Loãng xương: điều trị và dự phòng

Bs Nguyễn Tấn Thương - Khoa CĐHA

1. Điều trị :

1.1. Các nguyên tắc chung

Œ Quyết định điều trị dựa trên xem xét toàn diện từng bệnh nhân cụ thể, bao gồm những vấn đề chính sau:

          a. Các yếu tố nguy cơ, trong đó có khối lượng xương

          b. Lợi ích và nguy cơ của việc điều trị

          c. Chi phí điều trị

          d. Mong muốn cũng như sự chấp nhận của người bệnh

 Khuyến cáo dùng thuốc điều trị cho phụ nữ sau mãn kinh và nam giới ≥ 50 tuổi khi có:

          a. Gãy đốt sống hoặc cổ xương đùi

          b. T-score ≤ -2.5

         c. Người có khối lượng xương thấp (T-score từ -1 đến -2.5 và nguy cơ 10 năm của gãy cổ xương đùi ≥ 3% hoặc gãy xương khác ≥ 20% (tính toán bằng mô hình FRAX hoặc mô hình khác)

Ž Các biện pháp điều trị

          a. Bổ sung calci và vitamin D (nếu chế độ ăn uống không đầy đủ)

        b.Bisphosphonate la thuốc loãng xương được lựa chọn hàng thứ nhất: Alendronate, risedronate hoặc zoledronic acid làm giảm nguy cơ gãy xương cột sống, cổ xương đùi và gãy xương khác.

          c. Strontium ranelate là lựa chọn hàng thứ hai

          d. Các thuốc khác: rafloxifen, calcitonin, PTH

          e. Không dùng liệu pháp hormon thay thế để làm giảm nguy cơ gãy xương cho phụ nữ sau mãn kinh có loãng xương do nguy cơ tác dụng phụ cao hơn lợi ích điều trị.

 Khuyến cáo người bệnh thay đổi trong lối sống.

 Điều trị các bệnh lý gây mất xương thứ phát kèm theo.

‘ Với những bệnh nhân loãng xương nặng, xem xét phối hợp với các biện pháp

          a. Điều trị giảm đau

          b. Vật lý trị liệu và phục hồi chức năng

’ Theo dõi đáp ứng của việc điều trị.

1.2. Vấn đề thay đổi lối sống

Œ Bổ sung đầy đủ calci và Vitamin D

Calci

• Tất cả các bệnh nhân loãng xương nên được cung cấp đầy đủ calic (ít nhất 1200mg/ngày, bao gồm qua ăn uống và bổ sung thêm nếu cần thiết)
• Nhu cầu calci tối ưu tùy thuộc vào lứa tuổi và giới tính, song nên đảm bảo đủ 1200 – 1500 mg/ ngày (từ khẩu phần ăn + bổ sung)

Vitamin D

• Nguồn cung vitamin D có từ ánh nắng mặt trời, thức ăn và các chế phẩm bổ sung
• Đánh giá tình trạng vitamin D dựa trên nồng độ 25 (OH) vitaminh D huyết thanh. Cung cấp đủ vitamin D để có nồng độ thích hợp là 30-60 ng/ml (hay 75-150 nmol/L)
• Khuyến cáo nhu cầu cung cấp vitamin D hàng ngày: + Người lớn ≥ 50 tuổi: trung bình 800-1000 IU. Giới hạn an toàn cho người lớn nói chung: 2000 IU

 Duy trì thường xuyên hoạt độngt hể lực và các bài tập luyện làm tăng sức cơ

• Các hoạt động thể lực ở tuổi trẻ giúp tăng khối lượng xương đỉnh
• Ở tuổi lớn hơn, hoạt động thể lực giúp tăng sức khỏe, giữ cân bằng tốt hơn làm giảm nguy cơ ngã và gãy xương.
• Các hoạt động thể lực có ích như đi bộ, leo cầu thang, thái cực quyền, khiêu vũ, aerobic, cử tạ và các bài tập thể dục chịu tải khác.
• Bệnh nhân nên duy trì hoạt động thể lực ít nhất 30 phút mỗi ngày

Ž Tránh uống rượu nhiều, tránh hút thuốc lá

•  Người nghiện thuốc lá có xu hướng có cân nặng thấp hơn, mãn kinh tự nhiên sớm hơn, có thể làm giáng hóa estrogen ngoại sinh nhanh hơn, nguy cơ gãy xương cao hơn.

 Thực hành các biện pháp phòng tránh té ngã

• Khuyến cáo bệnh nhân đảm bảo an toàn nơi ở, nơi làm, như việc sử dụng tay vịn, chiếu sáng tốt, nền nhà không trơn, sử dụng dụng cụ hỗ trợ đi lại
• Cải thiện thị lực, thận trọng khi dùng các thuốc gây ngủ cho người lớn tuổi.

1.3. Sử dụng các thuốc điều trị loãng xương

Œ Nhóm bisphosphonate

• Đây là nhóm thuốc ức chế hủy xương

Các chế phẩm chính được chấp thuận gồm:

Alendronate (Fosamax, Fosamax Plus D): Được chấp thuận để phòng (liều 35mg mỗi tuần) và điều trị loãng xương (70 mg mỗi tuần) cho loãng xương sau mãn kinh, loãng xương nam giới, loãng xương do glucocorticoid

Ibandronate (Boniva): viên 2,5 mg uống hàng ngày hoặc viên 150 mg uống mỗi tháng và hoặc 3 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 3 tháng cho loãng xương sau mãn kinh, hoặc sự phòng loãng xương.

Risedronate (Actonel): Uống 35 mg mỗi tuần, hoặc 75 mg hai ngày mỗi tháng hoặc 150 mg một lần mỗi tháng. Được chấp thuận sử dụng cho dự phòng và điều trị loãng xương sau mãn kinh. Thuốc cũng được chấp thuận điều trị loãng xương nam giới và trong dự phòng, điều trị loãng xương do glucocorticoid

Zoledronic acid (Aclasta): Được chấp thuận cho dự phòng và điều trị loãng xương sau mãn kinh, điều trị loãng xương nam giới và dự phòng và điều trị loãng xương cho người sử dụng glucocorticoid kéo dài

• Chú ý các tác dụng phụ của nhóm bisphosphonate: Chủ yếu là trên đường tiêu hóa: Nuốt khó, viêm thực quản, loét dạ dày. Biến chứng rất hiếm gặp là hoạt tử xương hàm, rối loạn thị lực, rung nhĩ (zoledronic acid)
• Các bisphosphonate acid dạng uống đều phải uống lúc đói, vào buổi sáng với một ly nước lọc. Sau khi uống bệnh nhân không được nằm, không được ăn uống hay dùng bất kỳ thuốc gì ít nhất 30 phút
• Truyền zoledronic acid tĩnh mạch trong ít nhất 15 phút, mỗi năm một lần. Bệnh nhân có thể dung acetaminophen để làm giảm các phản ứng phụ sau truyền thuốc (như đau khớp, đau đầu, đau cơ, sốt)

 Strontium ranelate (Protelos)

• Strontium ranelate là một thuốc đã được đưa ra thị trường cho điều trị loãng xương sau mãn kinh, giảm nguy cơ gãy xương cột sống thắt lưng và xương vùng hông. Thuốc được chỉ định sớm và khá rộng rãi tại khu vực châu Âu
• Thuốc có bằng chứng là có tác dụng kép vừa ức chế hủy xương, vừa kích thích quá trình tạo xương, sản phẩm này có thể mang lại tác dụng sinh lý đối với tiến trình tự tu sửa của chuyển xương. Những nghiên cứu gần đây còn cho thấy strontium ranelate còn ngăn chặn tương tác giữa RANKL-RANK, ức chế được quá trình biệt hóa và giảm tác dụng của tế bào hủy xương.
• Thuốc được chứng minh là có tác dụng làm giảm gãy xương cột sống và gãy xương ngoài cột sống
• Liều sử dụng hàng ngày được khuyến cáo là 1 gói 2g uống. Sự hấp thu của strontium ranelate bị giảm bớt thức ăn, sữa, và những sản phẩm dẫn xuất, vì vậy thuốc nên được uống giữa các buổi ăn. Không cần điều chỉnh liều theo tuổi hoặc suy thận có mức độ từ nhẹ đến trung bình (độ thanh lọc cầu thận: 30-70ml/phút). Strontium ranelate không dùng cho những bệnh nhân suy thận nặng (độ thanh lọc cầu thận thấp hơn 30ml/phút)

Ž Calcitonin

• Được chấp thuận cho điều trị loãng xương sau mãn kinh, tuy nhiên không phải là thuốc lựa chọn đầu tiên cho điều trị loãng xương thông thường.
• Dùng dạng xịt mũi 200 IU mỗi ngày, hoặc tiêm dưới da
• Ức chế hủy xương và có thể có tác dụng giảm đau trong loãng xương gãy lún đốt sống gây đau lưng cấp.

 Liệu pháp Estrogen/ Hormon thay thế

• Được chấp thuận cho dự phòng loãng xương và điều trị các triệu chứng liên quan đến mãn kinh
• Không khuyến cáo sử dụng cho điều trị loãng xương do nguy cơ tác dụng phụ (đặc biệt là huyết khối tác mạch, ung thư vú) cao hơn so với lợi ích điều trị

 Chất điều hòa thụ thể estrogen (SERM): Raloxifene (Evista)

• Được chấp thuận dự phòng và điều trị loãng xương sau mãn kinh
• Raloxifene làm giảm nguy cơ ung thư vú xâm lấn, không làm giảm nguy cơ bệnh mạch vành, có thể làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu tương tự như estrogen.

‘ PTH (1-34): Teriparatide (Forteo)

• Được chấp thuận cho điều trị loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh và loãng xương nam giới có nguy cơ gãy xương cao và loãng xương do glucocorticoid có nguy cơ gãy xương cao
• Đây là thuốc tăng đồng hóa (kích thích tạo xương)
• Liều thường dùng 20 µg mỗi ngày; thời gian tối đa 2 năm. Không dùng đồng thời với bisphosphonate, tuy nhiên sau khi ngưng teriparatide có thể dùng tiếp bisphosphonate để tiếp tục duy trì hoặc làm tăng thêm BMD
• Tránh dùng ở những người có nguy cơ ung thư xương (tiền căn K, tăng calci máu, xạ trị trước đó)

’ Các thuốc khác: Denosumab, tibolone, vitamin K2, muối fluor, calcitriol, các bisphosphonate khác như etidronate, pamidronate cũng có thể được chỉ định trong dự phòng và điều trị loãng xương song chưa được khuyến cáo rõ ràng.

2. Phòng bệnh

2.1. Mục đích là duy trì khối lượng xương đỉnh cho mọi bệnh nhân và giảm nguy cơ gãy xương bằng cách can thiệp vào các yếu tố nguy cơ mất xương và gãy xương.

2.2. Tối ưu hóa sức khỏe của xương là một công việc nên được quan tâm trong suốt cuộc đời ở cả nam và nữ.

2.3. Khuyến cáo cho mọi bệnh nhân trong các lần khám bệnh định kỳ:

• Thảo luận về các yếu tố nguy cơ của loãng xương và các biện pháp phòng ngừa cơ bản.
• Đo chiều cao định kỳ đều đặn.
• Khám ghi nhận gù vẹo cột sống nếu có.

2.4. Các biện pháp phòng ngừa tiên phát là một phần của điều trị loãng xương.

Giáo dục bệnh nhân và nâng cao nhận thức về bệnh loãng xương.

Khuyến cáo các biện pháp phòng bệnh thích hợp cho mọi lứa tuổi:

• Cung cấp đầy đủ calci và vitamin D
• Tập luyện thể lực thường xuyên.
• Hạn chế thuốc lá, rượu.

TÀI LỆU THAM KHẢO

1. Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh (2000). Sản phụ khoa tập II : Định nghĩa về mãn kinh, cơ chế về loãng xương sau mãn kinh.
2. Nguyễn Thị Hoài Châu (2000) Khảo sát mật độ xương và tìm hiểu những yếu tố liên quan đến bệnh loãng xương của phụ nữ mãn kinh ở thành phố Hồ Chí Minh và một số tỉnh miền Tây .
3. Trần Thị Tô Châu, Phạm Thị Minh Đức, Vũ Thị Thanh Thủy (2003) Nghiên cứu một số biểu hiện lâm sàng về xương khớp và mật độ xương gót bằng siêu âm trên phụ nữ mãn kinh Hà Nội
4. Vũ Đình Chính, Trần Đức Thọ, Trần Ngọc Ân (1996). Đánh giá tình trạng loãng xương ở 200 phụ nữ mãn kinh thôn Hải Dương bằng phương pháp Xquang quy ước.
5. Phạm Thị Hảo (2000) Khảo sát tình trạng xốp xương của nữ nhân viên Bệnh viên Nguyễn Tri Phương bằng đo tỷ trọng khoáng của xương có đối chiếu với định lượng deoxypyridinoline trong nước tiểu và chụp Xquang quy ước .
6.  Nguyễn Thy khuê (2000) Bệnh loãng xương và một số quan niệm điều trị.
7.  Nguyễn Thy khuê (2011). Hormones sinh dục và loãng xương. Cơ chế gây loãng xương của Estrogen, Estrogen ảnh hưởng đến loãng xương của cả nữ giới và nam giới.
8. Nguyễn Văn Tuấn, Nguyễn Đình Nguyên(2007). Sách về Loãng xương: nguyên nhân, chẩn đoán, điều trị, phòng ngừa.
9.  Nguyễn Văn Tuấn (2008) . Loãng xương :Hội nghị loãng xương quốc tế với chủ đề Tầm nhìn Châu Á về Loãng xương (Asian Insights into Osteoporosis) .
10. Nguyễn Văn Tuấn (2011). Những tiến bộ mới trong loãng xương : rất nhiều phát hiện và phát triển quang trọng trong thời gian qua đã giúp chúng ta hiểu rõ hơn về cơ chế mất xương.
11. Nguyễn Văn Tuấn (2011). Phân tích kinh tế trong điều trị loãng xương.
12. Lê Ngọc Thụ và cộng sự (1996) Đánh giá tình trạng loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh tại thành phố Thanh Hoá. Công trình nghiên cứu khoa học tập 1, NXB t học Hà Nội: 165 – 173.
13. Lê Anh Thư ( 2003) Loãng xương một dịch bệnh âm thầm. Tài liệu hội nghị khoa học chuyên đề: Loãng xương và bệnh lý cột sống, tại BV. Chợ Rẫy 11/2003.
14. Lê Anh Thư ( 2003) Loãng xương và tuổi mãn kinh của phụ nữ.Tài liệu hội nghị khoa học chuyên đề: Loãng xương và bệnh lý cột sống, tại BV. Chợ Rẫy 11/2003.
15. Vũ Thị Thanh Thủy và cộng sự (2000) Bước đầu chẩn đoán loãng xương bằng phương pháp đo mật độ xương. Công trình nghiên cứu khoa học 1999 – 2000 tập1. NXB Y học hà Nội: 130 – 137.
16. Vũ Thị Thanh Thủy , Trần Ngọc Ân (2003) Tổng quan nghiên cứu loãng xương tại BV Bạch Mai từ 1992 – 2002. tài liệu hội nghị khoa học chuyên đề:Loãng xương và bệnh lý cột sống, tại BV. Chợ Rẫy 11/2003.
17. Phạm Văn Tú, Trần Ngọc Ân, Vũ Thị Thanh Thuỷ (2003) Nhận xét mật độ xương của nam giới bình thường từ 50 tuổi trở lên bằng phương đo hấp thụ tia x năng lượng kép. Tài liệu hội nghị khoa học chuyên đề:Loãng xương và bệnh lý cột sống, tại BV. Chợ Rẫy 11/2003.
18. Mai Thế Trạch (1999) Bệnh xương do chuyển hoá Nội tiết học đại cương. NXB Y học TP. HCM: 674 – 686.
19. Nguyễn Ngọc yến Tuyết (2002) khảo sát tình trạng xốp xương của phụ nữ mãn kinh ở phòng khám Bệnh viện Nhân Dân 115 bằng phương phá đo tỷ trọng khoáng của xương. Luận văn tốt nghiệp cao học.

TÀI LIỆU TIẾNG ANH:

1. Baron JA. (1984) Smoking an estrogen – related disease. Am. J. Epidemiol, 119: 9 – 2.
2. Bose Kamal. (1996) Osteoporosis: a growing problem in Southeast Asia. Medical Progress, Vol 23, No.5.
3. Fox J. (1993) Prevalence of osteoporosis is increasing in much of Asia. Fouth international symposium on osteoporosis and consensus development. Hongkong, 27/3 – 2/4/1993.
4. Greenspan SF, DJ Baxter (1994) Basic and clinical endocrinoligy 4th edition. Connecticut: Appleton and lange: 277 – 299.
5. Guthrie RJ, et al. (2000) Risk fasktors for osteoporosis: prevalence, change,and assosiation with bone density. Medscape women’s health, 5 (5).
6. Grampp S, Genant H, Mathur A, Lang P, Jergas M, Takada M, Gluer C, Lu Y, Chavez M. Comparisons of Noninvasive Bone Mineral Measurements in Assessing Age-Related Loss, Fracture Discrimination, and Diagnostic Classification, Journal of Bone and Mineral Research, Vol. 12, Number 5, 1997.
7. Halsey FM, et at (1997). The biology of bone. Principles of orthopaedic practice. Second edition. Mc Graw – Hill: 17 – 29.
8. Han I.K. et al (1999). Korean health Council Consensus conference on osteoporosia. Medical Progress, Vol. 26, No.8.
9. Hodgson FS and Johnston cc. (1996) AACE clinical practice guidelines for the prevention and treatment of bone mas. Second international course osteoporosis. AACE.
10. Kanis AJ. (1994) Osteoporosis. Blackwell Science Ltd.
11. Kanis AJ. (1999) Measurement of bone mas. Second international course on osteoporosis for indutry, specials and general practitioners. Bali. May 1 – 2
12. Knapp KM, et al.(2001) multisite quantitative ultrasound: precision, age and menopause – related changes, fracture discrimination, and T-score equivalence with dual-energy X-ray absorptionmetry. Osteoporos Int 2001, 12(6): 456 – 64. Pubmed-indexed for medline.
13. Kushner P. (1998) Apractical approach to managing osteoporosis. Hospital madecine, 34 (6):15- 16, 19 – 20, 23 – 25.
14. Lane N.E., Genant H>K (1993) osteoporosis and bone mineral assessment. Arthritis and allied condition, 113 – 146.