Chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện theo hướng dẫn của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ 2022

Bs. Đặng Thị Quỳnh Chi - 

Trong số các bệnh nhân nhập viện, tăng đường huyết, hạ đường huyết và sự thay đổi dao động của glucose máu có liên quan đến các kết cục bất lợi, bao gồm tử vong. Do đó, việc quản lý cẩn thận bệnh nhân nội trú mắc bệnh đái tháo đường đem lại lợi ích trực tiếp và tức thời. Việc quản lý bệnh đái tháo đường tại bệnh viện được tạo điều kiện bởi việc điều trị tăng glucose máu trước khi nhập viện ở những bệnh nhân có các thủ thuật tự chọn và sự chăm sóc điều trị bệnh nhân đái tháo đường nội trú với việc áp dụng các tiêu chuẩn đã được phát triển và việc cẩn thận cho ra viện để chuẩn bị trước cho công tác quản lý bệnh nhân đái tháo đường ngoại trú. Các bước này có thể rút ngắn thời gian nằm viện và giảm nhu cầu tái khám, cũng như cải thiện kết cục của bệnh nhân.

1. Tiêu chuẩn chăm sóc tại Bệnh viện:

1.1. Thực hiện xét nghiệm HbA1c trên tất cả các bệnh nhân mắc đái tháo đường hoặc nhập viện do tăng glucose máu ( glucose máu > 140 mg/dL[7.8 mmol/L]) nếu không xét nghiệm trong 3 tháng gần đây. B

1.2. Insulin nên được sử dụng theo phác đồ điều trị đã được phê duyệt mà cho phép xác định lại sự điều chỉnh liều Insulin dựa trên sự dao động glucuse máu. B

2. Đơn vị cung cấp dịch vụ chăm sóc đái tháo đường tại Bệnh viện

- Khi chăm sóc bệnh nhân nhập viện mắc đái tháo đường, tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa đái tháo đường hoặc nhóm chuyên gia quản lý tăng glucose máu ngay khi có thể. C

3. Mục tiêu kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân nhập viện

3.1. Liệu pháp Insulin nên được khởi trị để điều trị sự tăng glucose máu kéo dài bắt đầu từ ngưỡng glucose máu ≥ 180 mg/dL ( 10,0 mmol/L) (kiểm tra 2 lần). Một khi bắt đầu liệu pháp insulin, mục tiêu glucose máu từ 7,8 – 10,0 mmol/L được khuyến cáo cho đa số bệnh nhân nặng hoặc không năng. A

3.2. Nhiều mục tiêu kiểm soát glucose máu nghiêm ngặt hơn như từ 6,1 – 7,8 mmol/L có thể phù hợp với những bệnh nhân cụ thể nếu họ có thể đạt được mục tiêu này mà không bị hạ glucose máu đáng kể. C

3.3. Định nghĩa tiêu chuẩn của glicose máu bất thường:

Tăng glucose máu ở bệnh nhân nhập viện được định nghĩa khi mức glucose máu >140 mg / dL (7,8 mmol / L). Mức glucose máu liên tục trên mức này nên cần có các biện pháp can thiệp thận trọng, chẳng hạn như thay đổi chế độ ăn uống hoặc thay đổi thuốc gây tăng glucose máu. Giá trị A1C nhập viện 6,5% (48 mmol / mol) gợi ý rằng bệnh đái tháo đường khởi phát trước khi nhập viện. Hạ đường huyết ở bệnh nhân nhập viện được phân loại theo nồng độ glucose máu và tương quan lâm sàng: Hạ đường huyết mức độ 1 là nồng độ glucose 54–70 mg / dL (3.0–3.9 mmol /L). Hạ đường huyết mức độ 2 là nồng độ đường huyết <54 mg / dL (3.0 mmol / L), thường là ngưỡng điển hình đối với các triệu chứng rối loạn thần kinh. Hạ đường huyết mức độ 3 là một trường hợp lâm sàng đặc trưng bởi chức năng tinh thần và / hoặc thể chất bị thay đổi cần sự hỗ trợ của người khác cho sự hồi phục. Mức độ 2 và 3 cần điều chỉnh tình trạng glucose máu thấp ngay lập tức.

Một số trường hơp mục tiêu glucose máu từ có thể 10 – 13,9 mmol/L có thể chấp nhận được được chấp nhận ở những bệnh nhân mắc bệnh đi kèm nặng và ở những cơ sở chăm sóc nội trú mà việc theo dõi glucose thường xuyên hoặc giám sát chặt chẽ của điều dưỡng là không thực hiện được. Mức đường huyết trên 250 mg / dL (13,9 mmol / L) có thể được chấp nhận ở những bệnh nhân mắc bệnh nan y với tuổi thọ ngắn. Ở những bệnh nhân này, các phác đồ insulin ít tích cực hơn để giảm thiểu glucose niệu, sự mất nước và rối loạn điện giải thường thích hợp hơn. Đánh giá lâm sàng kết hợp với đánh giá liên tục tình trạng lâm sàng, bao gồm sự thay đổi định lượng glucose máu, mức độ nghiêm trọng của bệnh, tình trạng dinh dưỡng hoặc các loại thuốc dùng đồng thời có thể ảnh hưởng đến nồng độ glucose máu (ví dụ, glucocorticoid), nên được tổng hợp để đưa vào các quyết định hàng ngày liên quan đến liều lượng insulin.

3.4. Theo dõi glucose máu tại giường

Ở những bệnh nhân đái tháo đường đang nằm viện, nên theo dõi glucose tại giường trước bữa ăn; ở những người không ăn, nên theo dõi đường huyết sau mỗi 4–6 giờ. Kiểm tra đường huyết tại giường thường xuyên hơn, từ 30 phút đến 2 giờ một lần là tiêu chuẩn bắt buộc để sử dụng an toàn insulin tĩnh mạch. Phần lớn việc theo dõi glucose máu tại bệnh viện được thực hiện bằng cách sử dụng máy theo dõi đường huyết tiêu chuẩn và máu mao mạch được lấy từ ngón tay, tương tự như quy trình được bệnh nhân ngoại trú sử dụng theo dõi glucose tại nhà. Mặc dù theo dõi glucose liên tục (CGM) có lợi thế về mặt lý thuyết so với xét nghiệm glucose mao mạch trong việc phát hiện và giảm tỷ lệ hạ đường huyết, nhưng nó vẫn chưa được chấp thuận bởi FDA để sử dụng nội trú. Một số bệnh viện có đội quản lý glucose được thành lập cho phép sử dụng CGM trên cơ sở cá nhân được chọn trên cơ sở cá nhân, miễn là cả bệnh nhân và nhóm quản lý glucose đều được giáo dục tốt về việc sử dụng công nghệ này. CGM không được chấp thuận để sử dụng trong đơn vị chăm sóc đặc biệt.

4. Điều trị hạ glucose máu ở bệnh nhân nhập viện

4.1. Phác đồ insulin nền hoặc phác đồ điều chỉnh insulin nền kết hợp với insulin nhanh được ưu tiên chỉ định ở bệnh nhân nhập biện có bệnh không nặng kèm khó khăn hoặc không thể cho ăn uống qua đường miệng. A

4.2. Phác đồ Insulin với insulin nền, insulin trước bữa ăn là phác đồ được ưu tiên lựa chọn ở bệnh nhân nhập viện có bệnh không nặng có khả năng ăn uống đường miệng tốt. A

4.3. Sử dụng đơn độc phác đồ insulin liều bậc thang ở bệnh nhân nằm viện rất không được khuyến khích. A,

4.4. Liệu pháp insulin:

- Thiết lập chăm sóc quan trọng: truyền insulin tĩnh mạch liên tục là phương pháp hiệu quả nhất để đạt được mục tiêu glucose máu. Truyền insulin tĩnh mạch nên được thực hiện dựa trên các quy trình đã được phê duyệt cho phép điều chỉnh được xác định trước về tốc độ truyền, tính đến dao động nồng độ glucose máu và liều insulin.

- Thiết lập chăm sóc không quan trọng: Trong hầu hết các trường hợp, insulin là phương pháp điều trị ưu tiên để điều trị tăng glucose máu ở bệnh nhân nhập viện. Tuy nhiên, trong một số trường hợp nhất định, có thể thích hợp để tiếp tục các chế độ điều trị tại nhà, bao gồm cả thuốc uống hạ glucose máu. Nếu thuốc uống được chỉ định ở bệnh viện, cần có một phác đồ để tiếp tục sử dụng lại thuốc uống 1-2 ngày trước khi xuất viện. Đối với bệnh nhân sử dụng insulin, các báo cáo gần đây chỉ ra rằng việc sử dụng bút insulin cho bệnh nhân nội trú là an toàn và có thể liên quan đến cải thiện sự hài lòng của y tá so với việc sử dụng các lọ và ống tiêm insulin. Bút tiêm insulin đã là đối tượng của cảnh báo của FDA vì tiềm ẩn các bệnh lây truyền qua đường máu; cảnh báo “Chỉ sử dụng cho một bệnh nhân” cần được tuân thủ nghiêm ngặt.

- Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã chỉ ra rằng điều trị basal-bolus Insulin cải thiện kiểm soát glucose máu và giảm các biến chứng tại bệnh viện. Mặc dù có bằng chứng về việc sử dụng các insulin trộn sẵn ở bệnh nhân ngoại trú , một nghiên cứu nội trú gần đây về 70/30 (NPH / insulin regular) so với liệu pháp basal – bolus Insulin cho thấy kiểm soát đường huyết tương đương nhưng hạ đường huyết tăng đáng kể ở nhóm dùng insulin trộn sẵn. Do đó, các phác đồ insulin trộn sẵn không được khuyến khích sử dụng trong bệnh viện thường xuyên

5. Hạ Glucose máu

5.1. Phác đồ quản lý hạ glucose máu nên được thông qua và được thực hiện đầy đủ bởi mỗi bệnh viện hoặc hệ thống bệnh viện. Kế hoạch để phòng ngừa và điều trị Hạ glucose máu nên được xây dựng cho mỗi bệnh nhân. Các giai đoạn hạ glucose máu trong bệnh viện nên được lưu trữ trong hồ sơ bệnh án và được theo dõi để cải thiện và đánh giá chất lượng điều trị. C

5.2. Với từng bệnh nhân, phác đồ điều trị nên được xem xét lại và thay đổi khi cần thiết để ngăn ngừa hạ glucose máu nặng hơn khi giá trị glucose máu < 3,9 mmol/L.

6. Liệu pháp dinh dưỡng tại bệnh viện

- Mục tiêu của liệu pháp dinh dưỡng y tế trong bệnh viện là cung cấp đủ calo để đáp ứng nhu cầu trao đổi chất, tối ưu hóa việc kiểm soát glucose máu, giải quyết sở thích ăn uống cá nhân và tạo điều kiện thuận lợi cho việc lập kế hoạch xuất viện. Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ không xác nhận bất kỳ kế hoạch bữa ăn đơn lẻ nào hoặc tỷ lệ phần trăm chất dinh dưỡng đa lượng được chỉ định. Các khuyến nghị dinh dưỡng hiện tại khuyên nên cá nhân hóa dựa trên mục tiêu điều trị, các thông số sinh lý và việc sử dụng thuốc. Các kế hoạch bữa ăn có carbohydrate nhất quán được nhiều bệnh viện ưa thích vì chúng tạo điều kiện thuận lợi cho việc điều chỉnh liều insulin thực tế với lượng carbohydrate tiêu thụ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. ADA (2022) , “Standards of medical care of Diabetes ”, The Journal Of Clinical and Applied research and Education, Volume 45, trang 244 – 253.