Bệnh cơ tim chu sinh

 

BS Nguyễn Thị Kiều Trinh - Khoa Phụ Sản

Bệnh cơ tim chu sinh (PPCM) là một bệnh lý cơ tim hiếm gặp, cơ tim thường bị giãn, có rối loạn chức năng tâm thu xuất hiện ở giai đoạn cuối thai kỳ hoặc phổ biến hơn là giai đoạn sớm sau sinh. Mặc dù tình trạng này phổ biến trên toàn thế giới, phụ nữ da đen thường có nguy cơ cao nhất và tỷ lệ mắc bệnh đặc biệt cao ở Nigeria và Haiti. Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm tiền sản giật, mẹ lớn tuổi và mang thai nhiều lần. Mặc dù sinh lý bệnh học hoàn toàn của PPCM vẫn chưa rõ ràng, nghiên cứu trong thập kỷ qua cho thấy có liên quan đến hệ thống mạch máu và nội tiết ở phụ nữ. Một số phụ nữ có tình trạng đột biến gen tiềm ẩn. Hơn một nửa số phụ nữ bị ảnh hưởng chức năng tâm thu, số còn lại bị bệnh cơ tim mãn tính, và một số ít cần có sự hỗ trợ cơ học hoặc ghép tim (hoặc cả hai). Các biến chứng tiềm ẩn khác bao gồm thuyên tắc huyết khối và rối loạn nhịp tim. Hiện tại, cần phải điều trị đặc hiệu suy tim cho bệnh có phân suất tống máu giảm, chú ý đến việc giảm thiểu tác dụng phụ tiềm ẩn đối với thai nhi ở những phụ nữ đang mang thai. Bromocriptine là một trong những loại thuốc điều trị đặc hiệu đang được nghiên cứu. 

1.Giới thiệu

PPCM là một bệnh cơ tim hiếm gặp, vô căn, giãn cơ tim và đặc trưng bởi rối loạn chức năng tâm thu xuất hiện ở giai đoạn cuối thai kỳ hoặc giai đoạn sớm sau sinh. Tại Hoa Kỳ, vào những năm 1990 đã xác định PPCM là bệnh suy tim phát triển trong tháng cuối của thai kỳ hoặc đến năm tháng sau khi sinh, bị rối loạn tâm thu thất trái (phân suất tống máu thất trái LVEF <45% hoặc phân suất co rút FS <30% hoặc cả hai). Tuy nhiên, một tỷ lệ lớn bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí cho PPCM xuất hiện ở tuổi thai 36 tuần. Năm 2010, Hiệp hội Tim mạch châu Âu (ESC) xác định PPCM là tình trạng suy tim xảy ra “vào cuối thời kỳ mang thai hoặc trong năm tháng sau khi sinh, và không tim thấy nguyên nhân nào khác của suy tim.”.

2.Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ

Mặc dù PPCM xảy ra trên toàn thế giới, hầu hết các dữ liệu dịch tễ lấy từ Hoa Kỳ, Nam Phi, Nigeria và Haiti. Ở Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh ước tính từ 1/ 900 đến 1/ 4000 ca sinh sống.  Một nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tăng từ 1/1181 ca sinh sống năm 2004 lên 1/ 849 ca sinh sống năm 2011. Các yếu tố nguy cơ PPCM bao gồm mẹ lớn tuổi, tiền sản giật và đa thai ( liên quan IVF) ;  các yếu tố nguy cơ tim mạch như tăng huyết áp, tiểu đường và béo phì ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản cũng làm gia tăng mắc PPCM;  Bệnh tim mạch đã trở thành nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ ở Mỹ (25-30% tổng số ca tử vong mẹ), với PPCM chiếm 1/2 đến 2/3 trường hợp. 

Xu hướng mắc PPCM ở Hoa Kỳ theo nhóm tuổi mẹ khác nhau ( Kolte et al)

Phụ nữ da đen có nguy cơ mắc bệnh PPCM. Trong hai nghiên cứu gần đây của Hoa Kỳ, phụ nữ da đen chiếm gần một nửa số trường hợp,  mặc dù người da đen chiếm < 15% dân số Hoa Kỳ . Tỷ lệ mắc bệnh ở phụ nữ da đen cao gấp ba đến bốn lần so với phụ nữ da trắng  và thấp nhất ở phụ nữ Tây Ban Nha .

Tuổi mẹ từ 30 tuổi trở lên là yếu tố nguy cơ đối với PPCM,  với tỷ số chênh OR được điều chỉnh là 1,7-1,8 so với phụ nữ < 30 tuổi.  Trong một phân tích gần đây của Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc PPCM là 1/1200 ca sinh sống ở phụ nữ trong độ tuổi 20-29, 1/790 ca sinh sống ở những người trong độ tuổi 30-39 và1/ 270 ca sinh sống ở những người trong độ tuổi 40-54 năm.

Tiền sản giật và sản giật có liên quan đến PPCM. Một phân tích tổng hợp năm 2013 của 22 nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc tiền sản giật là 22% ở phụ nữ mắc PPCM, gấp > 4 lần so với tỷ lệ hiện mắc. Trong số 411 phụ nữ đầu tiên đăng ký theo dõi và quản lý PPCM trong một chương trình nghiên cứu ở Châu Âu cho thấy 22,8% bị tiền sản giật.  Một nghiên cứu đoàn hệ của Hoa Kỳ gồm 535 phụ nữ bị PPCM cho thấy mẹ 30 tuổi trở lên, tổ tiên người châu Phi, tăng huyết áp, thiếu máu, lạm dụng chất gây nghiện, hen suyễn, bệnh tự miễn và tiền sản giật là các yếu tố nguy cơ và tăng nguy cơ theo cấp số nhân PPCM khi có thêm nhiều yếu tố (ví dụ: OR=11 khi có 2 yếu tố nguy cơ. Mang thai nhiều lần cũng là một yếu tố nguy cơ.  Các yếu tố khác được báo cáo bao gồm béo phì,  rối loạn chức năng tuyến giáp,  và dùng thuốc giảm co kéo dài. 

3. Cơ chế bệnh sinh

Mặc dù cơ chế bệnh sinh hoàn toàn của PPCM vẫn chưa rõ ràng, những tiến bộ gần đây đã bắt đầu làm sáng tỏ các cơ chế cơ bản. Giả thuyết cũ cho rằng PPCM được kích hoạt bởi viêm cơ tim do virus. Tuy nhiên, trong một loạt các sinh thiết nội mô được thực hiện ở 26 bệnh nhân mắc PPCM và 33 bệnh nhân mắc bệnh cơ tim khác, người ta phát hiện biến đổi gen do virus ở mỗi nhóm khoảng 30%. Ngoài ra, ở 38 phụ nữ từ Nigeria, tỷ lệ tương đồng nhau giữa phụ nữ mắc PPCM và nhóm chứng về bằng chứng huyết thanh của nhiễm enterovirus.  Viêm xuất hiện thường xuyên trong sinh thiết cơ tim lấy từ những phụ nữ mắc bệnh này, nhưng rất ít bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí mô học cho viêm cơ tim. Trong số 40 phụ nữ tham gia điều tra về bệnh cơ tim liên quan đến thai kỳ (IPAC) đã trải qua hình ảnh cộng hưởng từ tim (CMR), chỉ có một người có phát hiện phù hợp với viêm cơ tim.  Mặc dù các marker viêm gia tăng ở phụ nữ bị PPCM, người ta nhận thấy dường như không có dấu hiệu nhiễm trùng.

Các giả thuyết hiện tại

Giả thuyết hiện tại ủng hộ PPCM gây ra bởi tác dụng chất kháng tạo mạch hoặc nội tiết tố ở giai đoạn muộn thai kỳ và giai đoạn đầu sau sinh gây ra bệnh cơ tim ở phụ nữ có yếu tố tiềm ẩn.

Sinh lý bệnh PPCM. Sự tiết prolactin bởi tuyến yên trước, sự điều hòa của microRNA-146a (miRNA-146a) nội mô và bài tiết nhau thai của thụ thể tyrosine kinase 1 (sFlt-1) hòa tan; tính nhạy cảm di truyền cũng có mặt ở một số bệnh nhân. VEGF = yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu.  

Yếu tố di truyền: Phân tích phả hệ bị ảnh hưởng bởi tình trạng bệnh cơ tim giãn (DCM) đã xác định các biến thể trong các gen mã hóa các protein sarcomeric Titin, myosin và troponin. Kết quả, 43 gen liên quan đến DCM ở 172 phụ nữ bị PPCM đã phát hiện 26 biến thể đứt đoạn, 65% trong số đó xảy ra ở TTN, gen mã hóa Titin hiện diện ở 15% phụ nữ mắc PPCM, chiếm 17% ở phụ nữ mắc DCM và cao hơn đáng kể so với dân số nghiên cứu.  Lý do tại sao một số phụ nữ có các đột biến này xuất hiện với PPCM và những người khác có DCM, thường biểu hiện suy tim không hồi phục sau này, vẫn chưa rõ ràng.

Prolactin: Một nghiên cứu năm 2007 cho thấy Prolactin, protein 23 kDa do tuyến yên trước tiết ra, có vai trò trong sinh bệnh học của PPCM. Nghiên cứu trên chuột cho thấy những con chuột có biểu hiện quá mức của yếu tố phiên mã STAT3 (bộ chuyển đổi tín hiệu và chất kích hoạt của phiên mã 3) có khả năng kháng độc tính với anthracycline do sự điều hòa của các enzyme như mangan superoxide disutase (MnSOD) được tạo ra bởi sự trao đổi chất của tim.  STAT3 được kích hoạt trong tim mẹ bình thường trong thời kỳ mang thai và thời kỳ hậu sản.  Thông qua các cơ chế chưa biết, mất cân bằng oxy hóa kích thích tế bào cơ tim tăng tiết cathepsin D,  một loại enzyme cắt prolactin thành một đoạn 16 kDa, gây ra chết chương trình nội mô và mao mạch. Những con chuột mang thai thiếu STAT3 trong tế bào cơ tim của chúng đã tăng biểu hiện 16 kDa prolactin. Các tác giả cũng tìm thấy biểu hiện STAT3 cơ tim thấp hơn (từ mẫu sinh thiết và cấy ghép) và nồng độ 16 kDa prolactin trong huyết thanh cao hơn ở một số lượng nhỏ phụ nữ bị PPCM so với nhóm chứng. 

Kết quả nghiên cứu của cùng một nhóm cho thấy 16 kDa prolactin có tác dụng gây độc cho tim thông qua việc điều hòa lại microRNA-146a (miR-146a).  Đoạn 16 kDa làm cho các tế bào nội mô giải phóng các exosome có chứa miR-146a và các microRNA khác dẫn đến cái chết của tế bào cơ tim. Phụ nữ PPCM có tăng miR-146a trở lại bình thường sau khi dùng bromocriptine. Sử dụng oligonucleotide làm giảm rối loạn chức năng tâm thu, giảm phá hủy các cấu trúc vi mạch và giảm xơ hóa tim. Do đó, miR-146a có thể đóng vai trò là mục tiêu sinh học và mục tiêu điều trị trong PPCM. 

Các yếu tố mạch máu nhau thai : Tỷ lệ tiền sản giật cao ở phụ nữ mắc PPCM gợi ý một yếu tố sinh bệnh . sFlt1 (soluble fms-like tyrosine kinase) được xem như là một protein kháng tạo mạch máu trong huyết thanh vascular endothelial growth factor receptor (VEGF receptor-1). sFlt1 và yếu tố tăng trưởng nhau thai Placental growth factor (PIGF) là những yếu tố quan trọng điều hòa sự tạo mạch máu trong nhau và được cho là nguyên nhân chính gây tăng huyết áp và rối loạn chức năng nội mô trong tiền sản giật.  Ngoài ra, mức sFlt-1 tương quan với tăng thể tích thất trái ở phụ nữ bị tiền sản giật. 

Một nghiên cứu khác ở chuột cho thấy sFlt-1 cũng góp phần vào sinh bệnh học của PPCM. Chất kích hoạt thụ thể gamma coactivator-1α (PGC-1α) là một chất đồng hoạt hóa phiên mã giúp thúc đẩy sự hình thành mạch và điều hòa MnSOD (do đó làm giảm cân bằng oxy hóa), ngoài ra còn điều chỉnh quá trình trao đổi chất của ty thể. Chuột bị loại bỏ gen di truyền đặc hiệu tim của PGC-1α đã phát triển bệnh cơ tim giãn sau khi mang thai. Quản lý bệnh cơ tim và bệnh suy tim do sFlt-1 ngoại sinh ngay cả ở những con chuột bị loại bỏ PGC-1α không mang thai và gây ra bệnh cơ tim rõ rệt nhưng ít nghiêm trọng hơn ở chuột hoang dã.  Bromocriptine và VEGF đều giảm nhẹ một phần thai kỳ liên quan đến bệnh cơ tim khi dùng riêng và phục hồi hoàn toàn chức năng tim khi dùng chung. 

Nồng độ SFlt-1 giảm nhanh sau khi sinh ở phụ nữ khỏe mạnh nhưng vẫn cao hơn mức bình thường ở phụ nữ mắc PPCM. Hiện chưa rõ nguồn gốc của sFlt-1 sau sinh. Trong nghiên cứu đoàn hệ IPAC, nồng độ sFlt-1 tại thời điểm chẩn đoán PPCM tương quan với phân loại bệnh nhân và mức độ bệnh của Hiệp hội Tim mạch New York (NYHA).  Đáng chú ý là hầu hết phụ nữ bị PPCM xuất hiện trong giai đoạn sau sinh; Nồng độ sFlt-1 của mẹ và các hocmon nhau thai khác đạt cực đại khi chuyển dạ, và đỉnh này có thể góp phần vào một hội chứng biểu hiện sau sinh. Vai trò có thể của các hormone nhau thai khác, chẳng hạn như activin A, hiện đang được nghiên cứu. 

Cơ chế tự miễn dịch: Một loạt nhỏ đã chỉ ra rằng tự kháng thể chống lại thụ thể adrenergic và protein sarcomeric  phổ biến ở bệnh nhân mắc PPCM. Tuy nhiên, ý nghĩa lâm sàng của những phát hiện này hiện chưa rõ.

4. Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Phụ nữ bị PPCM thường xuất hiện các triệu chứng suy tim bao gồm khó thở khi gắng sức, khó thở về đêm, khó thở khi ngủ và phù ở chi dưới.  Ít phổ biến hơn, phụ nữ bị sốc tim cần được hỗ trợ tuần hoàn. Một số biểu hiện không phổ biến bao gồm rối loạn nhịp tim có triệu chứng hoặc không ổn định  và huyết khối động mạch. Hầu hết xuất hiện sau sinh, chủ yếu trong tháng đầu tiên sau khi sinh; một số lượng đáng kể xuất hiện trong giai đoạn trước sinh muộn; và các trường hợp hiếm gặp xuất hiện sớm nhất là trong tam cá nguyệt thứ hai. Trong nghiên cứu đoàn hệ IPAC, hai phụ nữ biểu hiện vào ngày sinh và tất cả những người khác biểu hiện sau sinh, xuất hiện sau sinh ở phụ nữ da đen nhiều hơn so với phụ nữ không da đen;  Những dấu hiệu này phản ánh chậm trễ trong việc tìm kiếm sự chăm sóc, chậm trễ trong chẩn đoán.

Khám thực thể: có dấu hiệu xung huyết tim trái (ví dụ, rales phổi) và xung huyết bên phải (ví dụ, tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, phù nề). Có thể nghe tiếng ngựa phi S3 bên trái hoặc bên phải (hoặc cả hai), và tiếng này cũng có thể nghe trong thai kỳ bình thường. Điện tâm đồ cho thấy đa số có hình ảnh nhịp xoang, có thể có bất thường phân đoạn ST hoặc sóng T không đặc hiệu hoặc cả hai. X quang phổi thường cho thấy phù phổi và có thể cho thấy hình bóng tim dãn rộng hoặc tràn dịch màng phổi (hoặc cả hai). Không giống như trong thai kỳ bình thường, peptide natriuretic loại B (BNP) và pro-BNP thường tăng cao.  Troponin có thể tăng chút ít.

Chẩn đoán PPCM đòi hỏi bằng chứng siêu âm tim về rối loạn chức năng thất trái với LVEF <45% và thường (nhưng không phải luôn luôn) giãn thất trái; biểu hiện khi sinh hoặc trong giai đoạn đầu sau sinh mà không thấy nguyên nhân suy tim nào khác. Siêu âm tim cũng có thể cho thấy giãn thất và rối loạn chức năng thất trái, tăng áp ĐM phổi, giãn rộng tâm nhĩ trái hoặc hai bên, rối loạn van ba lá chức năng, và huyết khối trong tim. 

Trong thực tế, siêu âm tim là chẩn đoán hình ảnh hữu ích nhất trong PPCM. Việc không tiếp xúc với phóng xạ làm cho siêu âm tim trở thành chẩn đoán hình ảnh lý tưởng ở phụ nữ mang thai. Hình ảnh CMR có thể hữu ích trong chẩn đoán khi siêu âm tim bị hạn chế về mặt kỹ thuật. Chụp cộng hưởng từ ở 1,5 Tesla được cho là an toàn trong thai kỳ, mặc dù các hướng dẫn không khuyến khích sử dụng gadolinium, qua nhau thai và có thể gây quái thai. Hình ảnh chụp CT scans chưa được nghiên cứu trong PPCM nhưng có thể dung để chẩn đoán loại trừ các tình trạng khác có thể gây khó th, chẳng hạn như thuyên tắc phổi. Ở phụ nữ mang thai, nên che chắn bụng để giảm thiểu phơi nhiễm của thai nhi với bức xạ.

Sinh thiết nội mô thường không được chỉ định, và không có kết quả mô học chẩn đoán. Các trường hợp hiếm hoi nghi ngờ suy tim khác có thể sinh thiết khi chẩn đoán thay thế, chẳng hạn như khối tim và nhịp nhanh thất gợi ý viêm cơ tim tế bào khổng lồ hoặc sarcoidosis tim, sẽ thay đổi cách xử trí.

5. Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt bao gồm bệnh cơ tim trước đó, chẳng hạn như bệnh cơ tim giãn gia đình, viêm cơ tim trước đó và bệnh cơ tim do thuốc hoặc độc tố; bệnh van tim, với hẹp van hai lá và hẹp động mạch chủ là những bất thường van tim phổ biến; bệnh tim bẩm sinh, chẳng hạn như tổn thương shunt; và tăng áp động mạch phổi. Bởi vì lưu lượng huyết tương và cung lượng tim tăng 50% vào cuối tam cá nguyệt thứ hai, phụ nữ mắc các bệnh này có xu hướng khó thở và suy tim sớm hơn khi mang thai so với phụ nữ bị PPCM; tuy nhiên suy tim do bệnh cơ tim hoặc bệnh van tim có sẵn đôi khi cũng có thể xuất hiện muộn trong thai kỳ. Nguy cơ nhồi máu cơ tim, do vỡ mảng xơ vữa động mạch hoặc bóc tách động mạch vành tự phát, cao gấp ba đến bốn lần trong giai đoạn chu sinh và, phổ biến hơn là thời kỳ đầu sau sinh so với phụ nữ không mang thai, và có thể xuất hiện ở ngực đau, khó thở, suy tim hoặc kết hợp chúng. Chẩn đoán phân biệt cũng bao gồm thuyên tắc phổi, nguy cơ cao gấp 5 đến 10 lần khi mang thai và thời kỳ hậu sản và thuyên tắc nước ối, một tình trạng được đánh dấu bằng sốc và suy hô hấp khi chuyển dạ hoặc ngay sau sinh. 

6. Diễn tiến và tiên lượng

Dữ liệu gần đây cho thấy 50-80% phụ nữ bị PPCM phục hồi chức năng tâm thu thất trái bình thường (LVEF ≥50%), hầu hết sự phục hồi này xảy ra trong vòng sáu tháng đầu.  Những thống kê này phản ánh sự cải thiện lớn về tiên lượng của PPCM kể từ đầu những năm 1970, khi tỷ lệ tử vong được báo cáo là 30-50%.  Sự cải thiện kết quả này có thể phản ánh cả sự công nhận ngày càng tăng của PPCM như một thực thể bệnh và những tiến bộ trong việc kiểm soát suy tim.

Kích thước tâm thất trái và phân suất tống máu tại thời điểm chẩn đoán dự đoán mạnh nhất hồi phục tâm thất trái. Trong đoàn hệ IPAC, LVEF <30% và đường kính cuối tâm trương thất trái (LVEDD)> 6 cm là dấu hiệu cho thấy giảm khả năng phục hồi thất trái và tăng nguy cơ hỗ trợ cơ học, cấy ghép và tử vong. Trong số 27 phụ nữ có LVEF ban đầu <30%, chỉ có 10 người phục hồi LVEF bình thường sau 12 tháng, so với 56 trong số 65 phụ nữ có LVEF ban đầu ≥30%. Không có phụ nữ nào có LVEF ban đầu <30% và LVEDD> 6 cm phục hồi chức năng tâm thu, trong khi 50 trong số 55 phụ nữ có LVEF ≥30% và LVEDD <6 cm phục hồi. Phát hiện này phù hợp với các nghiên cứu trước đó từ Hoa Kỳ  và Đức, trong đó phát hiện ra rằng LVEF cao hơn trong chẩn đoán có liên quan đến khả năng hồi phục. 

Những người có tổ tiên da đen có liên quan đến việc giảm khả năng hồi phục. Trong đoàn hệ IPAC, LVEF trung bình sau 12 tháng theo dõi là 47% đối với phụ nữ da đen và 56% đối với phụ nữ không da đen (P = 0,001) và 16 trong số 27 phụ nữ da đen phục hồi LVEF ≥50% so với 50 trên 65 phụ nữ mù (P = 0,13). Tương tự, trong một loạt nghiên cứu 220 phụ nữ gần đây, phụ nữ da đen có LVEF <30% nhiều hơn phụ nữ không da đen khi chẩn đoán (56,5% v 39,5%; P = 0,03) và có nhiều khả năng tiến triển xấu hơn sau chẩn đoán ( 35,3% v 18,4%; P = 0,02) mặc dù sử dụng thuốc tương tự ở cả hai nhóm.  Mặc dù tỷ lệ các biến cố lâm sàng bất lợi (như tử vong và ghép tim) trong hầu hết các nghiên cứu hiện đại đều thấp, sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm chủng tộc là không rõ ràng, một nghiên cứu gần đây về 52 phụ nữ da đen và 104 phụ nữ không da đen cho thấy tỷ lệ tử vong cao hơn hoặc ghép tim ở phụ nữ da đen (P = 0,03).  Sự khác biệt di truyền có thể giải thích một tỷ lệ lớn của những khác biệt chủng tộc. Bảng 1: Các báo cáo về tỉ lệ tử vong trong PPCM.

Các nghiên cứu từ Đức, Nhật Bản, và Đan Mạch đều cho thấy tỷ lệ phục hồi thất trái cao hơn ở những phụ nữ bị rối loạn tăng huyết áp thai kỳ. Trong một nghiên cứu thuần tập 39 phụ nữ ở St Louis, Missouri, Hoa Kỳ, tiền sản giật có liên quan đến giãn thất ít hơn trong chẩn đoán và hồi phục LVEF nhiều hơn trong một năm, nhưng cũng tăng nguy cơ tử vong hoặc nguy cơ suy tim tái phát (P = 0,047 cho các đường cong Kaplan-Meier). 

Trong một báo cáo đoàn hệ IPAC, hormone giãn mạch và pro-angiogen hormone có liên quan đến việc giãn thất trái ít hơn trong chẩn đoán và phục hồi chức năng thất trái sớm hơn.  Ngoài ra, sự gia tăng nồng độ troponin có liên quan với rối loạn chức năng thất trái kéo dài. Trong một loạt 106 bệnh nhân Trung Quốc, troponin T ≥0,04mg/mL có độ nhạy 55% và độ đặc hiệu 91% đối với LVEF ≤50% sau 06 tháng theo dõi. 

Giống như các dạng bệnh cơ tim khác, sự hiện diện của tăng cường âm muộn (LGE) trên CMR biểu hiện sự xơ hóa và có thể làm giảm sự phục hồi chức năng tâm thu, tuy nhiên cần nghiên cứu thêm về giá trị tiên lượng của nó trong PPCM.

7. Biến chứng

Hầu hết phụ nữ bị PPCM được chẩn đoán sau khi xuất hiện các dấu hiệu và triệu chứng của suy tim. Một nghiên cứu cho thấy 2,6% phụ nữ có PPCM ở Mỹ trong khoảng thời gian từ 2004 đến 2011 cũng bị sốc tim.  Hỗ trợ tuần hoàn cơ học đã được sử dụng trong 1,5% trường hợp và 0,5% phụ nữ trải qua ghép tim.  Trong Cơ quan đăng ký liên ngành về hỗ trợ tuần hoàn hỗ trợ cơ học (INTERMACS), 48% phụ nữ cần hỗ trợ cơ học cho PPCM đã được ghép tim trong vòng 36 tháng.  Trong đoàn hệ IPAC (n = 100), bốn phụ nữ đã được ghép thiết bị hỗ trợ tâm thất trái (LVAD), một trong số họ sau đó đã đượcghép tim.

Huyết khối dường như là biến chứng nặng nề phổ biến nhất của PPCM, ảnh hưởng đến 6,6% phụ nữ bị PPCM ở Hoa Kỳ ; một tỷ lệ tương tự (6,8%) đã được báo cáo gần đây trong chương trình đăng ký nghiên cứu toàn cầu của EURObservational.  Huyết khối có thể xảy ra ở cả buồng tim bên trái và bên phải.  ác cơ chế gây huyết khối trong tim trong PPCM bao gồm giãn tim và giảm co bóp dẫn đến ứ máu, cũng như tổn thương nội mô.  Ngoài ra, mang thai là một trạng thái tăng sinh thứ phát do tăng các yếu tố VII, VIII, X, fibrinogen và yếu tố von Willebrand; giảm hoạt động của protein C và S; và giảm fibrinolysis . Những thay đổi này trở lại bình thường trong sáu đến tám tuần sau khi sinh. 

Chứng loạn nhịp tim đóng góp rất lớn vào tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở phụ nữ mắc PPCM, và đột tử do nhịp nhanh thất được cho là nguyên nhân gây ra > ¼ số ca tử vong trong dân số này. Tại Hoa Kỳ từ năm 2004 đến 2011, 2,1% phụ nữ bị PPCM bị ngừng tim và 2,9% được cấy ghép thiết bị trợ tim.  Trong một loạt 49 phụ nữ Đức có PPCM và LVEF, ≤35% được sử dụng máy khử rung tim, sáu bệnh nhân bị rối loạn nhịp nhanh thất; những rối loạn nhịp tim này bao gồm năm đợt rung tâm thất, hai đợt nhịp nhanh thất kéo dài và một đợt nhịp nhanh thất không duy trì. Một phân tích của 9841 nhập viện cho PPCM ở Mỹ cho thấy rối loạn nhịp tim xảy ra ở 18,7% trường hợp, với nhịp nhanh thất xảy ra ở mức 4,2%. 

8. Xử trí bệnh cơ tim chu sinh

Khi điều trị PPCM cho bệnh suy tim với phân suất tống máu giảm cần chú ý để tránh các tác động xấu đến thai nhi ở phụ nữ vẫn đang mang thai. Trong hướng dẫn thực hành lâm sàng của Mỹ và Châu Âu, hạn chế natri là nguyên tắc chính của xử trí tăng gánh, và thuốc lợi tiểu quai có thể cho khi có dấu hiệu phù phổi hoặc phù ngoại biên. Cần thận trọng để tránh tình trạng lợi tiểu quá mức trong thai kỳ, điều này có thể dẫn đến hạ huyết áp của mẹ và hạ lưu lượng máu đến tử cung. Nếu huyết động học cho phép, nên sử dụng thuốc chẹn, với ưu tiên cho chọn lọc β1 (ví dụ, metoprolol tartrate) để tránh kích thích co bóp tử cung thông qua chọn lọc β2.  Thuốc ức chế men chuyển angiotensin và thuốc ức chế thụ thể angiotensin bị chống chỉ định trong thai kỳ do tính gây quái thai của chúng, đã được báo cáo trong nhiều nghiên cứu,  nhưng một số thuốc ức chế men chuyển angiotensin tương thích với việc cho con bú. Các thụ thể angiotensin và chất ức chế neprilysin sacubitril-valsartan bị chống chỉ định trong thai kỳ và chưa được nghiên cứu trong thời kỳ cho con bú. Hydralazine và nitrat có thể được sử dụng như liệu pháp giãn mạch. Trên cơ sở các thử nghiệm RALES và EMPHASIS-HF, chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid được chỉ định ở những bệnh nhân bị suy tim NYHA II-IV và một LVEF ≤35% ; Những tác nhân này nên tránh trong thai kỳ vì tác dụng kháng androgen của chúng  nhưng có thể sử dụng trong thời gian cho con bú.  Digoxin có thể được sử dụng an toàn trong thai kỳ. 

Dữ liệu hạn chế cho thấy việc sử dụng chất chủ vận β trong PPCM có thể gây bất lợi. Trong một loạt nghiên cứu đoàn hệ gồm 27 phụ nữ bị PPCM và rối loạn chức năng thất trái nặng (LVEF ≤25%), 07 bệnh nhân đã dùng dobutamine cần LVAD hoặc ghép tim (hoặc cả hai). Tương tự, một nghiên cứu nhỏ, 05 phụ nữ của Đức bị PPCM phức tạp do sốc tim đã cho thấy phục hồi tâm thất trái tốt hơn với việc bắt đầu hỗ trợ tuần hoàn cơ học trước đó. Đáng chú ý, hỗ trợ cơ học cho phép sử dụng liều thấp hơn của các thuốc tăng co bóp cơ tim trong loạt bài này.

Trong một nghiên cứu về chuột bị bệnh PPCM bị thiếu STAT3 đặc hiệu tế bào cơ tim, sử dụng isoproterenol, một chất chủ vận không chọn lọc, gây ra suy tim ở chuột giảm STAT3, dường như là kết quả của việc giảm hấp thu glucose và tăng oxy hóa tế bào cơ tim của chuột bị loại bỏ . Những quan sát này, cần được nghiên cứu thêm, có thể lập luận cho việc sử dụng ưu tiên hỗ trợ tuần hoàn cơ học đối với các thuốc tăng co bóp dương tính ở phụ nữ bị PPCM và sốc tim làm cầu nối phục hồi (hoặc hỗ trợ cơ học bền vững hoặc cấy ghép ở những người không hồi phục).

Levosimendan là một chất nhạy cảm với canxi chứ không phải là catecholamine và có thể có kết quả vượt trội khi được sử dụng để hỗ trợ inotropic trong PPCM. Một loạt hồi cứu gồm 28 bệnh nhân bị sốc tim, bao gồm tám phụ nữ bị PPCM, cho thấy levosimendan dẫn đến cải thiện nhanh chóng chức năng tâm thu và huyết động trong tập hợp PPCM. Tuy nhiên, một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 24 phụ nữ bị PPCM cho thấy không có lợi ích khi dùng levosimendan đối với sự phục hồi hoặc sống sót của LVEF trong phác đồ điều trị cho bệnh suy tim. 

Huyết khối là một biến chứng tương đối phổ biến của PPCM. Không có dữ liệu được công bố để đề nghị tất cả phụ nữ PPCM cần điều trị chống đông. Tuy nhiên, ESC khuyến cáo chống đông máu ở bệnh nhân PPCM và LVEF ≤35% và ở những người đã dùng bromocriptine. Hướng dẫn của AHA khuyến cáo chống đông máu ở phụ nữ có PPCM và LVEF <30%. Các chuyên gia khác đề nghị chống đông máu ở tất cả phụ nữ bị PPCM cho đến 08 tuần sau khi sinh. Warfarin qua nhau thai và gây quái thai nhưng tương thích với việc cho con bú. Các thuốc chống đông máu uống trực tiếp mới hơn không được khuyến cáo trong thai kỳ do kết quả nghiên cứu trên động vật và thiếu dữ liệu ở người. Heparin trọng lượng phân tử thấp không đi qua nhau thai và được xem là thuốc chống đông máu được lựa chọn cho phụ nữ bị PPCM vẫn đang mang thai.

Phụ nữ bị PPCM phức tạp do rối loạn nhịp tim có thể cần dùng thuốc chống loạn nhịp cấp tính hoặc mãn tính (hoặc cả hai). Cardioversion và khử rung tim được xem là an toàn trong suốt thai kỳ và nên được thực hiện không chậm trễ trong trường hợp khẩn cấp, như ở những bệnh nhân không mang thai. Trong trường hợp không cấp cứu, nên theo dõi tim thai vì nhiều trường hợp báo cáo có rối loạn nhịp tim thai thứ phát. Mặc dù dữ liệu hạn chế về máy khử rung tim có thể dùng trong PPCM, ESC và AHA khuyến cáo các thiết bị này dùng ở những phụ nữ có PPCM và LVEF ≤ 35% như một cầu nối để phục hồi thất trái hoặc ghép tim sau 3 đến 6 tháng. Đa số các phụ nữ suy tim có thể hồi phục, do đó không khuyến cáo việc cấy ghép tim sớm. 

9. Quản lý trong thai kỳ

Đối với những phụ nữ PPCM xuất hiện trước sinh, một nhóm đa ngành bao gồm sản khoa, gây mê và tim mạch nên cá nhân hóa quản lý bệnh nhân, bao gồm các quyết định về thời gian và phương thức sinh đẻ. Do thiếu bằng chứng cho thấy việc sinh nở sớm giúp cải thiện kết quả của mẹ hoặc thai nhi (trong trường hợp không có suy tim nặng), những phụ nữ ổn định với liệu pháp y tế có thể tiếp tục mang thai với sự theo dõi chặt chẽ. Việc sinh mổ nên được xem xét trong trường hợp suy tim cấp, theo ESC  và AHA hướng dẫn, và các trường hợp chỉ định sản khoa. Tăng gánh do gắng sức có thể được giảm nhẹ bằng cách gây tê ngoài màng cứng và hỗ trợ thủ thuật ở giai đoạn II ( giác hút hay Forceps).

10.Phương pháp điều trị mới

10.1. Ức chế prolactin

Nghiên cứu cho thấy prolactin đóng vai trò sinh bệnh PPCM do đó ức chế prolactin có thể là một biện pháp điều trị. Bromocriptine và cabergoline là chất chủ vận dopamine D 2 và ức chế sản xuất prolactin, do đó cũng ức chế tiết sữa. Bromocriptine có liên quan đến các biến chứng huyết khối, bao gồm nhồi máu cơ tim và đột quỵ do thiếu máu cục bộ.

Trong một thử nghiệm 20 phụ nữ Nam Phi bị PPCM, những phụ nữ dùng bromocriptine đã cải thiện LVEF nhiều hơn (có nghĩa là LVEF tăng từ 27% ở mức cơ bản lên 58% khi theo dõi trong nhóm bromocriptine so với 27% đến 36% trong nhóm chứng; P = 0,012). Tuy nhiên, thử nghiệm đã bị chỉ trích vì mẫu nhỏ và tỷ lệ rối loạn chức năng thất trái kéo dài và tử vong cao trong nhóm đối chứng. Trong một nghiên cứu ở Đức, 72% phụ nữ PPCM đã cải thiện khi dùng bromocriptine, so với 35% phụ nữ không sử dụng.

Một thử nghiệm ngẫu nhiên gần đây trên 63 phụ nữ Đức bị PPCM so sánh phác đồ bromocriptine trong 01 tuần và 08 tuần đã cho thấy những cải thiện tương tự ở LVEF.  Không có phụ nữ chết hoặc yêu cầu LVAD hoặc cấy ghép. Đáng chú ý, hai trường hợp huyết khối tĩnh mạch và một trường hợp huyết khối động mạch ngoại biên xảy ra mặc dù sử dụng thuốc chống đông máu dự phòng. Không có nhóm giả dược nào được đưa vào vì điều này được cho là phi đạo đức , nhưng các tác giả lưu ý rằng 23 trong số 37 phụ nữ có LVEF cơ bản <30% đã phục hồi LVEF ≥50% so với 10 trong số 27 phụ nữ có LVEF cơ bản < 30% trong nghiên cứu đoàn hệ IPAC (trong đó chỉ có một người nhận được bromocriptine). Lưu ý, 72% phụ nữ trong nhóm nghiên cứu thuần tập IPAC đã phục hồi LVEF ≥50% mà không cần sử dụng bromocriptine. 

Việc ức chế prolactin có cải thiện kết quả cho tất cả phụ nữ bị PPCM hay không vẫn còn gây tranh cãi. Hiện nay, việc bổ sung bromocriptine vào các phác đố điều trị cho bệnh suy tim có thể được khuyến cáo ở những phụ nữ bị PPCM bị bệnh cơ tim nặng (LVEF <25%) hoặc sốc tim (hoặc cả hai). Nuôi con bằng sữa mẹ mang lại lợi ích đáng kể cho sức khỏe của trẻ sơ sinh và đặc biệt có lợi ở các nước đang phát triển, nơi việc tiếp cận với nước sạch và các nguồn dinh dưỡng thay thế có thể bị hạn chế. Cần cân nhắc lợi ích của việc cho con bú và khả năng biến chứng huyết khối, bromocriptine và cabergoline cần đánh giá ngẫu nhiên hay có đối chứng giả dược trước khi chúng được khuyến cáo điều trị thường quy PPCM.

10.2.Liệu pháp antisense kháng lại microRNA-146a

Như đã lưu ý, trong một thử nghiệm ở chuột của PPCM, việc sử dụng oligonucleotide antisense chống lại miR-146a đã làm giảm sự phát triển của rối loạn chức năng tâm thu,  mặc dù nó không cái thiện hoàn toàn PPCM như đã thấy với bromocriptine trong cùng một thử nghiệm chuột.  Không giống như bromocriptine, tuy nhiên, liệu pháp antisense chống miRNA-146 sẽ cho phép tiết sữa ở một người mẹ cho con bú.  Điều trị này cho đến nay chưa được thử nghiệm ở người.

10.3. Chất chủ vận VEGF và loại bỏ các protein chống angiogen

Apheresis để loại bỏ sFlt-1 lưu hành đã được sử dụng thành công ở những phụ nữ bị tiền sản giật rất sớm, và nó đã được sử dụng trong một báo cáo trường hợp duy nhất ở một phụ nữ mắc bệnh cơ tim chu sinh nặng cần hỗ trợ thiết bị hỗ trợ hai tâm thất kéo dài. Trong một thử nghiệm ở chuột về PPCM, xử trí bệnh cơ tim giảm nhẹ tương tự VEGF.  Chất tương tự hoặc chất chủ vận VEGF chưa được thử nghiệm ở người.

10.4.Serelaxin

Relaxin-2 là một peptide giãn mạch được sản xuất bởi hoàng thể của buồng trứng, vú và nhau thai điều khiển nhiều sự thích nghi của tim mạch đối với thai kỳ. Serelaxin là một dạng relaxin-2 tái tổ hợp cho thấy một số bằng chứng về lợi ích trong việc giảm khó thở trong suy tim cấp tính trong thử nghiệm RELAX-AHF,  mặc dù nó không có cải thiện tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch (RELAX-AHF-2).  Trong một thử nghiệm ở chuột về PPCM, relaxin làm tăng sự hình thành mạch và phì đại tế bào cơ tim nhưng không cải thiện chức năng tâm thu. Cần nghiên cứu thêm về lợi ích tiềm năng của serelaxin.

10.5.Perhexiline

Perhexiline là một loại thuốc được sử dụng lâm sàng như là một chất chống đau thắt ngực có tác dụng trên chuyển hóa tế bào cơ tim. Tác dụng chính của nó là chuyển sự trao đổi chất từ ​​β oxy hóa axit béo thành glycolysis. Trong các nghiên cứu ở người, perhexiline cải thiện triệu chứng suy tim và chức năng tâm thu trong suy tim với phân suất tống máu giảm.  Trong nghiên cứu được đề cập trước đây về β agonism ở chuột thiếu STAT3, sử dụng perhexiline đã cải thiện chức năng thất trái và khả năng sống sót ở chuột được điều trị bằng isoproterenol. Perhexiline chưa được nghiên cứu cho đến nay ở phụ nữ với PPCM và không phải là thuốc có sẵn trên lâm sàng ở Mỹ do những tác dụng phụ về nhiễm độc gan và bệnh thần kinh.

10.6.Pentoxifylin

Pentoxifylline là một dẫn xuất xanthine với đặc tính ức chế và chống viêm phosphodiesterase. Các nghiên cứu đã cho thấy bằng chứng về lợi ích trong các triệu chứng và chức năng tâm thu trong suy tim, giảm tỷ lệ tử vong. Trong một thử nghiệm ở Nam Phi, 30 phụ nữ bị PPCM đã được điều trị bằng pentoxifylline và được so sánh với 29 bệnh nhân nhóm chứng.  Một kết quả bất lợi (triệu chứng NYHA III / IV, thiếu cải thiện ≥10% LVEF, hoặc tử vong (hoặc kết hợp cả hai)) xảy ra ở 15/ 29 bệnh nhân nhóm đối chứng và 8/30 phụ nữ dùng pentoxifylline (P = 0,03). Không có thử nghiệm tiếp theo nào về pentoxifylline ở phụ nữ mắc PPCM.

11. Tư vấn cho phụ nữ mắc bệnh cơ tim chu sinh

11.1.Cho con bú

Việc sử dụng ức chế prolactin dược lý và ngừng cho con bú đang gây tranh cãi. Một số chuyên gia và nhà điều tra lâm sàng ủng hộ bromocriptine như là một phần trong quản lý của tất cả phụ nữ bị PPCM, trong khi những người khác khuyên nên cho con bú tất cả những phụ nữ đủ ổn định để làm điều đó, vì lý do lợi ích của thai nhi và thiếu bằng chứng gây hại cho người mẹ. Như đã thảo luận ở trên, cho đến khi có thêm dữ liệu, sẽ hợp lý khi xem xét sử dụng bromocriptine ở phụ nữ bị rối loạn chức năng thất trái nặng (ví dụ LVEF <25%) hoặc sốc tim. Những phụ nữ khác có chức năng thất trái ít bị suy yếu nên được cho con bú nếu có thể.

11.2.Mang thai sau đó

Nhiều phụ nữ đã bị PPCM muốn mang thai lần nữa. Trong nhiều loạt báo cáo về việc mang thai tiếp theo sau PPCM, LVEF trước lần mang thai tiếp theo là yếu tố dự báo kết quả mạnh nhất, với kết quả tồi tệ hơn ở những phụ nữ có LVEF không bình thường. Trong một tổng quan bao gồm 191 lần mang thai tiếp theo, những phụ nữ bị rối loạn chức năng thất trái kéo dài (LVEF <50%) có 50% nguy cơ bị suy tim cấp tính với bệnh cơ tim nặng hơn và ở một số tiểu khu vực từ Nam Phi, nguy cơ tử vong 25-50%. Phụ nữ có LVEF bình thường khi mang thai tiếp theo vẫn có 20% nguy cơ suy giảm chức năng tâm thất trái, tồn tại lâu dài ở 20-50% phụ nữ. Tương tự, một loạt 34 phụ nữ bị PPCM từ Nam Phi, Đức và Scotland đã giảm tỷ lệ phục hồi thất trái và tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể ở những phụ nữ bị rối loạn chức năng thất trái kéo dài trong lần mang thai tiếp theo (25% v 0% trong số đó phụ nữ bị LVEF hồi phục, P = 0,04).  Trong cả hai nghiên cứu, thai chết lưu, phá thai và sinh non phổ biến hơn ở những phụ nữ bị rối loạn chức năng thất trái kéo dài. Cả hai hướng dẫn ESC và AHA  khuyên rằng việc mang thai lặp lại là chống chỉ định ở những phụ nữ bị PPCM chưa hồi phục LVEF bình thường.

Hiện tại, không có chiến lược dựa trên bằng chứng nào có sẵn để phân tầng nguy cơ ở những phụ nữ bị phục hồi chức năng thất trái muốn thụ thai một lần nữa, mặc dù một số nhà nghiên cứu đã ủng hộ việc đánh giá siêu âm tim. Phụ nữ có tiền sử PPCM nên được tư vấn về những rủi ro của lần mang thai tiếp theo và nên được theo dõi chặt chẽ trong suốt thai kỳ và cho đến sáu tháng sau khi sinh thường xuyên kiểm tra lâm sàng và siêu âm tim. 

12. Kết luận

Bệnh cơ tim chu sinh là một tình trạng bệnh không phổ biến nhưng nghiêm trọng ảnh hưởng đến phụ nữ trên toàn thế giới. Cơ chế sinh bệnh vẫn chưa rõ ràng, yếu tố nội tiết – mạch máu và yếu tố di truyền có thể đóng vai trò trong cơ chế sinh bệnh. Những chuyên gia tim mạch đang nỗ lực thúc đẩy sự hợp tác quốc tế về PPCM trên toàn thế giới, xác định chiến lược quản lý tối ưu trong PPCM.  Sự hợp tác như vậy sẽ rất quan trọng để cho phép xác định các phương pháp điều trị mới và cải thiện kết quả của bệnh nhân trong tình trạng có khả năng đe dọa tính mạng này.

Bảng chú giải

• ACCF: Tổ chức Tim mạch của Đại học Hoa Kỳ
• AHA: Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ
• BNP: Peptide natriuretic loại B
• CMR: Cộng hưởng từ tim
• DCM: Bệnh cơ tim giãn
• ECG: Điện tâm đồ
• ESC: Hiệp hội Tim mạch châu Âu
• IPAC: Điều tra về bệnh cơ tim liên quan đến thai kỳ
• LGE: Tăng cường gadolinium muộn
• LVAD: Thiết bị hỗ trợ tâm thất trái
• LVEDD: Đường kính cuối tâm trương thất trái
• LVEF: Phân suất tống máu thất trái
• miR-146a: microRNA-146a
• MnSOD: Mangan superoxide effutase
• NHLBI: Viện Tim, Phổi và Máu Quốc gia
• PGC-1α: Gamma coactivator kích hoạt thụ thể tăng sinh-1α
• PPCM: Bệnh cơ tim Peripartum
• ROS: Phản ứng oxy hóa khử
• sFlt-1: thụ thể tyrosine kinase giống như fms hòa tan 1
• STAT3: Bộ chuyển đổi tín hiệu và kích hoạt phiên mã 3
• VEGF: Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu

Nguồn: Peripartum cardiomyopathy - BMJ 2019; 364 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.k5287 (Published 30 January 2019)Cite this as: BMJ 2019;364:k5287