Hạ magie máu ở bệnh nhân nặng (p.2)

Bs Nguyễn Hoàng Kim Ngân - Khoa ICU

CÁC BIỂU HIỆN SINH HÓA VÀ LÂM SÀNG CỦA HẠ MG MÁU

Hạ Mg máu thường thứ phát sau các quá trình bệnh lý khác hoặc do thuốc, và các đặc điểm của bệnh nguyên phát có thể che dấu các dấu hiệu thiếu hụt Mg. Do đó, một chỉ số nghi ngờ cao là cần thiết [50]. Tổng quan về các biểu hiện sinh hóa và lâm sàng của hạ Mg máu được trình bày ở Bảng 3.

Bảng 3. Tác động lâm sàng và sinh hóa của sự thiếu hụt Mg máu từ trung bình đến nặng

Biểu hiện sinh hóa của hạ Mg máu

Hạ kali máu

Hạ kali máu hay gặp ở bệnh nhân thiếu Mg và khoảng một nửa số bệnh nhân thiếu kali lâm sàng cũng bị suy giảm Mg [51]. Tuy nhiên, những bệnh nhân bị giảm Mg máu cũng có tình trạng mất Kali qua thận, do sự tăng tiết kali ở ống nối và ống góp vùng vỏ. Ở thận, K + được hấp thụ qua màng đáy thông qua Na-K-ATPase và được tiết vào trong lòng của ống nối và ống góp vùng vỏ. Quá trình này gián tiếp qua các kênh kali (ROMK). Với sự thiếu hụt Mg2+ nội bào, các ion K + di chuyển tự do qua các kênh ROMK. Ở nồng độ Mg 2+ nội bào sinh lý, ROMK dẫn K+ đi vào nhiều hơn ra ngoài. Hạ Mg máu có liên quan đến việc giảm lượng Mg nội bào, điều này sẽ giải phóng tác dụng ức chế đối với dòng chảy kali. Do nồng độ kali trong tế bào cao, điều này sẽ thúc đẩy kali từ tế bào vào trong lòng ống, từ đó dẫn đến tăng mất kali trong nước tiểu [52].

Hạ canxi máu

Hạ canxi máu là một biểu hiện được biết nhiều của tình trạng thiếu Mg [53]. Bệnh nhân bị hạ canxi máu kết hợp hạ Mg máu cũng cho thấy nồng độ hormone tuyến cận giáp (PTH) thấp, và các nghiên cứu chỉ ra rằng sự thiếu hụt Mg ức chế sự giải phóng hormone tuyến cận giáp (PTH) ở những bệnh nhân bị hạ canxi máu. Hơn nữa, truyền Mg tĩnh mạch kích thích bài tiết PTH [54, 55], và do đó người ta cho rằng giảm bài tiết PTH là tác nhân chính gây hạ canxi máu khi thiếu Mg [55]. Các nghiên cứu trên động vật cho thấy rằng sự đè kháng của xương với PTH góp phần vào việc hạ canxi máu trong tình trạng thiếu Mg và các nghiên cứu liên quan đến tưới máu xương đã tiết lộ rằng sự giảm Mg làm giảm sản xuất cyclic adenosine monophosphate (AMP) trong xương với mức PTH cao [56]. Bệnh nhân bị thiếu hụt Mg và hạ canxi máu cũng có nồng độ calcitriol thấp (1,25-dihydroxyvitamin D) và cùng với sự bài tiết PTH bị suy giảm, việc chuyển đổi 25-hydroxyvitamin D thành 1,25-dihydroxyvitamin D ở thận bị nghi ngờ [57].

Biểu hiện lâm sàng của hạ Mg máu

Tim mạch

Mg có một số tác động trên hệ thống dẫn truyền của tim. Nó là một đồng yếu tố cần thiết của bơm Na-K-ATP, bơm này kiểm soát sự di chuyển của natri và kali qua màng tế bào [58]; do đó nồng độ Mg ảnh hưởng đến tính dễ bị kích thích của cơ tim. Các thay đổi điện tim điển hình và rối loạn nhịp tim là phổ biến nhất [59]. Phức bộ QRS rộng và sóng T nhọn được mô tả trong tình trạng thiếu Mg vừa phải, trong đó khoảng PR kéo dài, phức bộ QRS rộng dần và sóng T giảm được thấy khi giảm Mg máu nặng[19]. Mg huyết thanh thấp có liên quan đến tăng nguy cơ rung nhĩ (AF) sau phẫu thuật tim, và cũng có mối liên quan giữa Mg huyết thanh và AF ở những người không mắc bệnh tim mạch được mô tả [59]. Ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất đa hình thái và rung thất là những biến chứng nặng hơn [60, 61], và những rối loạn nhịp này có thể kháng trị [62]. Sự giảm Mg nội bào có thể xuất hiện ngay cả với nồng độ Mg huyết thanh bình thường và phải luôn được xem là nguy cơ tiềm tàng gây rối loạn nhịp tim. Các rối loạn điện giải khác như thiếu kali hoặc canxi thường xảy ra đồng thời nhưng không bắt buộc [63, 64]. Đáng chú ý, cả các glycoside tim như digitalis và thiếu hụt Mg đều ức chế Na-K-ATPase và phản ứng thích ứng của chúng góp phần làm tăng độc tính [65].

Bệnh nhân bị suy tim có tỷ lệ hạ Mg máu tăng có thể do sử dụng thuốc lợi tiểu (Bảng 2). Thuốc lợi tiểu không giữ kali làm giảm Kali và Mg huyết thanh và toàn thể. Nồng độ Mg và Kali thấp có thể gây ra hoạt động ngoại tâm thu thất, đây là yếu tố tiên đoán tử vong do rối loạn nhịp [66]. Tuy nhiên, có những bằng chứng mâu thuẫn liên quan đến nồng độ Mg và tử vong do tim mạch ở bệnh nhân suy tim. Một nghiên cứu tiến cứu lớn đã không tìm thấy việc giảm Mg như là một yếu tố nguy cơ tử vong độc lập [67], trong khi mối liên quan giữa nồng độ Mg huyết thanh thấp và tử vong do tim mạch đã được báo cáo bởi những người khác [68]. Trước đây, bổ sung Mg đã được đề xuất cho bệnh nhân suy tim [69, 70].

Rung nhĩ sau phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CAPG) xảy ra 10-65% bệnh nhân [71]. Hạ Mg máu hay gặp sau phẫu thuật tim và nồng độ Mg giảm đáng kể và vẫn giảm khoảng 24 giờ sau phẫu thuật [72, 73, 74]. Các cơ chế chính xác không được biết nhưng có thể là do pha loãng máu và mất qua thân. Citrate trong máu tự thân cũng có thể góp phần làm giảm nồng độ Mg huyết thanh [74]. Hạ Mg máu sau phẫu thuật có liên quan đến tỷ lệ rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật cao hơn và chỉ số tim thấp [73]. Một phân tích tổng hợp của bảy thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi, kiểm soát giả dược, chứng minh rằng Mg tiêm tĩnh mạch làm giảm đáng kể tỷ lệ rung nhĩ sau phẫu thuật [75]. Đáng chú ý, các biến chứng nặng như hạ huyết áp, suy hô hấp tiến triển, giảm phản xạ gân sâu, nghẽn tim hoàn toàn và ngừng tim đã được báo cáo khi dùng quá liều Mg [76].

Các nghiên cứu gần đây nghiên cứu về liệu pháp Mg trong nhồi máu cơ tim cấp tính (AMI) chỉ ra rằng nồng độ Mg huyết thanh thấp làm tăng tần số rối loạn nhịp tim [77] và bổ sung Mg tiêm tĩnh mạch làm giảm tần suất rối loạn nhịp thất trong AMI [78]. Ba nghiên cứu tiền cứu lớn đã nghiên cứu vai trò của Mg sau AMI. “The Leicester Intravenous Mg Intervention Trial (LIMIT-2), từ năm 1992, đã chọn ngẫu nhiên 2316 bệnh nhân nghi ngờ AMI để nhận Mg hoặc giả dược và thấy giảm 24% tỷ lệ tử vong trong 28 ngày ở bệnh nhân dùng liệu pháp Mg so với nhóm giả dược [79]. Nghiên cứu quốc tế lần thứ tư về thử nghiệm sinh tồn ở miền Nam (ISIS-4) đã chọn ngẫu nhiên 58.050 người tham gia vào nghiên cứu mô hình 2 × 2 × 2. Các so sánh điều trị là captopril với giả dược, mononitrate với giả dược và Mg tiêm tĩnh mạch với giả dược. Không có sự giảm đáng kể tỉ lệ tử vong trong 5 tuần [80]. Thử nghiệm MAGIC được công bố vào năm 2002 với mục đích đánh giá việc sử dụng sớm Mg tiêm tĩnh mạch cho bệnh nhân có nguy cơ cao bị nhồi máu cơ tim cấp. Hơn 6000 bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI) được chọn ngẫu nhiên để sử dụng Mg hoặc giả dược tiêm tĩnh mạch và nghiên cứu không tìm thấy tác dụng nào của việc tiêm tĩnh mạch Mg vào tử vong trong 30 ngày [81]. Một trong những chỉ trích chính chống lại ISIS-4 là thời gian tiêm Mg, ISIS-4 chọn ngẫu nhiên người tham gia kéo dài đến 24 giờ sau khi xuất hiện các triệu chứng, trong khi các nghiên cứu trên động vật đã tuyên bố rằng Mg phải được dùng trong vòng 6h sau khi bị nghẽn mạch [82, 83] cho hiệu quả đầy đủ. Hơn nữa, Mg ức chế kích hoạt tiểu cầu bằng cách ức chế Thromboxane A2 và can thiệp vào phức hợp thụ thể IIb-IIIa [50], và bổ sung Mg được chứng minh là ức chế huyết khối phụ thuộc tiểu cầu ở bệnh nhân mắc bệnh mạch vành [84]. Dựa trên những điều trên, không có chỉ dẫn nào về Mg trong AMI như một thường quy nhưng nó có thể được xem xét trong các tình huống được chọn [85].

Thần kinh

Các mô hình trên động vật cho thấy tác dụng bảo vệ não của Mg [86] và liệu pháp Mg được đưa ra trong vòng 6 giờ sau nhồi máu não có thể làm giảm tổn thương mô [87]. Liên quan đến các nghiên cứu ở người, hiệu quả của Mg tiêm tĩnh mạch trong thử nghiệm đột quỵ (IMAGES) đã chọn ngẫu nhiên 2589 bệnh nhân dùng Mg hoặc giả dược tiêm tĩnh mạch trong vòng 12 giờ sau khi đột quỵ nhưng điều này không làm giảm tỷ lệ tử vong hoặc tàn tật [88]. Hơn nữa, một nghiên cứu về việc sử dụng Mg sulfate trước nhập viện trong đột quỵ cấp (FAST-MAG) đã khôn cho thấy sự giảm tỉ lệ tàn tật ở 90 ngày sau khi khởi phát bệnh [86]. Cũng như không thấy Mg tiêm tĩnh mạch làm cải thiện kết cục lâm sàng trong xuất huyết dưới nhện do phình mạch [89].

Thần kinh cơ

Tăng kích thích thần kinh cơ thường là biểu hiện lâm sàng đầu tiên ở bệnh nhân bị hạ Mg máu [90]. Thiếu đồng thời Mg và canxi làm tăng các triệu chứng thần kinh, nhưng cũng có bệnh nhân bị thiếu hụt Mg đơn độc có biểu hiện tăng kích thích thần kinh cơ [50]. Các triệu chứng thần kinh cơ khác là cơn tetani có dấu hiệu Chvostek và Trousseau dương tính, co thắt cơ và chuột rút [19] mà có lẽ tất cả là do hạ thấp ngưỡng kích thích thần kinh [91]. Hạ Mg máu cũng có thể ảnh hưởng đến các tế bào thần kinh trong não và gây co giật, có khả năng do tăng khử cực glutamate hoạt hóa. Giảm Mg 2+ ngoại bàocho phép một luồng canxi lớn hơn vào phần trước xynap và giải phóng một lượng chất dẫn truyền thần kinh lớn hơn [92, 93]. Các vận động dạng múa giật, múa vờn, chóng mặt, thờ ơ, mê sảng và chứng giật nhãn cầu cũng được mô tả [94]. Giật nhãn cầu hiếm gặp nhưng có thể là một dấu hiệu chẩn đoán và hữu ích của hạ Mg máu nặng. Trong trường hợp không có tổn thương cấu trúc trong tiểu não hoặc tiền đình, chứng chóng mặt chỉ liên quan đến giảm Mg máu nặng hoặc thiếu thiamine [95].

Hen phế quản

Mg được dùng để điều trị các cơn hen kháng trị [96, 97]. Mg làm tăng tác dụng của salbutamol [98] thông qua việc ức chế dòng Ca2+ bằng cách chặn các kênh canxi phụ thuộc điện thế, sau đó làm giãn cơ trơn [28]. Mg cũng có tác dụng điều hòa miễn dịch bằng cách giảm các chất trung gian tiền viêm và thúc đẩy tổng hợp prostacyclin và oxit nitric, đều là các chất kích thích giãn phế quản và giãn mạch [99 ,100]. Cả Mg tiêm tĩnh mạch và khí dung được sử dụng trong điều trị các cơn hen cấp tính. Một đánh giá từ 16 thử nghiệm và 838 bệnh nhân từ năm 2012 cho thấy rằng MgSO4 khí dung kết hợp với chất chủ vận beta2 khí dung ở người lớn không mang lại lợi ích về chức năng phổi hoặc nhu cầu nhập viện [101]. Một bài tổng quan khác trên Cochrane bao gồm 25 thử nghiệm với tổng số 2907 bệnh nhân. Mục đích là để xác định hiệu quả và độ an toàn của MgSO4 dạng hít trong hen cấp tính do chức năng phổi và nhập viện. Các tác giả đã kết luận với một lợi ích bổ sung khiêm tốn với việc dùng chất đối vận β2 dạng hít và ipratropium bromide [102].

Một số tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp đã đánh giá vai trò của MgSO4 tiêm tĩnh mạch hoặc khí dung trong hen cấp. Một thử nghiệm mù đôi, có đối chứng với giả dược lớn từ năm 2013 bao gồm 1109 người tham gia được chọn ngẫu nhiên để nhận được Mg tiêm tĩnh mạch, Mg khí dung hoặc giả dược. Mục đích là để xác định liệu MgSO4 tiêm tĩnh mạch hoặc nebulized có cải thiện triệu chứng khó thở và giảm nhu cầu nhập viện ở người lớn bị hen phế quản cấp tính nặng hay không. Các tác giả đã kết luận rằng MgSO4 khí dung không có vai trò trong việc kiểm soát hen cấp tính nặng ở người lớn và đưa ra vai trò hạn chế của MgSO4 tiêm tĩnh mạch [103]. Một đánh giá khác bao gồm 2313 bệnh nhân từ 14 nghiên cứu đã kết luận rằng truyền MgSO4 đơn độc làm giảm nhập viện và cải thiện pháp chức năng phổi ở người lớn bị hen cấp tính mà không đáp ứng đủ với các biện pháp điều trị chuẩn [104]. Điều thú vị là, lượng Mg thấp có liên quan đến tỷ lệ mắc hen phế quản cao hơn [105].

Tiền sản giật

Liệu pháp Mg đã được sử dụng trong nhiều thập kỷ để điều trị dự phòng sản giật. Năm 2002, kết quả từ thử nghiệm Dùng Magiê Sulphate để dự phòng Sản giật (MAGPIE) đã được công bố. Mười nghìn bệnh nhân bị tiền sản giật được chọn ngẫu nhiên để điều trị bằng Mg hoặc giả dược. Nhóm điều trị bằng Mg cho thấy các trường hợp sản giật ít hơn đáng kể so với nhóm dùng giả dược, tử vong mẹ ít hơn ở những phụ nữ dùng liệu pháp Mg và dường như Mg không gây ra tác dụng phụ có hại cho mẹ hoặc thai nhi [106]. Có nhiều bằng chứng mâu thuẫn về mối tương quan giữa sự suy giảm Mg và tiền sản giật [107, 108, 109]. Tuy nhiên, dựa trên MAGPIE, có vẻ hợp lý khi sử dụng liệu pháp Mg ở bệnh nhân tiền sản giật mặc dù các cơ chế tế bào vẫn được hiểu đầy đủ.

LIỆU PHÁP MAGIE

Vì Mg huyết thanh không nhất thiết phản ánh tình trạng Mg toàn phần của cơ thể, nên bệnh nhân có nguy cơ thiếu magiê hoặc có triệu chứng phù hợp với hạ kali máu nên được xem xét để điều trị ngay cả với Mg huyết thanh trong giá trị bình thường [19, 31]. Mức độ thiếu hụt Mg rất khó dự đoán nhưng có thể là 1-2 mEq/kg trọng lượng cơ thể [50]. Nói chung, hạ kali máu nhẹ không có hoặc chỉ có các triệu chứng nhẹ có thể được điều trị bằng cung cấp quá đường uống [110], trong khi bổ sung Mg bằng đường tiêm được chỉ định nếu nồng độ Mg <0,5 mmol/L hoặc nếu bệnh nhân có các triệu chứng đáng kể. Đối với những bệnh nhân nặng có hạ Mg máu từ nhẹ đến trung bình, “quy tắc ngón tay cái” theo kinh nghiệm cho thấy rằng việc sử dụng 1g (8 mEq) Mg tiêm tĩnh mạch sẽ làm tăng nồng độ Mg trong huyết thanh thêm 0,15 mEq/L trong vòng 18 đến 30 giờ [111] . Tuy nhiên, thực hành điều trị thay thế Mg hiện nay chủ yếu dựa trên các thử nghiệm nhồi máu cơ tim cấp tính (Bảng 4), gợi ý một liều bolus ban đầu (ví dụ 2g (16 mEq)) sau đó truyền liên tục lên đến 16g (130 mEq) trong 24 giờ [79, 112, 113, 114]. Hạ kali máu nặng có thể cần điều trị với liều cho đến 1,5 mEq/kg; có thể dùng liều <6 g MgSO4 trong khoảng thời gian 8-12 giờ, trong khi liều cao hơn nên được sử dụng trong khoảng thời gian > 25h [115]. Sự phân phối chậm của Mg trong các mô và sự bài tiết qua thận nhanh chóng làm cho thời gian truyền dịch rất quan trọng.

Bảng 4. Truyền Mg liên tục trong 24 giờ

Ở các trường hợp lâm sàng cấp tính với các bệnh nhân không ổn định về huyết động, bao gồm cả những bệnh nhân bị rối loạn nhịp tim nặng, các khuyến cáo đề nghị dùng 16 mEq (8 mmol) Mg trong 2-15phút, sau đó truyền liên tục [116, 117]. Trong nghiên cứu MAGPIE [106], liều ban đầu là 32 mEq (4g) Mg, sau đó là 8 mEq (1g) mỗi giờ ở phụ nữ bị tiền sản giật [106]. Bảng 5 đưa ra một cái nhìn tổng quan về liệu pháp Mg được đề xuất trong trường hợp lâm sàng cụ thể. Bằng chứng về việc sử dụng Mg thường quy trong các tình trạng nguy kịch khác như hen phế quản hoặc CAPG vẫn chưa đầy đủ.

Bảng 5. Điều trị bằng Mg trong các trường hợp lâm sàng cụ thể

Bệnh nhân bị suy thận có nguy cơ bị tăng Magiê máu và do đó điều trị bằng Mg thường không được khuyến cáo cho những bệnh nhân này. Tuy nhiên, liệu pháp Mg nên được xem xét ở những bệnh nhân có giảm mức lọc cầu thận trung bình và thiếu Mg nặng. Liều Mg phải được điều chỉnh và bệnh nhân cần được theo dõi cẩn thận cả về mặt sinh hóa và lâm sàng. Nồng độ Mg cao (> 4-5 mmol/L) có thể làm yếu cơ, suy hô hấp và trường hợp xấu nhất là ngừng tim. Trong trường hợp nhiễm độc không dung nạp; canxi tiêm tĩnh mạch (100-200 mg trong 5-10 phút) nên được sử dụng vì nó đối kháng với tác dụng thần kinh cơ và tim mạch của Mg [50, 115].

KẾT LUẬN

• Thiếu Mg hay gặp ở bệnh nhân nặng, có thể gây ra các biến chứng có thể gây tử vong và làm tăng tỷ lệ tử vong.
• Thiếu Mg ở bệnh nhân nặng chủ yếu do rối loạn tiêu hóa và/ hoặc thận và có thể dẫn đến hạ kali máu thứ phát và hạ canxi máu, và các biểu hiện lâm sàng thần kinh và tim mạch nghiêm trọng.
• Do sự phân bố của Mg trong cơ thể, không có phương pháp nào có sẵn hoặc dễ dàng để đánh giá tình trạng Mg. Tuy nhiên, Mg huyết thanh và xét nghiệm dung nạp Mg được sử dụng rộng rãi nhất.
• Bệnh nhân có nguy cơ thiếu Mg, với các kết quả sinh hóa điển hình hoặc các triệu chứng lâm sàng của hạ Mg máu, nên được xem xét để điều trị ngay cả với Mg huyết thanh trong ngưỡng bình thường.
• Có những nghiên cứu hạn chế để đưa ra các hướng dẫn về điều trị ngắt quãng tình trạng thiếu Mg ở những bệnh nhân nặng nhưng vẫn tồn tại một số hướng dẫn theo kinh nghiệm. Nhiều thử nghiệm và đánh giá lâm sàng về các chiến lược điều trị Mg thay thế theo kinh nghiệm là cần thiết.

(Bài dịch từ “Hypomagnesemia in Critically Ill Patients”. Hansen BA, Bruser. J Intensive Care.2018;6:21. Published 2018 Mar 27. doi:10.1186/s40560-018-0291-y)