Chấn thương thần kinh thị giác

Bs Lê Văn Hiếu - Khoa Mắt

Chấn thương thần kinh thị giác là một chấn thương ít gặp trong các chấn thương đầu mặt.  Theo Robert  A.Sofferman, tổn thương thần kinh thị giác chiếm 5% trong tất cả bệnh nhân có chấn thương đầu mặt. Tại Việt Nam, theo Hoàng Lương và Nguyễn Văn Đức thì chấn thương thần kinh thị chiếm khoảng 5% trong tổng số chấn thương đầu mặt. Tuy nhiên nếu chúng ta không phát hiện và xử trí kịp thời sẽ để lại di chứng nặng nề cho người bệnh, đó là mất thị lực hoàn toàn. Dù vậy, trong nhiều trường hợp chẩn đoán chấn thương thần kinh thị giác có thể bị trì hoãn do sự hiện diện của các chấn thương nghiêm trọng khác.

Chấn thương thần kinh thị được chia làm hai loại:

• Chấn thương thần kinh thị trực tiếp
• Chấn thương thần kinh thị gián tiếp

Chấn thương trực tiếp phát sinh từ các mảnh xương xuyên qua ống thị giác, đặc biệt là gãy xương hốc mắt kết hợp với gãy xương giữa mặt. Trong các trường hợp nặng làm đứt dây thần kinh thị thì điều trị sẽ không hiệu quả, bệnh nhân mất thị lực vĩnh viễn. Chấn thương thần kinh thị giác gián tiếp thường phổ biến hơn. Lực tác động trong chấn thương đầu mặt có thể được truyền đến dây thần kinh thị giác. Nhìn chung, các chấn thương vùng đầu mặt gây ảnh hưởng tới thần kinh thị phần lớn là các chấn thương nghiêm trọng gây mất ý thức kèm theo chấn thương hốc mắt, tuy nhiên đôi khi chỉ là chấn thương nhẹ ở vùng trán, bệnh nhân chỉ choáng váng. Trên lâm sàng hay gặp các trường hợp bệnh nhân hồi phục ý thức sau chấn thương vùng đầu và phát hiện giảm thị lực ở một mắt.

Tiêu chuẩn chẩn đoán:

• Bệnh nhân bị chấn thương đầu mặt
• Giảm thị lực hoặc mất thị lực hoàn toàn sau chấn thương
• PXAS trực tiếp âm tính (-), PXAS gián tiếp dương tính (+).
• Đáy mắt bình thường, nhưng sau khoảng 3 – 4 tuần sau chấn thương thấy teo gai thị
• Ngoài ra có thể thấy các tổn thương khác như tổn thương sắc giác, khiếm khuyết thị trường trong trường hợp giảm thị lực, xuất huyết hốc mắt.
• CT Scan mặt phẳng trán và ngang với lát cắt cách nhau 2,0mm nên nghĩ tới gãy ống thị giác khi có hình ảnh gãy thành trong hốc mắt, tụ máu xoang sàng sau, xoang bướm, gãy xương sọ trong hố sọ giữa, bể bờ trên hốc mắt, bể thành trên hốc mắt, bể xoang trán.
• MRI phát hiện hình ảnh chi tiết hơn như xuất huyết, phù não ở vùng tổn thương thần kinh thị đoạn trong sọ và giao thoa thị.

Chẩn đoán nguyên nhân:

• Nguyên nhân gây tổn thương thần kinh thị thường gặp là tại đoạn trong ống thị giác bị gãy, vỡ làm đứt, xé rách thần kinh thị ( gãy ống thị giác), mảnh xương sàng sau chèn ép hoặc cắm vào thần kinh thị, xuất huyết dưới bao thần kinh thị ( xuất huyết dưới màng cứng, xuất huyết dưới màng nhện hoặc cả hai), tổn thương mạch máu nuôi dưỡng thần kinh thị.
• Xuất huyết, phù não ở vùng tổn thương thần kinh thị đoạn trong sọ và giao và giao thoa thị giác do vỡ tại nền trán nặng, hướng tới vùng hố yên, nguyên nhân này ít gặp.
• Đứt thần kinh thị do chấn thương xuyên như đạn bắn, vật sắc nhọn vào hốc mắt hay chèn ép thần kinh thị do xuất huyết hốc mắt, xuất huyết dưới bao thần kinh thị ( tổn thương thần kinh thị đoạn trong hốc mắt), hiếm gặp.
• Đứt thần kinh thị ngang qua lá sàng hoặc đụng dập gây khiếm dưỡng đầu thần kinh thị ( tổn thương thần kinh thị đoạn trong nhãn cầu), rất hiếm gặp.

Chẩn đoán phân biệt:

• Tổn thương đụng dập nhãn cầu có kèm tổn thương dây III.

ĐIỀU TRỊ:

Nguyên tắc điều trị của chấn thương này vẫn là ưu tiên điều trị nội khoa, dùng corticoid liều cao. Nếu bệnh nhân được điều trị nội khoa thất bại, sẽ được tiến hành phẫu thuật giải áp thần kinh thị.

Điều trị nội khoa:

Phác đồ 1:

• Methylprednisolone tĩnh mạch: Dùng 250mg mỗi 6 giờ x 12 liều

Phác đồ 2:

• Methylprednisolone tĩnh mạch. Khởi đầu 30mg/kg, 2 giờ sau 15 mg/kg. Sau đó mỗi 6 giờ cho 15mg/kg, trong 72 giờ.

Phác đồ 3:

Methylprednisolone tĩnh mạch:

• Liều khởi đầu 2g
• Tiếp theo 1g mỗi 6 giờ trong 48 giờ tiếp theo
• Cuối cùng chuyển sang đường uống Prednisolone 1,5 mg/kg và giảm liều trong 15 ngày.

Điều trị ngoại khoa:

Sau 3 ngày nếu thị lực không phục hồi thì hội chẩn với khoa TMH tiến hành mổ giải áp thần kinh thị qua nội soi mũi xoang.

Theo dõi và tái khám:

• Trong quá trình  điều trị cần theo dõi biến chứng do corticoid gây ra, theo dõi thị lực, phản xạ đồng tử.
• Tái khám sau 1 tuần, 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, đánh giá thị lực, phản xạ đồng tử, thị trường, sắc giác,…

Kết luận

Chấn thương thần kinh thị là một dạng chấn thương ít gặp. Nhưng nếu không kịp thời phát hiện sẽ để lại hậu quả rất nặng nề về thị lực cho bệnh nhân. Bệnh lý này hay gặp ở nam giới, trẻ tuổi, là lực lượng lao động chính của gia đình và xã hội.  Để phòng ngừa mù mắt do bệnh lý TKT chấn thương, cần có các biện pháp làm giảm thiểu tai nạn lao động và tai nạn giao thông. Cụ thể, người lao động phải mang các phương tiện bảo hộ đầy đủ. Còn người tham gia giao thông cần phải trang bị cho mình những kiến thức về luật giao thông, sử dụng các phương tiện bảo vệ như đội nón bảo hiểm khi đi xe gắn máy...