Sử dụng oxy cho bệnh nhân sau phẫu thuật

Bs Đinh Thị Vi - 

Hầu hết các bệnh nhân sau phẫu thuật được cung cấp bổ sung oxy để ngăn ngừa giảm oxy máu, một trong những biến chứng hô hấp thường gặp và quan trọng nhất sau phẫu thuật. Trong khi việc cung cấp oxy thường quy không được khuyến cáo cho những bệnh nhân bị bệnh cấp tính nặng (như hội chứng mạch vành cấp tính và đột quỵ) mà không giảm oxy máu thì giai đoạn hậu phẫu là một trong số ít trường hợp mà liệu pháp oxy liều cao đã được khuyến cáo để giảm nhiễm trùng vết mổ. Tuy nhiên, những khuyến cáo như vậy vẫn còn gây tranh cãi và chưa được chấp nhận rộng rãi trong thực hành lâm sàng. Do đó, bài báo này xem xét cơ sở lý luận, ý nghĩa lâm sàng và những bàn luận liên quan đến liệu pháp oxy sau phẫu thuật và đánh giá lại việc sử dụng oxy tối ưu sau phẫu thuật.

Cơ sở lý luận cho việc sử dụng oxy sau phẫu thuật

Hầu hết các bệnh nhân sau phẫu thuật được cung cấp oxy để ngăn ngừa sự tiến triển âm thầm của tình trạng giảm oxy máu do tái nở phổi không hoàn toàn, giảm hoạt động của cơ hoành và thành ngực do đau vết mổ, hậu quả của suy giảm huyết động và tác dụng còn lại của thuốc gây mê (đặc biệt là tác dụng phong tỏa thần kinh cơ còn sót lại), có thể dẫn đến xẹp phổi, bất tương xứng thông khí - tưới máu, giảm thông khí phế nang và giảm sự thông thoáng của đường thở trên. Run sau phẫu thuật cũng có thể làm tăng tiêu thụ oxy, do đó làm tăng nguy cơ giảm oxy máu. Tình trạng giảm oxy máu kéo dài có thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng, bao gồm cả rối loạn nhịp tim, thiếu máu cục bộ cơ tim, và rối loạn tri giác,… Ngoài ra, các hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới về giảm nhiễm trùng vết mổ đã khuyến cáo sử dụng oxy liều cao chu phẫu. Tuy nhiên, bổ sung oxy và tăng oxy máu cũng có tác hại đối với hệ hô hấp và tim mạch, với một số nghiên cứu lâm sàng đã báo cáo mối liên quan giữa việc sử dụng oxy cao quanh phẫu thuật và kết quả lâm sàng xấu hơn. Gần đây, với sự sẵn có ngày càng nhiều của các loại thuốc gây mê mới và có tác dụng ngắn, với kiến ​​thức dược lý toàn diện và nhiều phương thức giảm đau sau phẫu thuật cũng như việc lựa chọn phẫu thuật xâm lấn tối thiểu có thể làm giảm tỷ lệ giảm oxy máu sau phẫu thuật. Hơn nữa, các khuyến cáo sử dụng oxy cao để ngăn ngừa nhiễm trùng vết mổ đã bị thay đổi, do thiếu các nghiên cứu khoa học và đã không được chấp nhận rộng rãi. Do tác dụng có hại tiềm ẩn của tăng oxy máu nên không khuyến cáo sử dụng oxy thường quy sau phẫu thuật. Các nghiên cứu lâm sàng gần đây đã chỉ ra rằng cần thận trọng đối với liệu pháp oxy, trong đó để an toàn thì việc cung cấp oxy cần được chuẩn độ để đạt được nồng độ oxy thấp hơn một chút so với bình thường nhằm làm giảm sự dễ tăng oxy máu ở những bệnh nhân bị bệnh cấp tính nặng. Dựa trên các bằng chứng hiện tại, cần theo dõi thích hợp bao gồm cả SpO2 và chuẩn độ oxy trong quá trình cung cấp oxy sau mổ để tránh cả giảm oxy máu và tăng oxy máu. Do đó, các thử nghiệm trong tương lai nên tập trung vào việc xác định mục tiêu oxy tối ưu trong quá trình chăm sóc hậu phẫu.

Các cơ chế có thể xảy ra của giảm oxy máu sau phẫu thuật

Các báo cáo cũng chỉ ra rằng tình trạng giảm oxy máu hệ thống làm chậm quá trình lành vết thương và ức chế một số khâu của phản ứng miễn dịch, có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng vết thương. Quá trình khử ôxy hóa của bạch cầu trung tính cũng bị suy giảm khi nồng độ oxy ở vết thương thấp. Bằng chứng cho thấy giảm oxy máu sau phẫu thuật có nguy cơ đáng kể do đó cần tránh và điều chỉnh ngay lập tức. Việc cung cấp oxy bổ sung có thể làm tăng nồng độ oxy trong máu động mạch, có thể cung cấp một chất đệm an toàn và ngăn ngừa các hiện tượng giảm oxy máu ở mức độ tế bào.

Tác hại có thể có của liệu pháp oxy tăng oxy máu sau phẫu thuật

Oxy cũng được biết là có tác dụng thúc đẩy các tác động có hại. Thật vậy, tăng oxy máu và cung cấp quá nhiều oxy có một số ảnh hưởng đến hô hấp và tim mạch. Phổi đặc biệt dễ bị tổn thương do tiếp xúc lâu với nồng độ oxy cao. Theo đó, thở oxy đã được phát hiện là gây xẹp phổi hấp phụ. Khi FiO2 cao có thể giảm quá trình thông khí phút ở bệnh nhân tự thở, làm tệ đi sự tương xứng thông khí - tưới máu do chống lại sự co mạch phổi do thiếu ôxy và chuyển đường cong phân ly khí CO2 sang phải (hiệu ứng Haldane). Một hậu quả có hại khác của việc sử dụng nồng độ oxy cao không cần thiết là làm suy giảm khả năng phát hiện giảm thông khí qua phép đo oxy xung. Những bệnh nhân tự thở ở khoa hồi tỉnh (PACU) được thở oxy thì khi có suy giảm chức năng phổi được phát hiện chẫm trễ hơn.

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng tăng oxy máu làm giảm cung lượng tim khoảng 10% và tăng sức cản mạch hệ thống từ 11–12% ở cả người tình nguyện khỏe mạnh và bệnh nhân bị bệnh mạch vành, trong khi bệnh nhân suy tim giảm 15% cung lượng tim và tăng sức cản mạch hệ thống 25%. Hơn nữa, trong số những bệnh nhân được chụp mạch vành chọn lọc, những người được thở oxy 100% có vận tốc dòng chảy mạch vành thấp hơn 20% và sức cản mạch vành cao hơn 23% so với những người thở khí trời.

Vì vậy, một số tranh cãi vẫn còn tồn tại liên quan đến việc thở oxy “thường quy” sau khi phẫu thuật. Tuy nhiên, ý nghĩa lâm sàng của những tác dụng có hại tiềm tàng như vậy trong giai đoạn hậu phẫu vẫn chưa chắc chắn.

Phòng ngừa giảm oxy máu sau phẫu thuật

Hạ oxy máu vẫn là một trong những biến chứng hô hấp sau phẫu thuật thường xảy ra và quan trọng nhất. Theo đó, 35% bệnh nhân trải qua phẫu thuật có gây mê toàn thân bị giảm oxy máu (độ bão hòa oxy ngoại vi (SpO 2) ≤ 90%) với 12% triển triển thành giảm oxy máu nặng (SpO2 ≤ 85%). Một nghiên cứu quan sát của Sun và cộng sự, người đã phân tích độ bão hòa oxy ghi lại trong khoảng thời gian từ 1 phút đến tối đa là 48 giờ sau phẫu thuật ở 833 bệnh nhân không phải phẫu thuật tim, cho thấy lần lượt có 21% và 8% bệnh nhân có SpO 2 mức < 90% trong thời gian dài hơn 10 phút và 20 phút mỗi giờ. Ngoài ra, 37% bệnh nhân đã trải qua ít nhất một đợt SpO2 là <90% trong một giờ trở lên. Như vậy, tình trạng giảm oxy máu sau mổ tương đối phổ biến và kéo dài.

Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng thở oxy sau phẫu thuật có thể ngăn ngừa tình trạng giảm oxy máu. Theo đó, một nghiên cứu đã chỉ ra rằng 19% bệnh nhân có SpO 2 <90% khi được chuyển đến PACU nếu không thở oxy, trong khi chỉ có 0,8% bệnh nhân bị tương tự nếu được thở oxy. Các phát hiện tương tự cũng đã được báo cáo bởi Maity và cộng sự cho thấy 28% bệnh nhân không được thở oxy bị giảm oxy máu trong quá trình chuyển từ phòng mổ đến phòng hồi sức, trong khi không ai trong số những bệnh nhân được thở oxy bị tình trạng giảm oxy máu sớm sau phẫu thuật. Do đó, việc cho thở oxy thường quy trong thời gian hậu phẫu ngay lập tức có thể mang lại mức độ an toàn chống lại tình trạng giảm oxy máu và đã được ủng hộ rộng rãi trong nhiều năm.

Mặc dù các nghiên cứu ban đầu đã báo cáo tỷ lệ giảm oxy sau phẫu thuật cao (lên tới 55%). Tỷ lệ này đã giảm xuống còn khoảng 20% ​​vào giữa những năm 2010 có thể liên quan đến sự gia tăng sẵn có của các loại thuốc gây mê mới và tác dụng ngắn, kiến ​​thức dược lý toàn diện và nhiều phương thức để giảm đau tối đa sau phẫu thuật, lựa chọn phẫu thuật xâm lấn tối thiểu mới. Vì vậy, việc thở oxy thường quy để ngăn ngừa giảm oxy máu có thể không cần thiết ở hầu hết các bệnh nhân sau phẫu thuật trong những năm gần đây. Trên thực tế, một nghiên cứu so sánh trước và sau cho thấy rằng việc thay đổi từ thở oxy thường quy sau phẫu thuật sang sử dụng oxy sau phẫu thuật có chuẩn độ để duy trì mức SpO2 ở mức 90% hoặc cao hơn có thể làm tăng số lượng bệnh nhân không cần điều trị thở oxy.

Phòng ngừa nhiễm trùng vết mổ

Năm 2016, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã công bố các khuyến nghị để giảm SSIs (surgical site infections). Hội đồng thẩm định đã thực hiện một đánh giá có hệ thống so sánh tác dụng của việc sử dụng FiO2 cao (80%) và FiO2 tiêu chuẩn (30-35%) trong việc phòng ngừa SSIs sau phẫu thuật. Mặc dù kết quả của họ cho thấy FiO2 cao không có lợi ích đáng kể tổng thể trong việc ngăn chặn SSI (tỷ lệ chênh lệch (OR) 0,84; Khoảng tin cậy (CI) 95% 0,66–1,06). Một thử nghiệm khác trong đó bệnh nhân được thở oxy qua ống khí quản cho thấy rằng tăng FiO2 chu phẫu làm giảm SSI tốt hơn so với FiO2 chu phẫu tiêu chuẩn (OR 0,72; 95% CI 0,55–0,94). Dựa trên bằng chứng nói trên, WHO khuyến cáo rằng bệnh nhân người lớn được gây mê toàn thân với đặt nội khí quản cho các thủ thuật phẫu thuật nên nhận được 80% FiO2 trong mổ và nếu khả thi, trong 2–6 giờ ngay sau khi phẫu thuật. Tuy nhiên, điều này đã gây ra tranh cãi đáng kể, đặc biệt liên quan đến việc lựa chọn thử nghiệm, phân tích thống kê và phân tích không đầy đủ về các tác động toàn thân tiêu cực có thể xảy ra của việc sử dụng oxy cao. Trong bản cập nhật năm 2018 của mình, WHO đã đánh giá lại bằng chứng, loại trừ các nghiên cứu có vấn đề. Mặc dù các bằng chứng cập nhật cho thấy FiO2 cao có lợi ích yếu hơn và các hướng dẫn mới đã hạ cấp độ mạnh của khuyến cáo từ mạnh xuống có điều kiện, khuyến cáo chung về thở máy cho bệnh nhân phẫu thuật đặt nội khí quản với FiO2 là 0,8 vẫn được giữ lại.

Tuy nhiên, khuyến cáo mới vẫn còn bị thách thức. Một RCT (thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên - Randomized controlled clinical trials) lớn gần đây bao gồm 717 bệnh nhân được phẫu thuật bụng đã không xác định được bất kỳ tác dụng có lợi nào của FiO2 cao quanh phẫu thuật đối với SSI. Hai nghiên cứu gần đây, một là phân tích hồi cứu dữ liệu hành chính từ gần 74.000 bệnh nhân trải qua phẫu thuật không lồng ngực và nghiên cứu khác là một nghiên cứu can thiệp tiền cứu với hơn 5700 bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa, cũng đã gây ra tranh cãi. Theo đó, cả hai nghiên cứu đều phát hiện ra rằng FiO2 cao không có lợi ích đối với các biến chứng vết thương. Nghiên cứu hồi cứu thậm chí còn phát hiện ra sự tăng tỷ lệ biến chứng phổi khi FiO2 cao. Ngoài ra, các nghiên cứu tiếp theo của thử nghiệm PROXI, một trong những RCT lớn nhất với nguy cơ sai lệch thấp nhất có thể xảy ra và được cho là thử nghiệm được thiết kế tốt nhất được tiến hành cho đến nay, cho thấy rằng việc cung cấp oxy 80% trong giai đoạn chu phẫu có liên quan đáng kể tăng tỷ lệ tử vong trong thời gian dài, thời gian tái phát hoặc tử vong do ung thư ngắn hơn, và nguy cơ nhồi máu cơ tim về lâu dài. Do đó, lo ngại về FiO2 cao và tình trạng tăng oxy máu trong và sau phẫu thuật vẫn còn tồn tại.

Đánh giá lại liệu pháp oxy sau phẫu thuật

Dựa trên sự khác biệt nói trên, việc sử dụng oxy thường quy sau phẫu thuật và khuyến cáo FiO2 cao quanh phẫu thuật để giảm SSI cần được xem xét lại. Vì vậy, mục tiêu của điều trị oxy sau phẫu thuật phải là duy trì tình trạng giảm oxy máu và tránh sử dụng oxy không cần thiết.

Để đánh giá tình trạng oxy của bệnh nhân, cảm biến SpO2 có thể là thiết bị thích hợp nhất vì nó cho phép theo dõi liên tục và không xâm lấn; hơn nữa, phép đo oxy xung đã được sử dụng phổ biến trong các bệnh viện trên toàn thế giới. Mặc dù theo dõi SpO2 giúp phát hiện giảm oxy máu, tuy nhiên nó có thể không giúp phát hiện đầy đủ tình trạng tăng oxy máu vì PaO2 tăng cao không được nhận biết khi SpO 2 ≥ 98%. Chỉ số dự trữ oxy (ORI), một biến số mới, không xâm lấn và liên tục bắt nguồn từ tín hiệu SpO2, tương quan với PaO2 tăng cao và có thể giúp phát hiện tăng oxy máu. Được biết, việc sử dụng ORI để theo dõi, điều chỉnh việc cung cấp oxy đã giúp giảm tăng oxy máu so với chỉ sử dụng SpO2 ở những bệnh nhân nặng. Một phương pháp theo dõi mới như vậy có thể giúp cải thiện liệu pháp oxy sau phẫu thuật.

Ngoài ra, các báo cáo đã chỉ ra rằng việc chuẩn độ oxy bổ sung để đạt được độ bão hòa oxy mục tiêu có thể làm giảm nhu cầu oxy. Cho đến nay, chưa có nghiên cứu lâm sàng nào đánh giá ngưỡng tăng oxy máu hoặc giảm oxy máu liên quan với kết cục xấu ở bệnh nhân sau phẫu thuật. Do đó, mức oxy an toàn và mục tiêu oxy tối ưu ở bệnh nhân sau phẫu thuật vẫn chưa chắc chắn.

Mặc dù thiếu bằng chứng chất lượng cao, hướng dẫn sử dụng oxy hiện tại khuyến cáo mạnh mẽ rằng độ bão hòa oxy được duy trì không cao hơn 96% đối với hầu hết bệnh nhân ở cơ sở chăm sóc cấp tính, bao gồm cả bệnh nhân sau phẫu thuật. Do đó, cho đến khi có thêm bằng chứng, không nên khuyến cáo thường quy tăng oxy máu, đồng thời tránh sử dụng FiO2 cao không cần thiết để duy trì tình trạng tăng oxy máu trong thời gian hậu phẫu.

Kết luận

Oxy sau phẫu thuật đã được sử dụng thường xuyên để ngăn ngừa tình trạng giảm oxy máu, với các hướng dẫn hiện hành khuyến cáo sử dụng oxy cao quanh phẫu thuật để ngăn ngừa SSIs. Tuy nhiên, các bằng chứng sẵn có đã nêu bật những nguy cơ của các khuyến cáo và thực hành lâm sàng hiện tại. Theo nguyên tắc “Không gây hại”, nên tránh bổ sung oxy thường quy và tránh tăng oxy máu không cần thiết trong thời gian hậu phẫu. Do đó, cần theo dõi thích hợp, bao gồm cả SpO2 , và chuẩn độ oxy trong quá trình dùng oxy để duy trì nồng độ oxy máu trong giới hạn bình thường. Do đó, các thử nghiệm trong tương lai nên tập trung vào việc xác định mục tiêu oxy tối ưu trong quá trình chăm sóc hậu phẫu.

Lượt dịch từ: Suzuki S. (2020). Oxygen administration for postoperative surgical patients: a narrative review. Journal of intensive care, 79.