Ung thư thực quản

I/ Tần suất và nguyên nhân.

Ung thư thực quản không thường gặp nhưng lại là bệnh lý ác tính gây tử vong quá mức. Việc chẩn đoán đã được thực hiện trên 16640 người Mỹ trong năm 2010 và đưa đến 14500 trường hợp tử vong. Trên toàn thế giới, tần suất của ung thư thực quản rất khác nhau. Nó thường xảy ra trong một phạm vi địa lý rộng từ bờ nam của biển Capsi ở phương Tây đến phía bắc Trung Quốc ở phương Đông và bao gồm các phần của Iran, Trung Á, Afghanistan, Siberia và Mongolia. Sự gia tăng về nguy cơ gia đình đã được thấy ở những vùng có tần suất cao mặc dầu sự liên quan về gene thì chưa được xác định. Các “ túi “ tần suất cao của bệnh cũng thường hiện diện ở nhiều địa phương khác nhau như Finland, Iceland, Curaςao, đông nam châu phi và tây bắc Pháp. Ở Bắc Mỹ và Tây Âu, bệnh thường gặp ở những người da đen hơn người da trắng và ở nam hơn ở nữ, nó thường xuất hiện nhiều nhất ở tuổi sau 50 và thường liên quan với điều kiện kinh tế xã hội thấp hơn.

Nhiều yếu tố nguyên nhân khác đã được thấy có liên can với sự phát sinh của bệnh (bảng 91-1). Ở Mỹ, các trường hợp ung thư thực quản thì hoặc là ung thư biểu mô tế bào vảy, hoặc là ung thư biểu mô tuyến. Nguyên nhân của ung thư thực quản biểu mô vảy có liên quan đến việc uống nhiều rượu và hút thuốc lá quá mức. Nguy cơ tăng lên với số lượng thuốc lá được hút và số lượng rượu tiêu thụ, những tác nhân này có tác dụng hiệp lực. Uống rượu uytky được cho là có liên quan với tần suất cao hơn uống rượu trắng hoặc bia. Ung thư thực quản tế bào vảy cũng liên quan với chế độ ăn nhiều Nitrit, hút thuốc phiện và các độc tố của nấm có trong rau chua cũng như thương tổn niêm mạc được gây ra bởi các sang thương vật lý như sự phơi nhiễm trong thời gian dài với trà quá nóng, uống dung dịch kiềm, các tổn thương thực quản gây hẹp thực quản được gây ra bởi tia xạ và bệnh cơ trơn không dãn mạn tính. Sự hiện diện của một đường gờ thực quản có liên quan với tình trạng viêm lưỡi do thiếu vitamin và thiếu sắt (ví dụ như hội chứng Plummer- Vinson hay hội chứng Paterson – Kelly), tăng sừng hóa bẩm sinh và nốt lõm ở gan bàn tay và gan bàn chân đều có liên quan với ung thư thực quản tế bào vảy do sự thiếu hụt molipden, kẽm, selen và vitamin A trong chế độ ăn. Biphosphonate có lẽ làm gia tăng nguy cơ ở những bệnh nhân bị bệnh thực quản Barrett. Những bệnh nhân ung thư đầu và cổ có gia tăng nguy cơ ung thư thực quản tế bào vảy.

Vì nhiều lí do không rõ ràng, tần suất của ung thư thực quản tế bào vảy đã hơi giảm đi trong cả cộng đồng người da đen và người da trắng ở Mỹ trên 30 năm qua, trong khi tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến đã tăng đột biến ở đàn ông da trắng (tỷ lệ nam: nữ là 6: 1). Ung thư biểu mô tuyến nảy sinh ở phần xa  thực quản với sự hiện diện của trào ngược dạ dày mạn tính và dị sản biểu mô dạ dày ( bệnh thực quản Barrett) mà thường gặp hơn ở những người béo phì. Ung thư biểu mô tuyến nảy sinh với sự loạn sản biểu mô trụ ở phần xa thực quản. ngay trước khi sự tạo u có thể phát hiện được, hiện tượng lệch bội lẻ và đột biến p53 đã được tìm thấy trong loạn sản biểu mô. Thái độ xử trí lâm sàng các ung thư biểu mô tuyến này thì tương tự như ung thư biểu mô tuyến dạ dày và hiện nay chiếm khoảng trên 70% các ung thư thực quản.

II/ Đặc điểm lâm sàng.

Khoảng 10% các ung thư thực quản xảy ra ở 1/3 trên thực quản (thực quản đoạn cổ), 35% ở 1/3 giữa và 55% ở 1/3 dưới. Ung thư biểu mô tế bào vảy và ung thư biểu mô tuyến thì không thể phân biệt được bằng chụp X- quang hay nội soi.

Nuốt khó tăng dần và sút cân trong thời gian ngắn là các triệu chứng ban đầu ở phần lớn bệnh nhân. Ban đầu, nuốt khó xảy ra với thức ăn đặc và từ từ tăng dần lên với cả các thức ăn mềm và các chất lỏng. Theo thời gian, cùng với sự phát sinh các triệu chứng này, tình trạng bệnh thường là không thể phẫu thuật được. Nuốt khó sẽ không xảy ra cho đến khi trên 60% đường kính của thực quản bị ung thư xâm nhập. Nuốt khó có thể liên đới với đau khi nuốt (chứng nuốt đau), đau do đang chiếu xạ vào ngực và/ hoặc lưng, trớ hoặc nôn mữa và viêm phổi hít. Bệnh thường lan tràn nhiều nhất đến các hạch bạch huyết kế cận và thượng đòn, gan, phổi, màng phổi và xương. Rò khí quản- thực quản có thể phát sinh khi bệnh phát triển dẫn đến tình trạng đau đớn trầm trọng. Cũng như các ung thư tế bào vảy khác, tăng canxi huyết có thể xảy ra khi thiếu hụt sự tạo xương do di căn, có lẽ do peptide tương tự như hoocmon tuyến cận giáp được tiết ra bởi các tế bào u.

III/ Chẩn đoán.

Nhiều thử nghiệm bằng nội soi và tế bào học ung thư biểu mô ở những bệnh nhân bị bệnh thực quản Barrett, khi mà hiệu quả của nó là bằng mọi cách để phát hiện loạn sản ở mức độ cao đã không cho thấy sự cải thiện về tiên lượng ở những người đã thấy có một ung thư biểu mô. Chụp đối quang kép thường quy thì hữu ích để nhận thấy các tổn thương ở thực quản đủ lớn để gây ra các triệu chứng. Ngược lại với các khối u cơ trơn thực quản lành tính mà kết quả chụp thực quản cho hình dạng niêm mạc thực quản được bảo toàn, các ung thư biểu mô thực quản đã cho thấy hình ảnh nham nhở, tổn thương loét ở niêm mạc liên quan với sự xâm nhập sâu, tạo ra một hình ảnh giống như bệnh cơ trơn không dãn. Không nhiều các khối u với tiềm năng có thể cắt bỏ thì thường khó để trông thấy được bằng mắt, bất chấp các kỹ thuật ghi hình tương xứng. Vì lí do này, nội soi thực quản được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân được nghi ngờ có một bất thường ở thực quản nhằm trông thấy được khối u bằng mắt và để đạt được sự chứng thực bằng mô bệnh học để chẩn đoán. Bởi vì những người có nguy cơ ung thư ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản ( ví dụ như những người hút thuốc lá và những người nghiện rượu ) cũng có một tỷ lệ cao mắc ung thư phổi và ung thư vùng đầu cổ, việc nội soi kiểm tra hầu, khí quản và phế quản cũng nên được tiến hành. Khảo sát kỹ lưỡng đáy dạ dày ( bằng cách gập đèn nội soi ra sau ) cũng được đòi hỏi bắt buộc phải thực hiện. 1/3 số trường hợp sinh thiết qua nội soi các khối u thực quản để lấy mô ác tính là thất bại bởi do các kẹp sinh thiết thâm nhập không đủ sâu để xuyên qua niêm mạc bình thường bị đẩy ra trước ung thư biểu mô. Thực hiện sinh thiết nhiều mẫu làm gia tăng hiệu suất. Khảo sát tế bào học với việc chải khối u bổ sung cho các sinh thiết chuẩn và nên được thực hiện một cách thường quy. Phạm vi lan rộng của khối u đến trung thất và các hạch bạch huyết quanh động mạch chủ nên được đánh giá bằng CT scans ngực, bụng và bằng siêu âm qua nội soi. Chụp cắt lớp phát xạ điện từ (PET- positron emission tomography) cung cấp sự đánh giá hữu ích khả năng cắt bỏ, đưa ra thông tin chính xác đối với sự lan tràn đến các hạch trung thất. Hầu hết các bệnh nhân đều có tình trạng bệnh tiến triển tại thời điểm biểu hiện bệnh.

IV/ Điều trị.

Tiên lượng cho các bệnh nhân ung thư biểu mô thực quản là xấu. Ít hơn 5% bệnh nhân sống thêm 5 năm sau khi được chẩn đoán. Vì vậy, việc điều trị tập trung vào việc kiểm soát triệu chứng. Việc phẫu thuật cắt bỏ tất cả khối u về mặt đại thể (ví dụ như cắt bỏ toàn bộ) chỉ có thể thực hiện được với 45% trường hợp, với các tế bào u còn sót lại thường hiện diện tại mép phẫu thuật. Nhiều phẫu thuật cắt thực quản đã cho thấy mối liên quan với tỷ lệ tử vong sau mổ xấp xỉ 5% do rò miệng nối, áp xe dưới cơ hoành và các biến chứng về hô hấp. Khoảng 20% bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ sống thêm 5 năm. Hiệu quả của xạ trị triệt căn (5500- 6000cGy) cho ung thư biểu mô tế bào vảy thì tương tự như là phẫu thuật triệt căn. Một số ít bệnh nhân có tình trạng bệnh nặng lên gần sau phẫu thuật nhưng lại thường đưa đến kết quả ít thỏa đáng về việc làm giảm nhẹ các triệu chứng tắc nghẽn. Việc đánh giá các tác nhân hóa trị ở những bệnh nhân ung thư biểu mô thực quản đã bị ngăn trở bởi sự không rõ ràng trong định nghĩa “ đáp ứng “ và sự suy nhược về thể chất ở nhiều người được điều trị. Tuy nhiên, sự giảm có ý nghĩa kích thước của các khối u có thể đo lường được đã được báo cáo ở 15%- 20% bệnh nhân nhận đơn hóa trị và 30% - 60% bệnh nhân được điều trị kết hợp nhiều thuốc có Cisplatin. Sự kết hợp hóa trị và xạ trị là phương thức điều trị căn bản, hoặc đơn độc hoặc theo sau một cố gắng phẫu thuật cắt bỏ dường như là có ích. Khi được thực hiện song song với xạ trị, hóa trị tạo ra kết quả sống thêm tốt hơn so với xạ trị đơn độc. Việc sử dụng hóa trị trước mổ và xạ trị tiếp theo sau phẫu thuật cắt bỏ có vẻ kéo dài thời gian sống thêm khi so sánh với các nhóm chứng trong các thử nghiệm nhỏ ngẫu nhiên và một vài báo cáo gợi ý rằng không có lợi ích thêm nữa khi phẫu thuật được bổ sung thêm vào nếu sự co lại có ý nghĩa của khối u đã đạt được bởi hóa xạ trị kết hợp.