống mật chủ ít xâm nhập, ít tác động vào cơ thể người bệnh, ít biến chứng hơn và tất nhiên khi điều trị hiệu quả (tính hiệu quả này phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó có kỹ năng của người thực hiện) thì sẽ giúp người bệnh tránh được một cuộc phẫu thuật lớn, từ đó sẽ sớm hồi phục và sớm trở lại với sinh hoạt hằng ngày.

Bên cạnh đó ERCP đã hỗ trợ đắc lực cho thầy thuốc để đánh giá đường mật trước khi thực hiện phẫu thuật nội soi cắt túi mật.

3. Chỉ định

Vấn đề chỉ định chính xác những trường hợp có thể can thiệp chẩn đoán hoặc can thiệp điều trị bằng ERCP giúp cho kỹ thuật này có tỷ lệ thành công cao hơn, hiệu quả hơn, an toàn hơn và hạn chế được các sự cố không mong muốn

3.1. Các chỉ định để chẩn đoán

• Ung thư đường mật;
• Ung thư tụy;
• Khảo sát đường mật trước khi thực hiện phẫu thuật cắt túi mật nội soi;
• Áp dụng ERCP chẩn đoán khi các phương tiện khác như siêu âm, Ctscanner có dấu hiệu nghi ngờ các bệnh lý đường mật tụy.

3.2. Các chỉ định vừa chẩn đoán và vừa điều trị

• Tắc nghẽn đường mật chưa xác định nguyên nhân;
• Sỏi ống mật chủ;
• Giun chui ống mật;
• Viêm tụy cấp do sỏi mật;
• Nhiễm trùng đường mật.
• U bóng vater;
• Chít hẹp cơ vòng Oddi;
• Ứng dụng ERCP để đặt stent giải áp đường mật trong các trường hợp rò mật sau mổ, tắc mật do các bệnh lý ác tính .v.v…

4. Chống chỉ định

4.1. Chống chỉ định tuyệt đối

• Người bệnh không đồng ý thực hiện ERCP;
• Người bệnh mắc các bệnh lý tim phổi nặng đang điều trị hoặc tình trạng bệnh tim mạch không ổn định;
• Người bệnh mắc các bệnh lý về tinh thần thần kinh đang điều trị và chưa ổn định;
• Người bệnh trong tình trạng nghi ngờ thủng ruột;
• Dị ứng với chất cản quang.

4.2. Chống chỉ định tương đối

• Có bất thường về cấu trúc giải phẫu của đường tiêu hóa trên: như hẹp thực quản, túi thừa thực quản, hẹp môn vị, u dạ dày, hẹp tắc ruột non;
• Các phẫu thuật làm thay đổi cấu trúc giải phẫu như cắt dạ dày tái lập lưu thông tiêu hóa theo phương pháp Billroth II hoặc Roux-en-Y.
• Viêm tụy cấp không do sỏi mật;
• Rối loạn đông máu là chống chỉ định tương đối để thực hiện ERCP điều trị chít hẹp cơ vòng oddi.

5. Thực hiện ERCP

ERCP là một kỹ thuật cao, đòi hỏi các phương tiện kỹ thuật hiện đại và chuyên biệt, và tất nhiên con người thực hiện ERCP phải có kinh nghiệm và được đào tạo bài bản. Để tiến hành một trường hợp ERCP cần phải trình tự thông qua các bước như xem lại chỉ định, chuẩn bị người bệnh, kiểm tra phương tiện và thực hiện đúng theo các quy trình kỹ thuật.

5.1. Chuẩn bị

• Người bệnh phải được thăm khám toàn diện, cụ thể để phát hiện ra các bệnh lý kèm theo, đặc biệt là các chống chỉ định;
• Người bệnh phải được tư vấn rõ ràng sự cần thiết phải thực hiện kỹ thuật ERCP, những ưu thế cũng như các biến chứng của nó;
• Người bệnh phải được hướng dẫn nhịn ăn uống ít nhất 8 giờ trước khi thực hiện kỹ thuật ERCP;
• Nếu đang dùng thuốc tim mạch thì vẫn phải uống vào ngày thực hiện ERCP, tuy nhiên chỉ uống một ngụm nước nhỏ;
• Nếu đang dùng thuốc điều trị tiểu đường: không uống thuốc buổi sáng cho đến khi thực hiện xong ERCP;

5.2. Kỹ thuật

• Trang thiết bị gồm: hệ thống máy nội soi làm ERCP, máy X-Quang có màn hình tăng sáng (C- Arm), các phương tiện gây mê cần thiết;
• Thực hiện ERCP tại phòng mổ, người bệnh được xịt thuốc tê vào họng trước khi tiền mê hoặc gây mê. Thông thường thì tiền mê, có nghĩa là người bệnh được sử dụng thuốc an thần để ngăn chặn tối đa sự khó chịu do tác động của ống soi mềm vào đường tiêu hóa.
• Ống soi được đưa nhẹ nhàng qua miệng xuống thực quản, dạ dày và vào tá tràng, ở đoạn D2 tá tràng có nhú tá lớn, đó là nơi ống mật chủ và ống tụy đổ chung vào tá tràng;
• Qua vị trí này, bác sỹ sẽ thực hiện các kỹ thuật chẩn đoán hoặc can thiệp bằng cách sử dụng các dụng cụ chuyên biệt, có thể thực hiện lấy mẫu bệnh phẩm để làm giải phẫu bệnh.
• Nếu có sỏi ống mật chủ mật: cắt cơ vòng Oddi lấy sỏi, nếu sỏi lớn thì có thể tán nhỏ sỏi trước khi lấy, khi có hẹp đường mật thì có thể nong bằng bóng hoặc đặt stent để dẫn lưu đường mật

6. Theo dõi:

Các triệu chứng cần quan tâm:

• Bụng chướng; Đau bụng dữ dội;
• Sốt, nhức đầu, hoa mắt;
• Buồn nôn và nôn, đặc biệt là nôn ra máu;
• Nuốt đau, nuốt khó hoặc đau họng nhiều.

7. Biến chứng:

Nhìn chung, ERCP là một thủ thuật an toàn, tuy nhiên biến chứng vẫn có thể xảy ra với các tỷ lệ khác nhau tại các cơ sở y tế khác nhau và với các thời điểm khác nhau tùy thuộc vào 4 yếu tố: chất lượng của cơ sở y tế, chỉ định phù hợp, chuẩn bị người bệnh và kinh nghiệm của người là thủ thuật. Tỷ lệ biến chứng nói chung là 3% đối với trường hợp không cắt cơ vòng Oddi và 10% đối với có cắt cơ vòng Oddi. Các biến chứng thường gặp bao gồm:

• Nhiễm trùng đường mật, nhiễm trùng máu: chiếm tỷ lệ khoảng 2%  thường gặp trong trường hợp tắc nghẽn ống mật chủ do các nguyên nhân khác nhau.
• Tổn thương đường mật gặp khoảng 1%.
• Viêm tụy cấp gặp với tỷ lệ khoảng 2%,  thường nhẹ và tự hết sau vài ngày điều trị.
• Thủng tá tràng: tỷ lệ khoảng 1%, nếu do cắt cơ vòng tỷ lệ thủng 1%, biến chứng này được xử lý bằng phẫu thuật, nếu nhẹ thì có thể điều trị nội khoa: nhin ăn, hút dịch tiêu hóa, kháng tiết, kháng kháng sinh và theo dõi sát tình trạng bụng, tình trạng toàn thân.
• Chảy máu đường mật gặp khoảng 2% các trường hợp, thường là nhẹ, nếu chảy máu nặng cần phải truyền máu hoặc phẫu thuật.
• Các biến chứng khác: viêm phổi do hít, xảy ra khi dạ dày còn thức ăn, phản ứng thuốc, tổn thương vùng miệng, hầu họng .v.v....
• Nếu biến chứng nghiêm trọng xảy ra thì điều trị phẫu thuật cấp cứu có thể là cần thiết, nguy cơ tử vong có thể xảy ra ở bệnh nhân có biến chứng nghiêm trọng, tỷ lệ tử vong khoảng 0,15% đối với trường hợp không cắt cơ vòng Oddi và 1% đối với trường hợp có cắt cơ vòng Oddi.

Tóm lại, ERCP là một kỹ thuật vừa chẩn đoán vừa can thiệp điều trị một cách hiệu quả đối với các bệnh lý đường mật tụy. Trải qua một quá trình lâu dài hình thành và không ngừng cải tiến ứng dụng, ERCP đã chứng tỏ được các ưu điểm vượt trội của mình, cái lợi lớn nhất là giúp cho người bệnh tránh được một cuộc phẫu thuật lớn mà hiệu quả điều trị lại triệt để hơn. Hiện nay, với đề án Bệnh viện vệ tinh và đề án 1816 của Bộ Y tế, tất cả người bệnh ở tất cả các địa phương đều có cơ hội tiếp cận và hưởng những ưu thế của kỹ thuật này. Mặc dù vậy, để ERCP được tiến hành một cách chủ động, thường xuyên, trở thành thường quy tại các cơ sở y tế thì cần có sự quyết tâm triển khai tự thực hiện, để làm được điều này thì công tác đào tạo, huấn luyện và trang bị phương tiện tại chỗ trở nên vô cùng quan trọng và cần thiết. Tuy nhiên đứng trước các biến chứng như đã nêu ở trên, người viết khuyên chỉ triển khai ở các Bệnh viện tuyến tỉnh trở lên.

Không dừng lại ở đó, kỹ thuật ERCP sẽ liên tục có những bước đột phá mới, ngày càng hoàn chỉnh hơn, an toàn hơn, chỉ định rộng hơn, hiệu quả hơn, giá thành rẻ hơn và ngày càng đại chúng hơn.

Tài liệu tham khảo:

1. http://en.wikipedia.org/wiki/Endoscopic_retrograde_cholangiopancreatography
2. http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/ercp/
3. http://www.uptodate.com/contents/ercp-endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-beyond-the-basics