Thực hành và điều trị nôn

Ths Lê Thị Thu Trang - Khoa Nội TH

Nôn là triệu chứng rất thường gặp trên lâm sàng, ở bệnh lý tiêu hóa, sau điều trị hóa trị ung thư, sau phẩu thuật, phụ nữ có thai …

Tuy không phải là triệu chứng nặng nề nhưng gây rất khó chịu cho người bệnh, làm trở ngại sự hấp thụ dinh dưỡng, thuốc… ảnh hưởng đến sức khỏe, sinh hoạt cũng như gây tâm lý lo lắng cho người bệnh

A. CƠ CHẾ GÂY NÔN

Các chất dẫn truyền thần kinh đến vùng postrema

• Dopamine
• Serotonin
• Norepinephrine
• Enkephalins
• γ-aminobutyric acid
• Chất P

Các receptor đặc trưng

• Dopamine D2
• Muscarinic M1
• Histamine H1
• Serotonin 5-HT3 và 5-HT4
• Vasopressin
• N-methyl-d-aspartate
• Neurokinin NK1
•  μ opioid

Nôn do kích hoạt vùng postrema

Các thuốc như (digoxin,opiates, nicotine, ergot alkaloids, một số thuốc điều trị ung thư), rối loạn chuyển hóa (uremia, diabetic ketoacidosis, hypoxemia, hypercalcemia), xạ trị, và nhiễm độc tố vi khuẩn dẫn đến.

Nôn do kích hoạt các con đường trên não bộ từ mùi vị độc hại, hình ảnh kích thích, đau tạng, hương vị khó chịu.

Nôn do kích hoạt nhân tiền đình trong say tàu xe, bệnh Méniére, khối u mê đạo hoặc nhiễm trùng.

Nôn do kích thích thần kinh ngoại vi hướng tâm, các chất kích thích như đồng sulfat, salicylate, độc tố tụ cầu kích hoạt các dây TK hướng tâm từ dạ dày. Đối kháng 5-HT3 có thể làm giảm nôn do kích thích ngoại vi này.

B. NGUYÊN NHÂN

I. DO THUỐC

Thuốc điều trị ung thư:

• Nặng: cisplatinum, dacarbazine, nitrogen mustard
• Vừa: etoposide, methotrexate, cytarabine
• Nhẹ: fluorouracil, vinblastine, tamoxifen

Thuốc giảm đau: Aspirin, NSAIDS, Auranofin, thuốc điều trị gout

Thuốc tim mạch: digoxin, chống loạn nhịp, hạ huyết áp, chẹn β, ức chế calci.

Lợi tiểu

Kháng sinh: Macrolides, Tetracycline, Sulfonamides

Acyclovir

Thuốc kích thích thần kinh TW: Narcotics, thuốc điều trị Parkinson, chống động kinh.

Theophylline

II. RỐI LOẠN ĐƯỜNG TIÊU HÓA

Tắc nghẽn cơ học

• Tắc nghẽn đường ra dạ dày
• Tắc ruột non
• Hội chứng động mạch mạc treo tràng trên
• Xoắn dạ dày (Gastric volvulus)

Viêm tụy

Viêm gan

Bệnh Crohn

Rối loạn chức năng dạ dày - tá tràng

• Gastroparesis (liệt nhẹ dạ dày)
• Giả tắc đường ruột mãn tính
• Chậm tiêu cơ năng
• Nôn cơ năng
• GERD

Xạ trị

Loét dạ dày-tá tràng

Viêm túi mật

III. NỘI TIẾT - CHUYỂN HÓA

• Mang thai
• Uremia
• Nhiễm toan cetone đái tháo đường
• Cường/suy tuyến cận giáp
• Cường giáp
• Bệnh Addison

IV. NHIỄM TRÙNG

• Viêm dạ dày ruột do vi khuẩn-virut
• Viêm tai giữa

V. THẦN KINH TRUNG ƯƠNG

Tăng áp lực nội sọ (Increased intracranial pressure): U ác tính, nhồi máu, xuất huyết, áp xe, viêm màng não, dị tật bẩm sinh.

Quá xúc cảm

Rối loạn tâm thần kinh

• Rối loạn lo âu
• Chán ăn tâm thần

Rối loạn tiền đình

Say tàu xe, viêm mê đạo, bệnh Méniére, khối u

VI. NÔN SAU PHẨU THUẬT

VII. HỘI CHỨNG NÔN CHU KỲ (Cyclic vomitingsyndrome)

VIII. NGUYÊN NHÂN KHÁC

• Nhồi máu cơ tim
• Suy tim xung huyết
• Nghiện rượu
• Bệnh thải ghép (Graft-vs-host disease)
• Bệnh nôn Jamaican
• Thừa vitamin (A,D..)
• Đói

C. ĐIỀU TRỊ

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

• Bù nước điện giải
• Điều trị không dùng thuốc
• Điều trị thuốc

I.  ĐIÊU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC

THAY ĐỔI CHẾ ĐỘ ĂN

• Ăn nhiều bữa nhỏ
• Uống nhiều nước để tránh mất nước, trừ nước có gas.
• Tránh thức ăn dầu mỡ và nhiều gia vị
• Ăn thực phẩm khô như bánh quy giòn, bánh mì nướng, các loại ngũ cốc khô.
• Ăn nhạt, mềm, dễ tiêu hóa

THẢO DƯỢC

• Gừng
• Nghệ
• Sả
• Nhục đậu khấu
• Riềng

PHƯƠNG PHÁP KHÁC

• Bấm huyệt
• Châm cứu
• Gây  tê, mất tập trung, thư giãn, và tự thôi miên

II. THUỐC KÍCH THÍCH HOẠT ĐỘNG HỆ TIÊU HÓA

Thường dùng trước bữa ăn để giảm ứ thức ăn ở dạ dày và dùng trước khi đi ngủ.

• Metoclopramide
• Erythromycin
• Domperidone
• Bethanechol
• Physostigmine
• Octreotide
• Leuprolide

Thuốc kháng Histamin

• Cơ chế: là thuốc kháng histamin, chất đối kháng thụ thể histamin
• Diphenhydramine (Benadryl, 25-50 mg PO q6-8h, or 10-50 mg IV q2-4h)
• Dimenhydrinate (Dramamine, 50-100 mg PO or IV q4-6h)
• Meclizine (Antivert, 12.5-25 mg 1 hour before travel). (*)
• Chỉ định: Sử dụng trong say tàu xe, phòng điều trị nôn do nhiều nguyên nhân khác (trừ điều trị nôn do hóa trị ung thư)
• Tác dụng phụ: buồn ngủ, khô miệng

Kháng thụ thể Muscarinic

• Cơ chế: là chất kháng cholin, có tác dụng giảm co thắt trên đường tiêu hóa.
• Scopolamine, Hyoscine
• Chỉ định: trong say tàu xe
• Tác dụng phụ: An thần, khô miệng và mắt, giảm tập trung, nhức đầu, táo bón, bí tiểu

Kháng thụ thể Dopamine

• Cơ chế: thuốc an thần kinh có tác động đối kháng với dopamine, ngăn ngừa triệu chứng buồn nôn do ức chế các thụ thể dopaminergic.
• Prochlorperazine (Compazine), 5-10 mg PO tid-qid, 10 mg IM or IV q6h, or 25 mg PR bid
• Metoclopramide (Primperan 10 mg PO 30 minutes before meals and at bedtime)
• Chỉ định: viêm dạ dày ruột, sau mổ, chất độc, thuốc men, bức xạ
• Chống chỉ định: xuất huyết dạ dày - ruột, tắc ruột cơ năng hay thủng đường tiêu hóa. U tế bào ưa crôm (nguy cơ gây cơn kịch phát cao huyết áp). Tiền sử viêm hoặc chảy máu trực tràng
• Tác dụng phụ: An thần, lo lắng, tâm trạng rối loạn, mất ngủ
• rối loạn vận động muộn, rối loạn chức năng tình dục.Tác dụng nội tiết : tăng prolactine máu, vô kinh, tăng tiết sữa, vú to ở đàn ông.

Kháng thụ thể Serotonin

• Cơ chế: chất đối kháng thụ thể 5-HT3
• Ondansetron (Zofran, 0.15 mg/kg IV q4h for three doses or 32 mg IV infused over 15 minutes beginning 30 minutes before chemotherapy) is effective in chemotherapy-associated emesis
• Granisetron (Kytril, 10 mcg/kg IV for one to three doses 10 minutes apart, or 1 mg PO bid) is also effective
• Chỉ định: Nôn do hóa trị và xạ trị, nôn sau phẫu thuật, nôn trong AIDS
• Tác dụng phụ: táo bón, nhức đầu

Kháng thụ thể Neurokinin

• Cơ chế: Đối kháng chất P do ức chế thụ thể NK1
• Aprepitant (Emend, 125 mg PO day 1, 80 mg PO days 2 and 3) is an alternative agent currently indicated only for chemotherapy-induced nausea and vomiting.
• Chỉ định: Nôn do hóa trị, làm tăng tác dụng của các thuốc kháng 5-HT3, dexamethasone.
• Tác dụng phụ: Biếng ăn, tiêu chảy, táo bón

Cannabinoids

• Dronabinol 5mg/m2 1-3 hrs before chemo; then q2-4h after chemo for a total of 4-6 doses/day . Maximum recommended dose :15mg/m2 per dose
• Chỉ định: Nôn do hóa trị
• Tác dụng phụ: Tình trạng mơ màng, mất điều hòa, ảo giác

Thuốc chống trầm cảm

• Cơ chế: ức chế tái nhập monoamin, serotonin và noradrenalin ở các nơron monoaminergic. Cũng có tác dụng kháng cholinergic ở cả trung ương và ngoại vi
• Amitriptyline, Nortriptyline, Mirtazapine
• Chỉ định: Nôn cơ năng, bệnh dạ dày do đái tháo đường, hội chứng nôn chu kỳ, Gastroparesis
• Tác dụng phụ: An thần, táo bón

Corticosteroids

• Dexamethasone
• 20 mg IV for highly emetogenic
• 8-20 mg for less emetogenic
• Continue PO for 4 days (qday or BID)
• Chỉ định: Nôn do hóa trị liệu, nôn hậu phẫu
• Tác dụng phụ: Lo lắng, trầm cảm, tăng đường huyết, tăng huyết áp

Benzodiazepines

• Cơ chế: ức chế các synap hoặc tiền synap qua trung gian g-amino butyric acid
• Lorazepam (1mg vào buổi tối trước khi hóa trị, 1mg trước 60 phút hóa trị, 6h, 12h sau khi hóa trị nếu cần)
• Chỉ định: Hỗ trợ các thuốc chống nôn khác trong dự phòng nôn do hóa trị liệu
• Chống chỉ định: hội chứng ngưng thở trong lúc ngủ và suy hô hấp trầm trọng
• Tác dụng phụ: An thần 

KẾT LUẬN

Hiện nay có rất nhiều phương pháp điều trị nôn. Lựa chọn từng loại thuốc hay phương pháp điều trị tùy trường hợp cụ thể để đem lại hiệu quả và an toàn trong điều trị.

Tài liệu tham khảo

1. Tadataka Yamada, 2008, Principles of Clinical Gastroenterology, Blackwell Publishing
2. The Washington Manual of Medical Therapeutics. 32nd edition