5 nguyên tắc của nghiệm pháp nâng chân thụ động trong hồi sức dịch

Bs Nguyễn Thị Yến Linh – 

Trong trường hợp suy tuần hoàn cấp tính, nâng chân thụ động (Passive leg raising - PLR) là một nghiệm pháp dự đoán liệu cung lượng tim có tăng lên khi tăng thể tích hay không [1]. Bằng cách truyền một lượng khoảng 300 mL máu tĩnh mạch [2] từ phần dưới cơ thể về tim phải, PLR mô phỏng một thử thách về dịch (fluid challenge). Tuy nhiên, không có lượng dịch nào được truyền và các hiệu ứng huyết động có thể đảo ngược nhanh chóng [1,3], do đó tránh được nguy cơ quá tải dịch. Thử nghiệm này có ưu điểm là duy trì độ tin cậy trong các điều kiện không thể sử dụng các chỉ số về khả năng đáp ứng dịch dựa trên sự thay đổi hô hấp của thể tích nhát bóp [1], như thở tự nhiên, rối loạn nhịp tim, thể tích khí lưu thông thấp và độ giãn nở của phổi thấp.

Phương pháp thực hiện PLR có tầm quan trọng hàng đầu vì nó ảnh hưởng cơ bản đến hiệu quả huyết động và độ tin cậy của nó. Trong thực tế, năm quy tắc nên được tuân theo.

Đầu tiên, PLR nên bắt đầu từ tư thế nửa nằm nghiêng chứ không phải tư thế nằm ngửa (Hình 1). Việc hạ thân người thấp xuống để nâng cao chân sẽ huy động máu tĩnh mạch từ khoang nội tạng lớn, do đó tối đa tác động ngày càng tăng của việc nâng cao chân lên tiền tải tim [2] và tăng độ nhạy của nghiệm pháp. Một nghiên cứu không tuân thủ quy tắc này đã báo cáo sai lệch về độ tin cậy kém của PLR [4].

Hình 1: 5 nguyên tắc của nghiệm pháp nâng chân thụ động

Thứ hai, nghiệm pháp PLR phải được đánh giá bằng cách đo trực tiếp cung lượng tim chứ không phải bằng cách đo huyết áp đơn giản. Thật vậy, độ tin cậy của PLR kém hơn khi được đánh giá bằng cách sử dụng áp lực mạch so với cung lượng tim [1,5]. Mặc dù áp lực mạch ngoại biên có tương quan thuận với thể tích nhát bóp, nó cũng phụ thuộc vào độ giãn nở động mạch và khuếch đại sóng xung. Hiện tượng thứ hai có thể bị thay đổi trong PLR, cản trở việc sử dụng áp lực mạch làm thay thế cho thể tích tống máu tâm thu để đánh giá nghiệm pháp PLR.

Thứ ba, kỹ thuật được sử dụng để đo cung lượng tim trong PLR phải có khả năng phát hiện những thay đổi ngắn hạn và tức thời do hiệu ứng của PLR có thể biến mất sau 1 phút [1]. Có thể sử dụng các kỹ thuật theo dõi cung lượng tim trong 'thời gian thực', chẳng hạn như phân tích đường viền sóng mạch, siêu âm tim, Doppler thực quản hoặc phân tích đường viền của áp lực động mạch có từ phương pháp kẹp thể tích (volume clamp method) [6]. Phản ứng huyết động đối với PLR thậm chí có thể được đánh giá bằng những thay đổi của carbon dioxide thở ra cuối thì thở ra, phản ánh những thay đổi về cung lượng tim trong trường hợp thông khí phút liên tục [5].

Thứ tư, cung lượng tim phải được đo không chỉ trước và trong PLR mà còn sau PLR khi bệnh nhân đã được di chuyển trở lại vị trí nửa nằm, để kiểm tra xem nó có trở lại đường cơ sở hay không (Hình 1). Thật vậy, ở những bệnh nhân huyết động không ổn định, cung lượng tim thay đổi trong PLR có thể là kết quả của các biến thể tự phát vốn có của bệnh chứ không phải do thay đổi tiền tải của tim.

Thứ năm, đau, ho, khó chịu và thức giấc có thể kích thích adrenergic, dẫn đến hiểu sai về thay đổi cung lượng tim. Một số biện pháp phòng ngừa đơn giản phải được thực hiện để tránh các yếu tố gây nhiễu này (Hình 1). PLR phải được thực hiện bằng cách điều chỉnh giường chứ không phải nâng chân bệnh nhân bằng tay. Dịch tiết phế quản phải được hút cẩn thận trước khi PLR. Nếu tỉnh táo, bệnh nhân nên được thông báo về những gì thử nghiệm liên quan. Có thể nghi ngờ sai lệch do kích thích giao cảm nếu PLR đi kèm với nhịp tim tăng đáng kể, điều thường không xảy ra.

Có ý kiến cho rằng PLR không đáng tin cậy trong trường hợp tăng áp lực trong ổ bụng [9]. Trọng lượng vùng bụng tăng lên được cho là đã chèn ép tĩnh mạch chủ dưới ở tư thế kê chân [10]. Tuy nhiên, nghiên cứu đơn lẻ về vấn đề này đã không xác nhận giả thuyết vì áp lực trong ổ bụng không được đo trong PLR [9]. Hơn nữa, người ta có thể đưa ra giả thuyết rằng PLR làm giảm thay vì tăng áp lực trong ổ bụng bằng cách giảm trọng lượng của cơ hoành lên khoang bụng.

Với điều kiện là các quy tắc đơn giản này được tuân thủ, thử nghiệm PLR dự đoán khả năng đáp ứng tải trước một cách đáng tin cậy [11]. Bởi vì nó không có tác dụng phụ, PLR nên được coi là một phương pháp thay thế cho thử thách truyền dịch cổ điển [12]. Hạn chế chính của thử nghiệm truyền dịch là, nếu nó âm tính, thì dịch truyền vẫn được truyền cho bệnh nhân một cách không thể đảo ngược. Do đó, các thử thách truyền dịch lặp đi lặp lại có thể dẫn đến tình trạng quá tải dịch. Về vấn đề này, PLR là một phương pháp thử thách tiền tải hấp dẫn mà không cần sử dụng một giọt dịch truyền nào. Điều quan trọng, cần nhớ rằng việc phát hiện khả năng đáp ứng tiền tải bằng thử nghiệm PLR dương tính không nên thường xuyên dẫn đến việc truyền dịch. Thật vậy, quyết định truyền dịch phải luôn được đưa ra cho từng cá nhân trên cơ sở bắt buộc phải có ba tình huống sau: huyết động không ổn định hoặc có dấu hiệu suy tuần hoàn (hoặc cả hai), đáp ứng tiền tải (xét nghiệm PLR dương tính) và hạn chế rủi ro truyền dịch. quá tải. Ngoài ra, xét nghiệm PLR âm tính sẽ góp phần chủ yếu vào quyết định dừng hoặc ngừng truyền dịch, để tránh quá tải dịch, cho thấy nên điều chỉnh tình trạng rối loạn huyết động bằng các phương pháp khác ngoài truyền dịch.

Lược dịch từ Xavier. M, Jean-Louis.T. (2015 Jan 14). Passive leg raising: five rules, not a drop offluid!. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4293822/#:~:text=In%20acute%20circulatory%20failure%2C%20passive,PLR%20mimics%20a%20fluid%20challenge.