Đánh giá, tiếp cận ban đầu và xử trí bệnh nhân nghi ngờ sốc

Bs Nguyễn Tấn Hạnh - Khoa ICU

MỞ ĐẦU:

Sốc là một tình trạng suy tuần hoàn đe dọa tính mạng thường xảy ra với biểu hiện hạ huyết áp, ngoài ra bệnh nhân còn có thể có sự thay đổi các dấu hiệu sinh tồn cũng như gia tăng nồng độ lactat máu. Sốc có thể hồi phục nhưng cũng có thể nhanh chóng tiến triển đến không hồi phục dẫn đến hiện tượng suy chức năng đa cơ quan và tử vong. Vì vậy, khi bệnh nhân vào viện trong bối cảnh hạ huyết áp chưa rõ nguyên nhân hay nghi ngờ có sốc, điều quan trọng là các bác sĩ lâm sàng phải nhanh chóng xác định nguyên nhân và đưa ra những phương hướng xử trí thích hợp để ngăn ngừa trường hợp diễn tiến đến suy đa cơ quan và tử vong.

Bài viết này sẽ tóm lược các biểu hiện lâm sàng cũng như chẩn đoán ban đầu và tiếp cận điều trị đối với những bệnh nhân có biểu hiện hạ huyết áp hay nghi ngờ sốc chưa rõ nguyên nhân.

ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI

Sốc được xác định như là một giai đoạn của thiếu oxy tế bào và mô do sự suy giảm oxy hóa, gia tăng nhu cầu oxy cũng như sử dụng oxy không hợp lý. Những trường hợp này hầu hết xảy ra khi có hiện tượng suy tuần hoàn biểu hiện bằng dấu hiệu hạ huyết áp.

Người ta chia ra 4 loại sốc như sau:

KHI NÀO NÊN NGHĨ ĐẾN SỐC

Biểu hiện lâm sàng: Những biểu hiện lâm sàng liên quan đến sốc tùy thuộc vào các nguyên nhân khác nhau và giai đoạn của sốc ( tiền sốc, sốc, rối loạn chức năng cơ quan).

Các biểu hiện giúp chúng ta nghĩ nhiều đến sốc bao gồm:

Hạ huyết áp: hạ huyết áp xảy ra ở phần lớn các bệnh nhân sốc. Hạ huyết áp có thể tuyệt đối ( HATT < 90 mmHg, MAP < 65 mmHg); tương đối ( HATT giảm > 40 mmHg), hạ huyết áp tư thế ( giảm HATT > 20 mmHg hay HATr > 10 mmHg ở tư thế đứng) hay huyết áp rất thấp phải phụ thuộc vào thuốc vận mạch.

Tuy nhiên, những bệnh nhân ở giai đoạn đầu của sốc có thể có huyết áp bình thường hoặc tăng; ngược lại, cũng có những bệnh nhân có hạ huyết áp nhưng không có sốc ( Hạ huyết áp mạn tính, hạ huyết áp do thuốc, rối loạn thần kinh tự động, bệnh mạch máu ngoại vi…).

Nhịp nhanh: đây là một cơ chế bù trừ sớm ở những bệnh nhân sốc, nó cũng có thể xảy ra đồng thời với hạ huyết áp. So với những bệnh nhân già, những bệnh nhân trẻ tuổi thường có nhịp rất nhanh và dai dẳng trước khi chuyển sang hạ huyết áp ở giai đoạn sau của sốc. Sự xuất hiện của nhịp nhanh thường dễ gây chẩn đoán nhầm sốc với các bệnh lý khác ở nhóm bệnh nhân này.

Thiểu niệu: thiểu niệu trong sốc có thể do các shunt nối tắc đưa máu đến các cơ quan sống còn, tổn thương trực tiếp đến thận (các thuốc độc cho thận như aminoglycosid) hay do sự suy giảm thể tích lòng mạch (nôn mửa, tiêu chảy, xuất huyết).

Thay đổi ý thức: thay đổi ý thức trong sốc thường do tình trạng giảm tưới máu não cũng như hiện tượng toan chuyển hóa trong hệ thần kinh trung ương. Nó là một quá trình liên tục từ kích thích đến lú lẫn và sau cùng là hôn mê.

Thở nhanh: thở nhanh cũng là một trong các cơ chế bù trừ sớm ở những bệnh nhân sốc và thường đặc hiệu trong các trường hợp nhiễm toan chuyển hóa. Vì nhịp thở thường được đánh giá thường xuyên ở những bệnh nhân nằm viện, nó là một công cụ hữu ích để đánh giá nguy cơ diễn tiến xấu trên lâm sàng. Với tầm quan trọng của nó, nhịp thở đã được sử dụng như là một trong những tiêu chí để đánh giá thang điểm qSOFA trong nhiễm khuẩn huyết.

Lạnh đầu chi, vã mồ hôi, xanh tím da: da lạnh, ẩm ướt thường do hiện tượng co mạch ngoại vi để tăng tưới máu do các cơ quan sống còn. Dấu xanh tím, lốm đốm trên da thường xuất hiện muộn và có thể là dấu hiệu tiên lượng trong sốc. Tuy nhiên các biểu hiện trên có thể xuất hiện trong các bệnh lý mạch máu ngoại biên; mặc khác, trong giai đoạn sớm của sốc phân bố (chưa có hiện tượng bù trừ) hay sốc tận cùng ( suy giảm khả năng co mạch bù trừ) bệnh nhân có thể có các biểu hiện ấm, sung huyết da.

Nhiễm toan chuyển hóa: nhìn chung, tình trạng nhiễm toan chuyển hóa tăng anion gap thường giúp nghĩ nhiều đến sốc trên lâm sàng. Tuy nhiên, biểu hiện này cũng không đặc hiệu và có thể gặp trong tổn thương thận cấp cũng như ngộ độc thuốc, hóa chất.

Gia tăng nồng độ lactat máu: có thể liên quan với nhiễm toan chuyển hóa hoặc không. Sự gia tăng nồng độ lactat máu có ý nghĩa tiên lượng mức độ nặng. Mối liên quan giữa mức độ gia tăng lactat máu và tỷ lệ tử vong đã được báo cáo trong nhiều nghiên cứu ở các tình trạng bệnh lý khác nhau, bao gồm chấn thương, nhiễm khuẩn huyết hay sau ngừng tuần hoàn hô hấp.

“Hầu hết các biệu hiện lâm sàng trên có độ nhạy và độ đặc hiệu không cao trong việc chẩn đoán sốc. Tuy nhiên, nhiều biểu hiện lâm sàng cộng lại có thể cung cấp cho chúng ta manh mối để xác định nguyên nhân bên dưới cũng như thu hẹp các chẩn đoán phân biệt và cuối cùng, giúp chúng ta đưa ra được một phương pháp xử trí thích hợp tại thời điểm thăm khám”.

TIẾP CẬN BAN ĐẦU

Đánh giá đường thở, nhịp thở, tuần hoàn:

Sự ưu tiên hàng đầu là phải ổn định đường thở và cách thở của bệnh nhân với oxy và/hoặc thông khí cơ học khi cần thiết. Những đường truyền tĩnh mạch lớn cần được đặt để đảm bảo truyền dịch với khối lượng lớn nhằm mục đích cải thiện tưới máu mô.

Những bệnh nhân có suy hô hấp và/hoặc huyết động không ổn định cần được đặt nội khí quản. Trường hợp ngoại lệ là tràn khí màng phổi áp lực (nhanh chóng giải phóng khí ở màng phổi có thể nhanh chóng cải thiện sốc và tránh được việc đặt nội khí quản vì thông khí nhân tạo có thể làm nặng thêm mức độ tràn khí và có thể gây ngừng tim). Những thuốc làm giảm kích thích khi đặt nội khí quản, thở máy có thể dùng bao gồm etomidate (0.3 mg/kg tiêm tĩnh mạch), ketamine (1-2 mg/kg tiêm tĩnh mạch) hay các thuốc ức chế thần kinh cơ nhanh như succinylcholine (1 mg/kg tiêm tĩnh mạch), rocuronium (1-1.5 mg/kg tiêm tĩnh mạch). Những thuốc làm nặng thêm tình trạng hạ huyết áp như midazolam, propofol không nên được sử dụng.

Đường truyền tĩnh mạch ngoại biên (14-18 G) hay đường truyền trong xương là đủ để điều trị bệnh nhân sốc hay hạ huyết áp. Tuy nhiên, đường truyền tĩnh mạch trung tâm nên được đặt trong trường hợp không lấy được đường truyền tĩnh mạch ngoại vi, cần phải bù một số lượng lớn dịch và/hoặc các chế phẩm của máu hay trong những trường hợp cần sử dụng thuốc vận mạch kéo dài. Đường truyền tĩnh mạch trung tâm cũng hữu ích ở những bệnh nhân cần lấy máu thường xuyên để làm xét nghiệm hay theo dõi huyết động (CVP, độ bão hòa oxy tại tĩnh mạch trung tâm).

Phân tầng nguy cơ

Khi bệnh nhân vào viện với hạ huyết áp chưa rõ nguyên nhân hay sốc, các bác sĩ lâm sàng nên phân loại bệnh nhân dựa trên mức độ nặng của sốc và sự cần thiết của việc can thiệp ngay lập tức để nhanh chóng đưa ra các phương thức điều trị.

- Cần thực hiện rất nhanh việc khai thác tiền sử cũng như thăm khám lâm sàng cùng với một số xét nghiệm tại giường như ECG… để đánh giá nhanh xem bệnh nhân có cần các phương pháp điều trị sớm để đảo ngược sốc.

- Những bệnh nhân nhẹ hơn hay có huyết động ổn định cần được đánh giá thêm để tìm nguyên nhân bên dưới trong khi hồi sức. Đây là khoảng thời gian phù hợp để làm các xét nghiệm cận lâm sàng cũng như chẩn đoán hình ảnh để đưa ra chẩn đoán chính xác, khi đó sẽ có những phát đồ điều trị phù hợp hơn. Tuy nhiên việc đánh giá này cũng cần được thực hiện rất nhanh vì bệnh nhân có thể nhanh chóng chuyển biến xấu hơn. Do đó có thể cần chuyển hướng sang các chẩn đoán ban đầu khác và đưa ra các phương pháp điều trị khác phù hợp hơn.

 

Sơ đồ 1: tiếp cận bệnh nhân sốc

* Các trường hợp cần can thiệp sớm để đảo ngược sốc:

Sốc phản vệ: Những bệnh nhân nghi ngờ có sốc phản vệ (hạ huyết áp, thở rít, phù nề vùng mặt hay họng, phát ban, tiền sử phơi nhiễm với các tác nhân gây dị ứng) nên được tiêm epinephrine. Liều thông thường ở người lớn là 0.3 mg epinephrine 1:1000, tiêm vào vùng giữa ngoài của đùi và có thể lặp lại sau 5-15 phút nếu cần thiết.

Tràn khí màng phổi áp lực: nên nghĩ đến trường hợp này khi bệnh nhân có nhịp nhanh, đau ngực kiểu màng phổi một bên và âm thở nhỏ, tĩnh mạch cổ nổi, khí quản bị đẩy lệch sang một bên và bệnh nhân có yếu tố nguy cơ như (chấn thương, thủ thuật, thông khí nhân tạo, những bệnh lý có kén phổi bên dưới). Những bệnh nhân đang thở máy có thể có hiện tượng gia tăng áp lực bình nguyên. Những bệnh nhân nghi ngờ tràn khí màng phổi áp lực không cần chụp X-quang mà nên được nhanh chóng dẫn lưu màng phổi cấp cứu hay giải ép bằng kim 14-16G tại vị trí gian sườn 2-3 đường trung đòn, sau đó tiến hành dẫn lưu màng phổi.

Chèn ép tim cấp: nghĩ đến khi bệnh nhân có khó thở, nhịp nhanh, hạ huyết áp, tĩnh mạch cổ nổi, tiếng tim mờ, mạch nghịch thường và có yếu tố nguy cơ (chấn thương, chảy máu nội tạng, tràn dịch màng ngoài tim đã được chẩn đoán, các thủ thuật vùng ngực hay màng ngoài tim). Trong trường hợp này, cần làm siêu âm tim tại giường và ECG trước khi chọc dịch màng ngoài tim. Nếu sau chọc dịch, bệnh nhân không đáp ứng hay ngừng tim khi hồi sức, cần cân nhắc can thiệp ngoại khoa.

Lưu ý, chọc dịch màng ngoài tim không nên thực hiện ở những bệnh nhân chèn ép tim do vỡ túi phình động mạch chủ hay vỡ thành cơ tim vì có thể làm chảy máu nặng hơn, trong trường hợp này cần can thiệp ngoại khoa nhanh chóng.

Chảy máu ảnh hưởng tới huyết động: Những bệnh nhân nghi ngờ sốc mất máu nên được chia thành 2 nhóm có chấn thương hay không có chấn thương.

Nhóm chấn thương: những bệnh nhân có tiền sử chấn thương cần được làm nhanh các xét nghiệm hình ảnh để tìm vị trí chảy máu cũng như có thể thực hiện phẫu thuật để kiểm tra cũng như kiểm soát các vị trí chảy máu.

Nhóm không có chấn thương: bệnh nhân có thể có vỡ túi phình động mạch chủ (biểu hiện bằng hạ huyết áp, đau bụng, ngực hay lưng dữ dội, kèm theo tiền sử phình bóc tách động mạch chủ từ trước) hay xuất huyết tiêu hóa (nôn ra máu, đi cầu phân đen hay máu tươi, tiền sử hay thăm khám hiện tại có các bệnh lý gan mạn hay bệnh lý về đường tiêu hóa).

Những bệnh nhân này cần được truyền một khối lượng lớn máu và tránh dùng các thuốc vận mạch.

Các rối loạn nhịp đe dọa tính mạng: bao gồm các rối loạn nhịp nhanh và các rối loạn nhịp chậm. Các rối loạn nhịp này có thể là nguyên nhân hay hậu quả của sốc và góp phần làm nặng thêm tình trạng sốc. Do vậy việc phát hiện và điều trị nhanh chóng mang tính sống còn với bệnh nhân.

Sốc nhiễm trùng: Những bệnh nhân nghi ngờ có nhiễm trùng kèm hạ huyết áp cần được cho kháng sinh đường tĩnh mạch sớm kèm với hồi sức dịch cũng như vận mạch và tăng co bóp cơ tim. Việc chọn lựa kháng sinh tùy thuộc vào vị trí nhiễm trùng và tác nhân nghi ngờ.

Sốc tim do nhồi máu cơ tim: Những bệnh nhân vào viện có hạ huyết áp kèm với đau ngực, suy hô hấp và biểu hiện thiếu máu cơ tim trên ECG, đặc biệt là ST chênh có thể có lợi ích từ việc can thiệp sớm. Hiện tượng gia tăng troponin hay creatine phosphokinase cũng như hình ảnh phù phổi trên x-quang có thể hỗ trợ chẩn đoán. Can thiệp điều trị bao gồm dùng thuốc (chống ngưng tập tiểu cầu, heparin)

Ngoài ra còn một số trường hợp khác như:

• Sốc tim do hở van 2 lá hay van động mạch chủ cấp tính
• Bóc tách động mạch chủ lên
• Thuyên tắt phổi
• Suy thượng thận cấp

* Đánh giá chẩn đoán ban đầu

Đánh giá chung: Khai thác tiền sử, đánh giá trạng thái tâm thần kinh, khám các vùng niêm mạc (môi, lưỡi), tĩnh mạch cổ, phổi, tim, bụng cũng như da và khớp. Các biểu hiện như hạ huyết áp, nổi ban, thay đổi ý thức, da lạnh ẩm… giúp nghĩ nhiểu đến sốc.

Điện tâm đồ: trên ECG có thể thấy các hình ảnh ST chênh (biểu hiện của thiếu máu cơ tim hay viêm màng ngoài tim); điện thế chuyển đạo ngoại biên thấp (tràn dịch màng ngoài tim); hình ảnh S1Q3T3 (thuyên tắc phổi) hay các rối loạn nhịp.

Các xét nghiệm cận lâm sàng: Các xét nghiệm cận lâm sàng nên được làm sớm trong lúc đánh giá bệnh nhân để giúp chẩn đoán nguyên nhân gây ra sốc cũng như giúp phát hiện tổn thương cơ quan sớm. Lactate máu tăng (>2 mmol/L) là một chỉ điểm sớm của sốc và đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân có huyết áp bình thường hay tăng (ở những bệnh nhân này, chẩn đoán sốc thường bị bỏ sót).

+ Lactate huyết thanh: Sự gia tăng nồng độ lactate trong máu phản ánh tình trạng tưới máu mô kém, gia tăng sản xuất từ các phản ứng chuyển hóa hiếu khí hay kị khí và giảm sự thanh thải của gan, thận hay cơ xương. Mặc dù, sự gia tăng lactate máu có độ nhạy cao trong chẩn đoán sốc; chất này thường không có độ đặc hiệu cao và có thể gia tăng trong một số tình trạng bệnh lý khác như ngộ độc rượu, metformin, nhiễm toan ceton đái tháo đường.

Lactate đã được nghiên cứu rất nhiều trong sốc nhiễm khuẩn, nồng độ lactate máu >2, đặc biệt lớn hơn 4 mmol/L làm gia tăng tỷ lệ tử vong độc lập với tình trạng suy cơ quan hay hạ huyết áp.

Xét nghiệm lactate máu có thể được lặp lại nhiều lần để theo dõi đáp ứng điều trị.

+ Các xét nghiệm chức năng gan, thận: Gia tăng Ure, Creatinin và các men gan thường là hậu quả của tổn thương các cơ quan do sốc gây ra (tổn thương thận cấp, tổn thương gan). Ngoài ra chúng có thể giúp hướng đến các nguyên nhân gây sốc như áp xe thận, viêm gan cấp, xơ gan.

+ Troponin tim và các peptic lợi niệu: giúp hướng đến các nguyên nhân sốc do nhồi máu cơ tim, suy tim cấp hay thuyên tắc phổi.

+ Công thức máu : HCT tăng cao trong sốc giảm thể tích; Hb giảm kèm theo giảm tiểu cầu hay không giúp hướng đến sốc do mất máu, xuất huyết; bạch cầu EOS tăng cao có thể gặp trong sốc phản vệ. Mặc dù bạch cầu tăng cao giúp hướng đến các nguyên nhân nhiễm trùng, tuy nhiên nó cũng không đặc hiệu và có thể gặp gia tăng bạch cầu phản ứng khi có stress. Giảm bạch cầu cũng giúp hướng tới một nhiễm trùng nặng và gợi ý nguyên nhân sốc của bệnh nhân có thể là sốc nhiễm trùng.

+ Chức năng đông máu và nồng độ D-dimer: Rối loạn đông máu thường giúp nghĩ đến sốc do xuất huyết nhưng đây cũng có thể là biểu hiện của nhiễm trùng huyết, hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và các bệnh lý của gan. Sự gia tăng D-dimer giúp chẩn đoán loại trừ hơn là chẩn đoán xác định thuyên tắc phổi. Do vậy khi D-dimer không tăng thường ít nghĩ đến sốc do thuyên tắc phổi ở bệnh nhân.

+ Khí máu động mạch: Giúp đánh giá tình trạng suy hô hấp cũng như cân bằng kiềm toan.

Giảm oxy máu có thể do thuyên tắc phổi, sốc tim do nhồi máu cơ tim, sốc nhiễm trùng do viêm phổi hay hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS); giảm CO2 máu bù trừ có thể gặp trong nhiễm toan chuyển hóa; tăng CO2 máu có thể gặp ở những bệnh nhân bệnh não gan, chấn thương sọ não hay gia tăng khoảng chết thông khí ở những bệnh nhân ARDS nặng.

Nhiễm toan chuyển hóa có thể do tăng lactate máu, tổn thương thận cấp hay độc chất.

Ngoài ra còn rất nhiều các xét nghiệm khác để tìm nguyên nhân cũng như hậu quả của sốc bao gồm xét nghiệm độc chất, cortisol, hoocmon tuyến giáp…

+ Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh bao gồm X-quang ngực, CT-scan và đặc biệt là siêu âm tại thời điểm chăm sóc (point of care ultrasonography-POC).

POC giúp thu hẹp thời gian chẩn đoán cũng như các chẩn đoán phân biệt, hướng dẫn điều trị, mang lại tiên lượng tốt hơn cho bệnh nhân. POC có thể giúp phân biệt 4 loại sốc chính nhanh chóng và chính xác dựa vào khảo sát nhanh một loạt các cơ quan như tim, phổi, bụng, hệ thống tĩnh mạch.

 

Bảng 1: Hình ảnh siêu âm POC trong các loại sốc

(còn tiếp)

Tài liệu tham khảo

1. Manaker Scott, Parsons Polly E, Finlay Geraldine (2019), "Uses of vasopressors and inotropes", uptodate.
2. Gaieski David F, Mikkelsen Mark E, Parson Polly E, Hockberger Robert S (2019), "Evaluation of and initial approach to the adult patient with undifferentiated hypotension and shock", uptodate.
3. Melgarejo Sofia, Schaub Andrew, Noble Vicki E (2017), "Point of Care Ultrasound: An Overview", American college of cardiology.
4. Godara Hemant, Hirbe Angela, Nassif Michael, Otepka Hannah, Rosenstock Aron (2014), "Critial care: shock", the washington manual of medical therapeutics, 34th Edition, 284-289.