Ung thư đại tràng

Bs Nguyễn Thị Hà - Khoa Ung bướu

I. Tổng quan

Ung thư đại tràng là bệnh ung thư được chẩn đoản thường xuyên đứng thứ tư và là nguyên nhân thứ hai của tử vong do ung thư ở Hoa Kỳ. Trong năm 2018, ước tính khoảng 95.270 trường hợp mới của ung thư đại tràngvà 43.030 trường hợp của ung thư trực tràng sẽ xảy ra. Trong cùng năm, ước tính 50.630 người chết do cả ung thư đại tràng và trực tràng. Mặc dù những con số này cao, tỷ lệ mắc ung thư đại tràng và trực tràng trên 100.000 người giảm từ 60.5 năm 1976 đến 46.4 năm 2005.Trong thực tế, tỷ lệ ung thư đại tràng giảm tốc độ khoảng 2.9% mỗi năm từ năm 2005 đến năm 2014. Tỷ lệ của ung thư đại trực tràng được báo cáo bởi CDC vào năm 2011 là 40.0 trên 100.000 người. Ngoài ra, tỷ lệ tử vong do ung thư đại trực tràng giảm gần 35% từ năm 1990 đến năm 2007, và đang giảm xuống khoảng 50% từ đỉnh tỷ lệ tử vong. Những cải tiến trong tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong từ ung thư kết tràng được cho là kết quả của công tác phòng chống bệnh ung thư và các chẩn đoán trước đó thông qua các xét nghiệm tầm soát và phương thức điều trị tốt hơn

Bảng 1. Tỷ lệ tử vong liên quan giữa các bệnh ung thư

Mặc dù có những cải tiến quan sát thấy trong tỷ lệ tỷ lệ mắc ung thư đại tràng nói chung, một nghiên cứu hồi cứu của SEER về ung thư đại trực tràng đã thấy rằng tỷ lệ mắc bệnh ung thư đại trực tràng ở bệnh nhân trẻ hơn 50 tuổi đã tăng lên. Các tác giả ước tính tỷ lệ cho ung thư đại tràng và trực tràng sẽ tăng 90.0% và 124.2%, tương ứng, cho bệnh nhân 20 đến 34 tuổi vào năm 2030. Nguyên nhân của xu hướng này là đang không rõ. Một đánh giá cho thấy rằng ung thư đại trực tràng xảy ra ở bệnh nhân trẻ tuổi có thể có bệnh lí lâm sàng và biến đổi gen khác với ung thư đại trực tràng ở người già, mặc dù điều này chưa được xác nhận rộng rãi. Nếu ung thư trong dân số nàylà khác nhau, sẽ cần phải phát triển chiến lược điều trị cụ thể cho dân số này.

II. Đánh giá nguy cơ

Khoảng 20% của trường hợp của ung thư đại tràng có liên quan đến cụm gia đình, và họ hàng đầu của bệnh nhân u tuyến đại trực tràng hoặc ung thư đại trực tràng xâm lấn là tăng nguy cơ cho ung thư đại trực tràng. Nhạy cảm di truyền với ung thư đại trực tràng bao gồm các hội chứng di truyền được xác định rõ, chẳng hạn như hội chứng Lynch (còn được gọi là ung thư đại trực tràng không polyp di truyền [HNPCC]) và ung thư biểu mô tuyến gia đình (FAP). Vì vậy, nó được đề nghị rằng tất cả các bệnh nhân ung thư đại tràng được hỏi về lịch sử gia đình họ và được xem xét để đánh giá rủi ro, như được nêu chi tiết trong Hướng dẫn NCCN về Sàng lọc Ung thư Đại trực tràng. Kết quả từ một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát (RCT) gần đây cho thấy hầu hết những người không có tiền sử ung thư đại trực tràng và với một người thân họ hàng đầu mắc ung thư đại trực tràng được chẩn đoán trước 50 tuổi hoặc hai người thân họ hàng đầu được chẩn đoán ung thư đại trực tràng ở mọi lứa tuổi đều có thể được kiểm tra an toàn bằng nội soi đại tràng cứ sau 6 năm.

1. Hội chứng Lynch

Hội chứng Lynch là hình thức phổ biến nhất của khuynh hướng ung thư đại tràng được xác định di truyền, chiếm từ 2% đến 4% trong tất cả các trường hợp ung thư đại trực tràng. Hội chứng di truyền này là kết quả của đột biến gen mầm ở DfMA các gen sửa chữa không phù hợp (MMR) (MLH1, MSH2, MSH6 và PMS2). Mặc dù việc xác định đột biến gen mầm trong gen MMR thông qua giải trình tự là dứt khoát đối với hội chứng Lynch, bệnh nhân thường trải qua lựa chọn bằng cách xem xét tiền sử gia đình và thực hiện xét nghiệm ban đầu trên mô khối u trước khi giải trình tự. Một trong hai xét nghiệm ban đầu khác nhau có thể được thực hiện trên các mẫu ung thư đại trực tràng để xác định các cá nhân có thể mắc hội chứng Lynch: 1) phân tích hóa mô miễn dịch cho biểu hiện protein MMR, thường bị giảm do đột biến; hoặc 2) phân tích độ không ổn định của MSI, kết quả từ sự thiếu hụt MMR và được phát hiện là sự thay đổi độ dài của các yếu tố DNA lặp đi lặp lại trong mô khối u do chèn ép hoặc xóa các đơn vị lặp lại. Kiểm tra gen BRAF để tìm đột biến được chỉ định khi phân tích hóa mô miễn dịch cho thấy biểu hiện MLH1 không có trong khối u. Sự hiện diện của đột biến BRAF chỉ ra rằng biểu hiện MLH1 được điều chỉnh xuống thông qua quá trình tổng hợp nhạy cảm của vùng khởi động của gen chứ không phải thông qua đột biến mầm.

Nhiều tổ chức thành viên NCCN và các trung tâm ung thư toàn diện khác hiện đang thực hiện hóa mô miễn dịch và đôi khi xét nghiệm MSI trên tất cả các bệnh ung thư đại trực tràng và ung thư nội mạc tử cung mới được chẩn đoán bất kể lịch sử gia đình để xác định bệnh nhân nào nên xét nghiệm di truyền cho hội chứng Lynch.. Hiệu quả giá trị của phương pháp này, được gọi là xét nghiệm phổ quát, đã được xác nhận đối với ung thư đại trực tràng, và phương pháp này đã được xác nhận bởi “Đánh giá các ứng dụng genom trong thực hành và phòng ngừa (EGAPP) nhóm làm việc tại CDC và Hiệp hội Bệnh học lâm sàng ở Mỹ(ASCP), Đại học Bệnh học Hoa Kỳ (CAP). Hiệp hội Bệnh học phân tử (AMP) và ASCO trong một hướng dẫn về dấu ấn sinh học phân tử cho bệnh ung thư đại trực tràng. Lực lượng đặc nhiệm đa xã hội Hoa Kỳ về ung thư đại trực tràng cũng khuyến nghị xét nghiệm di truyền phổ biến các khối u của tất cả các bệnh nhân ung thư đại trực tràng mới được chẩn đoán, cũng như Hiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ. Phòng khám Cleveland gần đây đã báo cáo về những kinh nghiệm của mình khi thực hiện phương pháp sàng lọc như vậy.

Hội đồng Ung thư Đại tràng / Trực tràng NCCN tán thành xét nghiệm MMR hoặc MSI phổ quát cho tất cả các bệnh nhân có tiền sử cá nhân ung thư đại tràng hoặc trực tràng để xác định các cá nhân mắc hội chứng Lynch. Xét nghiệm này cũng phù hợp để lựa chọn điều trị trong bệnh ở giai đoạn IV (như Pembrolizumab, Nivolumab, và Ipilimumab, …). Một cơ sở hạ tầng cần phải có để xử lý các kết quả sàng lọc trong cả hai trường hợp. Một cuộc thảo luận chi tiết hơn có sẵn trong Hướng dẫn NCCN về Sàng lọc Ung thư đại trực tràng.

2. Vai trò của Vitamin D trong ung thư đại trực tràng

Các nghiên cứu tiền cứu đã gợi ý rằng thiếu vitamin D có thể góp phần gây ra ung thư đại trực tràng và / hoặc bổ sung vitamin D có thể làm giảm nguy cơ ung thư đại trực tràng. Hơn nữa, một số nghiên cứu trong tương lai đã chỉ ra rằng mức vitamin D thấp có liên quan đến việc tăng tỷ lệ tử vong của bệnh nhân ung thư đại trực tràng. Trên thực tế, tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp 5 nghiên cứu với tổng số 2330 bệnh nhân mắc ung thư đại trực tràng so với kết quả của bệnh nhân ở mức cao nhất và thấp nhất về mức vitamin D và tìm thấy tỷ lệ sống còn tốt hơn (OS) (tỷ số nguy cơ (HR). 0,71; 95% Cl, 0,55-0,91) và tỷ lệ tử vong do bệnh cụ thể ( HR 0,65; 95% Cl 0,49-0,86) ở những người có mức vitamin D cao hơn. Một phân tích tổng hợp khác xác định rằng mối quan hệ giữa mức độ vitamin D và tỷ lệ tử vong là tuyến tính

Tuy nhiên, kết quả của một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, kiểm soát giả dược, cho thấy việc bổ sung vitamin D và / hoặc canxi không ảnh hưởng đối với sự tái phát của u tuyến đại trực tràng trong vòng 3 đến 5 năm sau khi loại bỏ u tuyến ở 2259 người tham gia. Một phân tích sau đó của cùng một nghiên cứu đã báo cáo rằng tác dụng của việc bổ sung vitamin D đối với sự tái phát của các u tuyến phát triển thay đổi đáng kể dựa trên kiểu gen của thụ thể vitamin D, chỉ ra rằng những người có alen thụ thể vitamin D cụ thể mới có thể được hưởng lợi từ việc bổ sung vitamin D để phòng ngừa u tuyến phát triển. Hơn nữa, chưa có nghiên cứu nào cho thấy chắc chắn rằng bổ sung vitamin D giúp cải thiện kết quả ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng. Hai nghiên cứu đã báo cáo rằng bổ sung không cải thiện tỷ lệ sống. Tuy nhiên, thử nghiệm SUNSHINE phase II ngẫu nhiên, mù đôi, được trình bày tại ASCO năm 2017 đã báo cáo tỷ lệ sống không tiến triển lâu hơn (PFS) cho các bệnh nhân ung thư đại trực tràng di căn chưa được điều trị trước đó được điều trị ngẫu nhiên cộng với điều trị vitamin D liều cao so với những người ngẫu nhiên điều trị tiêu chuẩn cộng với bổ sung vitamin D liều thấp. Dữ liệu tỷ lệ sống còn ( OS ) chưa trưởng thành tại thời điểm báo cáo. Trong một báo cáo năm 2010, Viện Y học (nay là Học viện Y khoa Quốc gia) đã kết luận rằng dữ liệu hỗ trợ vai trò của vitamin D chỉ là kết luận về sức khỏe của xương chứ không phải trong ung thư và các bệnh khác. Trích dẫn báo cáo này và thiếu bằng chứng cấp 1, hội thảo hiện không đề nghị kiểm tra định kỳ về thiếu vitamin D hoặc bổ sung vitamin D ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng.

3. Các yếu tố nguy cơ khác của ung thư đại trực tràng

Người ta nhận thấy rằng những người mắc bệnh ruột viêm (nghĩa là viêm loét đại tràng, bệnh Crohn, …) có nguy cơ mắc ung thư đại trực tràng. Các yếu tố nguy cơ khác có thể phát triển ung thư đại trực tràng bao gồm hút thuốc, tiêu thụ thịt đỏ và thịt chế biến, uống rượu, đái tháo đường, hoạt động thể chất thấp, hội chứng chuyển hóa và béo phì / chỉ số khối cơ thể cao (BMI). Trên thực tế, trong nhóm EPIC gồm gần 350.000 cá nhân, những người tuân thủ 5 yếu tố lối sống lành mạnh (cân nặng khỏe mạnh, hoạt động thể chất, không hút thuốc, uống rượu hạn chế và chế độ ăn uống lành mạnh) đã có HR ( tỷ số nguy cơ ) cho sự phát triển của ung thư đại trực tràng 0,63 (95% Cl, 0,54-0,74) so với những người tuân thủ <= 1 trong số các yếu tố. Các nghiên cứu lớn khác ủng hộ kết luận rằng việc tuân thủ các yếu tố lối sống lành mạnh có thể làm giảm nguy cơ ung thư đại trực tràng.

Một số dữ liệu cho thấy tiêu thụ sữa có thể làm giảm nguy cơ phát triển ung thư đại trực tràng. Tuy nhiên, một tổng quan hệ thống gần đây và phân tích tổng hợp 15 nhóm nghiên cứu (> 900.000 đối tượng;> 5200 trường hợp ung thư đại trực tràng) chỉ tìm thấy mối liên quan giữa nguy cơ ung thư đại tràng ở nam giới và tiêu thụ sữa không lên men. Không có mối liên quan nào đối với ung thư trực tràng ở nam giới hoặc ung thư đại tràng hoặc trực tràng ở phụ nữ và không có mối liên hệ nào đối với ung thư ở cả hai giới khi tiêu thụ phô mai rắn hoặc sữa lên men. Các nghiên cứu nhóm lớn và phân tích tổng hợp cho thấy các yếu tố chế độ ăn uống khác cũng có thể làm giảm nguy cơ ung thư đại trực tràng, bao gồm cả việc tiêu thụ cá và các loại đậu. Hơn nữa, việc sử dụng aspirin hoặc thuốc chống viêm không steroid (NSAID) cũng có thể làm giảm nguy cơ ung thư đại trực tràng. Trên thực tế, UPSTF khuyến cáo rằng những người trưởng thành từ 50 đến 59 tuổi có nguy cơ mắc bệnh tim mạch 10 năm> = 10% và tuổi thọ> = 10 năm và không có nguy cơ chảy máu tăng lên, hãy dùng aspirin liều thấp hàng ngày năm để phòng ngừa chính của cả bệnh tim mạch và ung thư đại trực tràng..

Ngoài ra, một số dữ liệu cho thấy hút thuốc, hội chứng chuyển hóa, béo phì và tiêu thụ thịt đỏ / chế biến có liên quan đến tiên lượng xấu. Ngược lại, tiêu thụ cá sau chẩn đoán có thể liên quan đến tiên lượng tốt hơn. Tiền sử gia đình bị ung thư đại trực tràng làm tăng nguy cơ trong khi cải thiện tiên lượng. Dữ liệu về ảnh hưởng của tiêu thụ sữa đối với tiên lượng sau khi chẩn đoán ung thư đại trực tràng là mâu thuẫn.

Mối quan hệ giữa bệnh tiểu đường và ung thư đại trực tràng rất phức tạp. Trong khi bệnh tiểu đường và sử dụng insulin có thể làm tăng nguy cơ phát triển ung thư đại trực tràng, điều trị bằng metformin dường như làm giảm nguy cơ, ít nhất là ở phụ nữ. Kết quả của một nghiên cứu ngẫu nhiên nhỏ cho thấy rằng 1 năm dùng metformin liều thấp ở bệnh nhân không mắc bệnh đái tháo đường với u tuyến đại trực tràng hoặc polyp đã được cắt bỏ trước đó có thể làm giảm khả năng mắc u tuyến hoặc polyp sau đó. Ngoài ra, mặc dù bệnh nhân ung thư đại trực tràng và tiểu đường dường như có tiên lượng xấu hơn so với những người không mắc bệnh tiểu đường, bệnh nhân ung thư đại trực tràng và bệnh tiểu đường được điều trị bằng metformin dường như có lợi ích sống sót so với những người không được điều trị bằng metformin. Tuy nhiên, dữ liệu liên quan đến tác dụng của metformin đối với tỷ lệ mắc và tử vong do ung thư đại trực tràng không hoàn toàn phù hợp, với một số nghiên cứu cho thấy không có tác dụng.

III. Giai đoạn

Giai đoạn trong ung thư đại tràng dựa trên hệ thống TNM (khối u, hạch, di căn). Phân loại TNM phản ánh kết quả sống sót rất giống nhau đối với ung thư trực tràng và đại tràng; do đó những bệnh này có chung hệ thống giai đoạn.

Trong phiên bản thứ 8 của AJCC Hướng dẫn giai đoạn:

Khối u nguyên phát (T)

• Tx: không thể đánh giá khối u nguyên phát
• T0: không có bằng chứng về khối u nguyên phát
• Tis: ung thư tại chỗ
• T1: khối u xâm lấn đến lớp dưới niêm mạc
• T2: khối u xâm nhập qua lớp dưới niêm mạc vào lớp cơ
• T3: khối u xâm nhập qua lớp cơ
• T4a: khối u xâm lấn qua thanh mạc
• T4b: khối u xâm lấn trực tiếp hoặc dính đến các cơ quan hoặc cấu trúc khác.

Thành phần T của giai đoạn ung thư đại trực tràng rất quan trọng trong tiên lượng, bởi vì các phân tích đã chỉ ra rằng bệnh nhân có khối u T4. N0 có tỷ lệ sống thấp hơn so với những người có khối u T1-2.N1-2. Hơn nữa, trong một phân tích 109.953 bệnh nhân bị ung thư đại tràng xâm lấn có trong cơ sở dữ liệu ung thư đại tràng SEER từ năm 1992 đến 2004, tỷ lệ sống 5 năm tương đối (nghĩa là tỷ lệ sống 5 năm được điều chỉnh theo tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi) cao hơn đáng kể (79,6 %) đối với bệnh nhân âm tính với hạch có khối u T4a so với bệnh nhân âm tính với hạch có khối u T4b (58,4%).

Hạch vùng (N)

• Nx: không thể đánh giá được di căn hạch vùng
• N0: không có di căn hạch vùng
• N1: di căn 1-3 hạch vùng

            N1a: di căn 1 hạch

            N1b: di căn 2-3 hạch

            N1c: nhân lắng đọng dưới thanh mạc hoặc mạc treo

• N2: di căn 4 hạch vùng hoặc nhiều hơn nữa

            N2a: di căn 4-6 hạch

            N2b: di căn từ 7 hạch trở lên

Trong mỗi giai đoạn T, tỷ lệ sống tương quan nghịch với giai đoạn N (N0. N1a, N1b, N1c, N2a, và N2b).

Di căn xa (M)

• Mx: không thể đánh giá được di căn xa
• M0: không có di căn xa
• M1: di căn xa

           M1 a : di căn chỉ giới hạn ở một vị trí / cơ quan

           M1b : di căn từ 2 cơ quan/ vị trí và không di căn lan tràn phúc mạc.

          M1c: theo phiên bản thứ 8 của Cẩm nang giai đoạn ung thư AJCC bao gồm loại cho ung thư di căn lan tràn phúc mạc có hoặc không có di căn máu đến các cơ quan nội tạng.

Bệnh nhân di căn phúc mạc có tỷ lệ sống không tiến triển (PFS) và tỷ lệ sống còn ( OS ) ngắn hơn so với những bệnh nhân không di căn phúc mạc

IV. Bệnh học

Ung thư đại trực tràng thường được phân loại sau khi phẫu thuật thăm dò ổ bụng và kiểm tra bệnh lý của mẫu phẫu thuật. Một số tiêu chí cần được đưa vào báo cáo đánh giá bệnh lý bao gồm: tiêu chuẩn của bệnh ung thư; độ sâu thâm nhập và mở rộng cho các cấu trúc liền kề (T); số lượng hạch bạch huyết khu vực được đánh giá; số lượng hạch bạch huyết khu vực dương tính (N); một đánh giá về sự hiện diện của di căn xa đến các cơ quan khác, đến phúc mạc hoặc cấu trúc bụng, hoặc trong các hạch không thuộc hạch vùng (M); tình trạng của các rìa cắt gần, xa, xuyên tâm và mạc treo; xâm lấn hạch bạch huyết; xâm lấn vỏ bao thần kinh (PNI); và khối u sót lại. Các tiền tố "p" và “ yp "được sử dụng trong giai đoạn TNM biểu thị ‘ giai đoạn bệnh lý 'và‘ giai đoạn bệnh lý sau khi điều trị tân bổ trợ và phẫu thuật ", tương ứng.

Hạch bạch huyết

Số lượng các hạch bạch huyết được đánh giá là quan trọng cần lưu ý trên báo cáo bệnh lý. Một phân tích thứ cấp của bệnh nhân từ Thử nghiệm liên nhóm I NT-0089 cho thấy sự gia tăng số lượng hạch bạch huyết được kiểm tra có liên quan đến tăng tỷ lệ sống cho bệnh nhân mắc cả hai bệnh hạch âm tính và hạch dương tính. Ngoài ra, kết quả từ các nghiên cứu dựa trên dân số cho thấy mối liên quan giữa cải thiện tỷ lệ sống sót và kiểm tra lớn hơn hoặc bằng 12 hạch bạch huyết. Cơ chế cho mối tương quan này là chưa được hiểu rõ. Người ta đã đưa ra giả thuyết rằng việc phân tích nhiều hạch bạch huyết sẽ cho kết quả chính xác hơn và do đó phương pháp điều trị phù hợp hơn, nhưng kết quả gần đây cho thấy ý tưởng này không chính xác. Thay vào đó, có khả năng các yếu tố khác liên quan đến thu hoạch hạch là quan trọng cho lợi thế sống sót. Ví dụ, mức độ và chất lượng của phẫu thuật cắt bỏ có thể có tác động đến việc thu hoạch hạch. Số lượng các hạch bạch huyết khu vực lấy từ một mẫu phẫu thuật cũng thay đổi theo tuổi của bệnh nhân, giới tính và loại khối u hoặc vị trí. Ngoài ra, người ta đã gợi ý rằng các hạch bạch huyết ở những bệnh nhân có phản ứng miễn dịch chống ung thư mạnh sẽ dễ dàng tìm thấy hơn. và những bệnh nhân như vậy có tiên lượng cải thiện Một khả năng khác là khối u sinh học tiềm ẩn ảnh hưởng đến năng suất hạch và tiên lượng như nhau. Ví dụ. MSI và KRAS / BRAF có liên quan đến cả tiên lượng cải thiện và tăng khả năng phục hồi hạch.

Bất kể cơ chế cho mối tương quan quan sát được, hội thảo đề nghị kiểm tra tối thiểu 12 hạch bạch huyết. Khuyến cáo này được hỗ trợ bởi CAP139 và phiên bản thứ 8 của Hướng dẫn phân loại ung thư AJCC, trong đó cũng chỉ định kiểm tra bệnh lý của tối thiểu 12 hạch bạch huyết. Đáng chú ý, bằng chứng mới nổi cho thấy rằng một số lượng lớn hơn các nút có thể cần được kiểm tra trong một số tình huống, đặc biệt đối với các tổn thương T4, để đưa ra đánh giá đầy đủ về giai đoạn bệnh. Đối với ung thư đại tràng giai đoạn II (pNO), khuyến cáo rằng nhà nghiên cứu bệnh học quay trở lại bệnh phẩm và gửi thêm mô của các hạch bạch huyết tiềm năng nếu ban đầu ít hơn 12 hạch. Bệnh nhân được coi là bệnh N0 nhưng đối với những người ít hơn 12 hạch đã được kiểm tra thì được tổ chức dưới mức tối ưu và nên được coi là có nguy cơ cao hơn.

Tỷ lệ của các hạch bạch huyết dương tính trên tổng số các hạch bạch huyết được kiểm tra cũng đang được đánh giá về tác động tiên lượng có thể. Chuỗi trường hợp đã đề xuất mức cắt là 0,1,0,2 hoặc 0,25 là tỷ lệ hạch bạch huyết được tiên lượng cho tỷ lệ sóng còn ( OS ) hoặc tỷ lệ sống không tiến triển lâu hơn (PFS) . Một tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp của 33 nghiên cứu bao gồm> 75.000 bệnh nhân ung thư đại trực tràng dương tính kết luận rằng tỷ lệ hạch cao hơn có liên quan đáng kể với tỷ lệ sống còn ( OS ) ngắn hơn và sống sót không mắc bệnh (DFS). Tuy nhiên, phân tích cơ sở dữ liệu SEER cho thấy tỷ lệ hạch bạch huyết không thể hiện đầy đủ các tác động khác nhau của cả số lượng hạch bạch huyết dương tính và số lượng hạch bạch huyết được kiểm tra.

Lợi ích tiềm năng của việc đánh giá hạch bạch huyết đối với ung thư đại tràng chủ yếu liên quan đến việc cung cấp giai đoạn bệnh lý hạch chính xác hơn thông qua việc phát hiện bệnh vi di căn trong (các) hạch gác. Kết quả nghiên cứu đánh giá hạch gác đối với bệnh vi di căn thông qua sử dụng nhuộm hematoxylin và eosin (H & E) để xác định các ổ nhỏ của tế bào khối u và xác định kháng nguyên khối u cụ thể thông qua phân tích hóa mô miễn dịch đã được báo cáo.

Ngoài ra còn có lợi ích tiềm năng trong việc đánh giá các hạch vùng đối với các tế bào khối u bị cô lập. Phiên bản thứ 8 của AJCC Cancer Staging Cẩm nang coi các cụm khối u nhỏ hơn 0,2 mm là di căn thực sự, bởi vì các vi di căn này đã được chứng minh là yếu tố tiên lượng kém. Một nghiên cứu trên 312 bệnh nhân mắc bệnh pNO liên tiếp cho thấy nhuộm cytokeratin dương tính có liên quan đến nguy cơ tái phát cao hơn. Tái phát xảy ra ở 14% bệnh nhân có hạch dương tính so với 4,7% ở những bệnh nhân có hạch âm tính (HR. 3.00; 95% Cl. 1.23-7.32; P = .013). Một tổng quan hệ thống năm 2012 và phân tích tổng hợp đã đưa ra một kết luận tương tự, tìm thấy giảm tỷ lệ sống sót ở bệnh nhân có khối u pNO với hóa mô miễn dịch hoặc phản ứng sao chép chuỗi polymerase ngược (RT-PCR) của các tế bào khối u trong các hạch vùng. Một phân tích tổng hợp năm 2014 cũng cho thấy rằng sự hiện diện của vi di căn làm tăng khả năng tái phát bệnh.