Sàng lọc trước sinh

Khoa Hóa sinh

* Mục đích sàng lọc: Tìm những nhóm có nguy cơ mang thai dị tật, thai bệnh lý. Sàng lọc hội chứng Down dựa vào tuổi mẹ với việc chọc ối và sinh thiết gai nhau được đề nghị ở những phụ nữ tuổi từ 35 trở lên. 

*Một phương pháp tầm soát hiệu quả hơn dựa vào sự kết hợp của:

     - Tuổi mẹ

     - Nồng độ trong mẫu máu mẹ của những chất được bánh nhau sản xuất ra: bêta HCG và PAPP – A ( Pregnancy Associated Plasma Protein )

     - Một siêu âm thực hiện ở giai đoạn thai từ 11- 13 tuần:

• Để đo sự tích tụ dịch sau gáy thai nhi (độ mờ da gáy)
• Để đánh giá mũi và vòm khẩu cái
• Để đo nhịp tim thai và
• Để đánh giá dòng máu qua van ba lá của tim thai và của ống động mạch

Phương pháp tầm soát  này làm giảm đáng kể số phụ nữ cần làm test xâm lấn  đồng thời làm tăng tỉ lệ phát hiện hội chứng Down và những bất thường nhiễm sắc thể quan trọng khác.

 * Chẩn đoán những bất thường nhiễm sắc thể

• Chẩn đoán bất thường nhiễm sắc thể đòi hỏi những xét nghiệm xâm lấn như chọc ối hoặc sinh thiết gai nhau (CVS)
• Những nghiên cứu ngẫu nhiên đã chứng tỏ rằng nguy cơ sảy thai do CVS ở tam cá nguyệt 1 cũng tương đương với chọc ối ở tam cá nguyệt 2 và ở mức khoảng 1%
• Chọc ối không nên thực hiện trước 16 tuần bởi vì với chọc ối sớm tỉ lệ sảy thai cao hơn 2% và tần suất chân khoèo cao hơn 1,5 % so với CVS ở tam cá nguyệt 1 hoặc chọc ối ở tam cá nguyệt 2

CVS không nên thực hiện trước 11 tuần bởi vì CVS sớm liên quan với những bất thường cụt chi,cằm nhỏ và lưỡi nhỏ

 * Tầm soát những bất thường nhiễm sắc thể

• Mỗi phụ nữ có 1 nguy cơ đối với việc thai có bất thường nhiễm sắc thể
• Nguy cơ nền hay còn gọi là nguy cơ ban đầu dựa vào tuổi mẹ và tuổi thai
• ‘Tỉ lệ có thể” đối với mỗi một đặc điểm siêu âm hoặc một số đo sinh hóa được tính toán bằng cách chia tỉ lệ phần trăm của những thai bất thường nhiễm sắc thể cho tỉ lệ phần trăm của những thai bình thường có cùng một đặc điểm siêu âm đó hoặc một số đo sinh hóa đó
• Mỗi một test được tiến hành thì nguy cơ nền được nhân với “ tỉ lệ có thể” của test để tính toán thành một nguy cơ mới và nguy cơ này sẽ trở thành nguy cơ nền của test kế tiếp

*Những bất thường khác:

• Nguy cơ trisomy 18 và 13 tăng với tuổi mẹ và giảm với tuổi thai. Tỉ lệ thai chết trong giai đoạn từ từ 12- 40 tuần là khoảng 80%
• Nguy cơ trisomy 21 tăng với tuổi mẹ nhưng vì có rất nhiều phụ nữ ở nhóm tuổi trẻ hơn. Do đó phần lớn những thai trisomy 21 thuộc về nhóm phụ nữ ở lứa tuổi dưới 35
• Trong thập niên 70 và 80 việc tầm soát trisomy 21 dựa trên tuổi mẹ và thủ thật chọc ối hoặc CVS được đề nghị với những phụ nữ từ 35 tuổi trở lên. Có khoảng 5 % thai phụ ≥ 35 tuổi và theo qui luật chẩn đoán dựa trên tuổi mẹ cho kết quả như sau:
• Tỉ lệ thực hiện test xâm lấn :  5%

Tỉ lệ phát hiện trisomy 21: 30%Trong 30 năm qua, ở phần lớn những quốc gia phát triển tuổi của phụ nữ mang thai đã tăng và hiện nay chiếm khoảng 20% thai phụ. 50% thai nhi trisomy 21 thuộc về nhóm phụ nữ tuổi trên 35

* Sinh hóa huyết thanh:

• Trong TCN2 (Tam Cá Nguyệt) việc tầm soát dựa vào tuổi mẹ kết hợp với beta HCG toàn phần hoặc tự do, AFP, uE3 và Inhibin A có thể phát hiện ra khoảng 56-71% thai kỳ trisomy 21 với tỉ lệ dương tính giả là 5%(Meta-analysis by H Cuckle,P Penn and D Wright,Semin Perinatol 2005;29:252-7)
• Trong TCN1 việc tầm soát bằng cách kết hợp giữa tuổi mẹ, ĐMDG, nhịp tim thai, beta HCG tự do và PAPP-A trong huyết thanh mẹ giúp phát hiện đến 90% thai kỳ trisomy 21 với tỉ lệ dương tính giả là 3%
• Ở những thai trisomy 21 nồng độ beta HCG tự do trong huyết thanh mẹ cao gấp đôi và nồng độ PAPP-A trong huyết thanh mẹ giảm còn khoảng một nửa so với những thai kỳ có bộ nhiễm sắc thể bình thường
• Nồng độ của beta HCG tự do và PAPP-A bị ảnh hưởng bởi máy móc và thuốc thử được sử dụng, tuổi thai, cân nặng của bà mẹ, tình trạng hút thuốc lá và biện pháp ngừa thai
• Ở những phụ nữ hút thuốc lá và những người thụ tinh trong ống nghiệm thì nồng độ PAPP-A trong huyết thanh mẹ giảm dần và điều này có thể làm nhầm lẫn kết quả giữa nguy cơ trisomy 21 tăng thật sự và nguy cơ tăng cao nhưng do dương tính giả.

* Ở thai kỳ trisomy 21

• Nồng độ beta HCG tự do ở thai trisomy 21 cao hơn so với thai có NST bình thường và sự khác biêt giữa hai loại nồng độ ( thai trisomy 21 và thai bình thường) cao hơn ở tuổi thai 13 tuần hơn là ở tuổi thai 11 tuần
• Nồng độ PAPP-A trong huyết thanh thấp hơn so với thai có NST bình thường và sự khác biệt giữa nồng độ này cao hơn ở tuổi thai 11 tuần hơn là ở tuổi thai13 tuần
• Giữa thai có NST bình thường và bất thường, sự khác biệt nồng độ PAPP-A ở tuổi thai 11 tuần rõ hơn sự khác biệt nồng độ beta HCG tự do ở tuổi thai 13 tuần do vậy việc tầm soát sinh hóa nói chung ở tuổi thai 11 tuần tốt hơn ở tuổi thai 13 tuần.

* Tầm soát kết hợp      

•   Việc tầm soát kết hợp nói chung ở thai 11tuần tốt hơn ở thai 13 tuần và có lẽ tốt nhất ở thai 10 tuần:
•   Siêu âm tìm những bất thường thai nhi ở 12 tuần tốt hơn ở thai 11 tuần và tốt hơn ở thai 10 tuần rất nhiều
•   Cách tốt nhất để đạt được hiệu quả cho việc tầm soát trisomy 21 và chẩn đoán những dị tật nặng của thai nhi qua siêu âm là tiến hành thử máu ở tuổi thai 10 tuần hoặc 11 tuần và siêu âm khi thai được 12 tuần.
•   Sàng lọc tuần thứ 11-13 của thai kỳ cho phép đánh giá nguy cơ thai nhi bị mắc hội chứng Down, thể tam nhiễm sắc thể 18 hoặc 13. Sàng lọc ở giai đoạn này không cho phép phân tích nguy cơ thai nhi bị dị tật hở của tủy sống hoặc sọ não, để biết được nguy cơ của loại dị tật này kỹ hơn cần phân tích chất AFP trong máu mẹ ở  tuần thứ 14-20 của thai kỳ.
•   Thai kỳ ở tuần 14 – 20: Đo nồng độ AFP và uE3. Sự gia tăng của nồng độ AFP trong nước ối và trong máu mẹ liên quan đến nhiều dị tật của thai nhi, đặc biệt là khuyết tật của ống thần kinh; sự sụt giảm nồng độ AFP được thấy trong khoảng 30% trường hợp thai nhi mắc hội chứng Down cùng với nồng độ uE3 giảm.

Tài liệu tham khảo"

1. http://www.fetalmedicine.com/fmf/
2. http://www.webtretho.com/forum/f3704/sang-loc-truoc-sinh-phat-hien-som-di-tat-bam-sinh-cua-thai-nhi-1903540/