Tăng cường phục hồi sau phẫu thuật

(ERAS: Enhanced recovery after surgery)

Bs. Hồ Thiên Diễm - 

GIỚI THỆU

Tăng cường phục hồi sau phẫu thuật (ERAS: Enhanced recovery after surgery) là chiến lược chăm sóc toàn diện kết hợp đa phương thức để giảm các biến chứng sau phẫu thuật và đạt được sự phục hồi sớm cho bệnh nhân. Các chiến lược này bao gồm ba giai đoạn trước, trong, sau phẫu thuật với sự tham gia của các chuyên ngành nội khoa, ngoại khoa, gây mê, hồi sức, phục hồi chức năng,…nhằm tối ưu hóa quá trình điều trị giúp hồi phục tốt và nhanh chóng, giảm thiểu thời gian nằm viện.

Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật

Bệnh nhân được khám và điều trị các bệnh lý nội khoa, nhiễm trùng,…được thông báo đầy đủ các thông tin về cuộc phẫu thuật và chuẩn bị trước phẫu thuật: nhịn ăn, vệ sinh, thụt tháo,…

Bác sĩ Gây mê khám tiền mê và đưa ra đánh giá trước phẫu thuật nhằm xác định các yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo. Điều này cho phép lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật, gây mê ,lựa chọn nơi điều dưỡng sau phẫu thuật. Các bệnh mãn tính như đái tháo đường, hen suyễn, tăng huyết áp, thiếu máu và bệnh tim thiếu máu cục bộ, cần được chẩn đoán và đưa ra một kế hoạch tối ưu hóa phù hợp.

Giáo dục bệnh nhân là một phần thiết yếu của chương trình ERAS, đặt ra những kỳ vọng thực tế cho sự hồi phục sau phẫu thuật và chuẩn bị tâm lý cho bệnh nhân cũng như các thành viên trong gia đình cho kế hoạch chăm sóc sắp tới. Thông tin về các yếu tố nguy cơ liên quan đến thủ thuật, thời gian nằm viện gần đúng, nhịn ăn trước phẫu thuật và nạp carbohydrate, kiểm soát cơn đau, phục hồi sớm, cho ăn sau phẫu thuật và thời gian rút catheter. Bác sĩ gây mê là bác sĩ chu phẫu chu đáo nhất, người hướng dẫn và theo dõi bệnh nhân để đạt được các mục tiêu thực tế một cách khôn ngoan và tận tâm.

Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra sự thiếu hụt dinh dưỡng trước phẫu thuật là một yếu tố dự báo mạnh mẽ về tỷ lệ tử vong trong 90 ngày và tỷ lệ sống thấp. Điều chỉnh những thiếu hụt dinh dưỡng này thông qua đường tiêu hóa kéo dài hoặc đôi khi thông qua sự kết hợp của dinh dưỡng đường tiêu hóa và đường tĩnh mạch, là một phần quan trọng để chuẩn bị phục hồi sớm sau phẫu thuật.

Một trong những mục đích chính của ERAS là giảm thiểu phản ứng stress của cơ thể đối với phẫu thuật, được đặc trưng bởi quá trình dị hóa. Các catecholamine có xu hướng gây ra tình trạng thiếu insulin tương đối, kháng insulin ngoại vi và khiếm khuyết trong đường dẫn truyền tín hiệu nội bào, do đó dẫn đến tăng đường huyết. Ngược lại, tăng đường huyết là một yếu tố thay đổi chính ảnh hưởng đến thời gian nằm viện, vết thương chậm lành và tăng nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật. Nhịn ăn kéo dài trước khi phẫu thuật làm tăng stress chuyển hóa, tăng đường huyết và kháng insulin. Các phương pháp có thể làm giảm tình trạng kháng insulin này bao gồm giảm đau đầy đủ, sớm sau phẫu thuật và tránh nhịn ăn quá lâu trước phẫu thuật.

Nạp carbohydrate không chỉ làm giảm tình trạng kháng insulin mà còn cải thiện chức năng của cơ bằng cách giảm mất nitơ và protein. Nó cũng được coi là làm giảm khát, đói và lo lắng trước khi phẫu thuật. Cho phép ăn thức ăn đặc trước khi phẫu thuật 6 giờ và đồ uống giàu carbohydrate (12,5%), tốt nhất là chứa carbohydrate phức hợp, 800 ml khi đi ngủ và 400 ml 2h trước khi phẫu thuật là quy trình được khuyến nghị.

Theo guideline  Hướng dẫn thực hành ngoại khoa, việc chuẩn bị ruột cơ học có chọn lọc cũng giúp ích trong ERAS. Tất cả bệnh nhân có thủ thuật đại trực tràng mở hoặc nội soi không yêu cầu chuẩn bị ruột cơ học, không bị hạn chế về chế độ ăn uống và chỉ được dùng thuốc xổ nếu có kế hoạch nối thông bên trái. Ngoại lệ đối với quy tắc trên, những bệnh nhân được phẫu thuật mở hoặc nội soi cắt bỏ trước thấp nên được chuẩn bị ruột cơ học, không có hạn chế về chế độ ăn uống trước khi chuẩn bị ruột, sau đó cung cấp dịch uống trong suốt và thuốc xổ. Vì chuẩn bị đại tràng cơ học có liên quan đến tình trạng mất nước, rối loạn điện giải và gây khó chịu cho bệnh nhân, việc sử dụng thường xuyên không được khuyến khích trong phẫu thuật đại tràng và các phẫu thuật bụng khác.

Việc chuẩn bị trước phẫu thuật sẽ cần chú ý việc ngừng hút thuốc trước một tháng để giảm tỷ lệ biến chứng phổi sau phẫu thuật. Ngoài ra, có thể sử dụng các bài tập phục hồi chức năng để nâng cao thể lực trước mổ và kiểm tra bài tập tim phổi để đánh giá khách quan khả năng gắng sức. Và ít nhất 1 tháng kiêng rượu cho thấy có lợi cho kết quả của bệnh nhân.

Trong phẫu thuật: Gây mê, phẫu thuật

Việc hạn chế sử dụng thuốc giảm đau nhóm opioid là một phần của quy trình phục hồi nâng cao, có lợi ích giảm nôn, buồn nôn( PONV) sau phẫu thuật và ảnh hưởng tối thiểu đến nhu động dạ dày, ruột. Do đó, thuốc tiền mê tác dụng ngắn và thuốc mê bay hơi hoặc thuốc mê toàn phần tĩnh mạch với tác dụng ngắn được ưu tiên hơn. Remifentanil là một opioid được khuyên dùng. Ưu tiên sử dụng các kỹ thuật gây tê vùng để hỗ trợ giảm đau trong mổ và sau mổ. Mục đích là giảm liều thuốc gây mê và giảm phản ứng stress khi phẫu thuật. Đối với các phẫu thuật cơ xương khớp, kỹ thuật gây tê vùng có thể được sử dụng đơn lẻ hoặc kết hợp với gây mê toàn thân giảm thời gian bất động sau phẫu thuật , giúp bệnh nhân vận động sớm.

Việc tránh PONV cũng rất quan trọng . Khuyến nghị phân tầng nguy cơ của bệnh nhân đối với PONV dựa trên thang điểm APFEL: giới tính nữ, tiền sử PONV hoặc say tàu xe, người không hút thuốc và phẫu thuật có sử dụng opioid. Đánh giá nguy cơ PONV giúp việc dự phòng tốt hơn, hiệu quả cao, giảm chi phí điều trị.

Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy các thủ thuật từ giữa đến bụng dưới, việc sử dụng ống thông mũi dạ dày không được chỉ định vì chúng thực sự có thể cản trở quá trình hồi phục do kéo dài thời gian liệt ruột, gây khó chịu cho bệnh nhân, tăng nguy cơ nhiễm trùng. Tương tự, dẫn lưu cũng có thể làm chậm quá trình phục hồi chức năng ruột và khiến việc kiểm soát cơn đau trở nên khó khăn.

Hạ thân nhiệt có liên quan đến tăng nhiễm trùng vết thương, mất máu, stress dẫn đến các biến cố tim mạch do giải phóng catecholamine và cortisol. Nên sử dụng các thiết bị không khí được làm ấm,ẩm , dịch truyền tĩnh mạch được làm ấm, giám sát thân nhiệt là bắt buộc.

Phẫu thuật nội soi đã được chứng minh là có khả năng hồi phục sớm hơn và mang lại kết quả hậu phẫu tốt hơn so với phẫu thuật mở thông thường. Các phương pháp tiếp cận xâm lấn tối thiểu bao gồm nội soi trong các lĩnh vực khác nhau như phẫu thuật cột sống, chỉnh hình, phẫu thuật thần kinh đã cho thấy các lợi ích là giảm mất máu, giảm cường độ đau, giảm đau sớm và tăng thẩm mỹ.

Kháng sinh dự phòng (hiếu khí và kỵ khí) được khuyến cáo để dự phòng nhiễm trùng và được tiêm ngay trước khi rạch da. Liều thứ hai được dùng cho các thủ thuật phẫu thuật kéo dài hơn 4 giờ hoặc khi mất máu trên 1500 ml.

Quản lý dịch trong phẫu thuật là một phần của ERAS nhằm tránh truyền dịch quá mức dẫn đến dịch chuyển dịch ra khỏi hệ tuần hoàn vào khoảng kẽ dẫn đến phù ruột và kéo dài hồi tràng sau phẫu thuật. Duy trì nhu cầu chất lỏng trong quá trình phẫu thuật có thể được thực hiện bằng cách truyền 1-3 ml/kg/h dung dịch tinh thể mục đích duy trì trọng lượng cơ thể trước phẫu thuật.

Mất máu nhiều và truyền máu ồ ạt giống như hai mặt của một con dao sắc và có bằng chứng cho thấy chúng ảnh hưởng đến kết quả và làm tăng thời gian nằm viện. Giảm thiểu mất máu và tránh truyền máu có thể được coi là một phần của ERAS. Axit tranexamic và việc sử dụng các tiến bộ trong phẫu thuật như dao siêu âm và các kỹ thuật bấm kim giúp giảm thiểu mất máu trong phẫu thuật cũng có thể được đưa vào quy trình.

Sau phẫu thuật

Bệnh nhân sau phẫu thuật được cho ăn sớm làm giảm tỷ lệ tắc ruột và không cần truyền dịch qua đường tĩnh mạch sau phẫu thuật. Dinh dưỡng đầy đủ quan trọng để tăng cường chữa lành vết thương, giảm nhiễm trùng, duy trì sức mạnh cơ bắp tăng cường vận động sớm và chống lại sự mệt mỏi.

Vận động sớm nhằm mục đích giảm mất khối cơ xương, cải thiện chức năng hô hấp và cung cấp oxy đến các mô. Bệnh nhân nên được khuyến khích để đạt được các mục tiêu cụ thể hàng ngày.Sự tham gia của các khoa vật lý trị liệu và phục hồi chức năng là rất quan trọng để giúp tạo động lực và chăm sóc bệnh nhân.

Khuyến khích ngừng truyền dịch qua đường tĩnh mạch và bắt đầu uống nước sớm bao gồm cả đồ uống có chứa carbohydrate. Việc tránh quá tải chất dịch sau phẫu thuật cũng quan trọng như các chiến lược quản lý dịch trong phẫu thuật. Tuy nhiên, điều này có thể gây ra một thách thức cho bác sĩ lâm sàng do thiếu sự theo dõi đầy đủ tại các khoa phòng.

Giảm đau đa phương thức nên bao gồm sự kết hợp của acetaminophen , thuốc chống viêm non- steroid trừ khi có chống chỉ định, kỹ thuật gây tê vùng, opioid ngoài màng cứng, giảm đau tĩnh mạch, giảm đau ngoài màng cứng do bệnh nhân kiểm soát. Giảm đau tối ưu sau mổ tạo điều kiện vận động sớm, ăn sớm và giảm các biến chứng liên quan đến stress. Nên tránh dùng quá nhiều opioid qua đường tĩnh mạch vì làm tăng các biến chứng an thần, tắc ruột và hô hấp.

Ống thông tiểu phải được rút ra càng sớm càng tốt. Tất cả các bệnh nhân phẫu thuật vùng bụng dưới - vùng chậu phải được rút ống thông tiểu trong vòng 72 giờ sau phẫu thuật và trong hầu hết các cuộc phẫu thuật khác, ống thông tiểu phải được rút ra trong vòng 24 giờ, có nhiều bằng chứng về nhiễm trùng đường tiết niệu ở những bệnh nhân được đặt ống thông bàng quang trong hơn 24 giờ.

Các chất tăng cường nhu động ruột như kẹo cao su đã được nghiên cứu rộng rãi. Dữ liệu dựa trên bằng chứng ủng hộ việc sử dụng kẹo cao su để giảm tỷ lệ tắc ruột sau phẫu thuật. Đây là một phương pháp rẻ tiền, dung nạp tốt và phổ biến rộng rãi đã được đưa vào các giao thức phục hồi nâng cao. Việc sử dụng kẹo cao su nên được khuyến khích bắt đầu từ ngày hậu phẫu thứ nhất, và mỗi bệnh nhân nên nhai một thanh kẹo cao su ít nhất 5 phút ≥3 lần một ngày.

Sự xuất hiện của huyết khối tĩnh mạch sâu trong giai đoạn chu phẫu dẫn đến tăng tỷ lệ tử vong đáng kể ở bệnh nhân phẫu thuật. Bằng chứng cho thấy việc dự phòng huyết khối là quan trọng trong giai đoạn chu phẫu để chống lại biến chứng nghiêm trọng này. Biện pháp dự phòng được khuyến nghị bao gồm các thiết bị cơ học như thiết bị nén ngắt quãng và sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp.

Lợi ích

Lợi ích của ERAS là cho cả bệnh nhân và các dịch vụ y tế . Việc giảm đáng kể thời gian nằm viện trung bình làm giảm đáng kể chi phí nằm viện và có nhiều bệnh nhân hơn được hưởng lợi từ việc cung cấp giường bệnh. Phân tích tổng hợp gần đây nhất cho thấy các giao thức ERAS rút ngắn thời gian nằm viện trung bình khoảng 2,3 ngày.

Đóng vai trò trong công tác chuẩn bị trước mổ, quản lý trong mổ và giai đoạn hậu phẫu. Là một trong những người tham gia chính, bác sĩ gây mê đóng một vai trò tích cực, khám tiền mê để chuẩn bị trước, hướng dẫn nhịn ăn, nạp carbohydrate và tối ưu hóa các yếu tố nguy cơ, lựa chọn thuốc gây mê và gây mê, quản lý dịch truyền, ngăn ngừa hạ thân nhiệt và tránh PONV, giảm đau đa phương thức giúp phục hồi và vận động sớm.

Nguồn : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6515715/