Điều trị nhiễm khuẩn huyết liên quan đến đường truyền trung tâm

Ths. Lê Tự Định – Khoa ICU

Catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC) là một trong những dụng cụ y tế được sử dụng thường xuyên nhất ở những bệnh nhân nặng điều trị tại các đơn vị chăm sóc đặc biệt. Không may, các biến chứng không phải là hiếm gặp dù đã có nhiều cải thiện trong hành vi và thói quen của nhân viên y tế trong nhiều thập kỷ gần đây. Nhiễm khuẩn máu liên quan đến đường truyền trung tâm (Central line-associated bloodstream infection = CLABSI) có lẽ là biến chứng đáng sợ nhất. Nó được định nghĩa là nhiễm khuẩn máu tiên phát được xác nhận trong phòng thí nghiệm ở một bệnh nhân có đường truyền trung tâm tại thời điểm hoặc trong vòng 24 giờ trước khi xuất hiện các triệu chứng, trong những trường hợp vi sinh vật nuôi cấy không liên quan đến nhiễm khuẩn từ vị trí khác. Đường truyền trung tâm phải được đặt trong > 2 ngày vào ngày diễn ra biến cố, với ngày đặt catheter là ngày 1. Tại Hoa Kỳ, mỗi năm có hàng chục ngàn bệnh nhân mắc CLABSI, dẫn đến hàng ngàn ca tử vong năm và gia tăng hàng tỷ đô la chi phí cho hệ thống chăm sóc sức khỏe của quốc gia này.

Quan trọng nhất, phòng ngừa CLABSI phụ thuộc vào các biện pháp dựa trên bằng chứng. Hiệu quả nhất trong số này là vệ sinh tay trước khi đặt và chăm sóc catheter, tuân thủ đầy đủ nguyên tắc vô khuẩn khi đặt catheter, sử dụng cồn chlorhexidine 2% để sát khuẩn da, tránh đặt catheter tĩnh mạch đùi bất cứ khi nào có thể và rút bỏ catheter kịp thời khi CVC đã hết mục đích sử dụng. Việc sử dụng các quy trình chăm sóc và đào tạo người chăm sóc cũng phải được xem xét. Việc thực hiện các biện pháp đi kèm này đã được thể hiện trong các nghiên cứu chất lượng cao nhằm giảm tỷ lệ mắc CLABSI xuống còn 50%.

Mặt khác, các nguyên tắc điều trị CLABSI không được thiết lập tốt và chủ yếu dựa trên ý kiến chuyên gia và kết quả của các nghiên cứu đoàn hệ cũ. Kiểm soát nguồn gốc nhiễm khuẩn và tiêm tĩnh mạch liều cao của các kháng sinh diệt khuẩn là những biện pháp được áp dụng phổ biến nhất.

Kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn bao gồm loại bỏ kịp thời catheter khi lâm sàng nghi ngờ cao, đôi khi ngay cả trước khi chẩn đoán CLABSI được xác định. Tuy nhiên, catheter cứu cánh có khóa kháng sinh và điều trị bằng kháng sinh toàn thân không được khuyến cáo cho bệnh nhân bị bệnh nặng. Liệu pháp cứu cánh chỉ giới hạn trong các trường hợp không thể loại bỏ CVC, trong trường hợp không bị sốc nhiễm khuẩn và trong thời gian ít nhất 4 tuần, với tỷ lệ thành công thấp.

Điều trị theo kinh nghiệm nên được bắt đầu kịp thời, trước khi xác nhận chẩn đoán, sau khi nuôi cấy thích hợp. Sự lựa chọn dựa trên các đặc điểm của vật chủ, đã biết hoặc nghi ngờ khuẩn lạc với các vi sinh vật kháng thuốc và dịch tễ học và kháng sinh nhạy cảm tại địa phương. Nói chung, phổ khuẩn hợp lý là cần thiết cho các sinh vật Gram dương và Gram âm phổ biến. Vancomycin tiêm (hoặc daptomycin ở bệnh nhân suy thận cấp hoặc khi sinh vật giảm nhạy cảm với vancomycin) là cơ bản theo kinh nghiệm ở những nơi có tỷ lệ nhiễm Staphylococcus aureus (MRSA) cao. Mặt khác, một penicillin chống tụ cầu hoặc một cephalosporin thế hệ đầu tiên là đủ. Kháng sinh có hoạt tính chống trực khuẩn Gram âm bao gồm phối hợp thuốc ức chế β-lactam /-lactamase, cephalosporin thế hệ thứ tư và carbapenem đơn thuần hoặc kết hợp với aminoglycoside. Các kháng sinh diệt Pseudomonas aeruginosa được yêu cầu trong các trường hợp giảm bạch cầu trung tính nghiêm trọng. Kháng sinh chống gram âm mới được chỉ định cho nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram âm đa kháng.

Cần xem xét phổ kháng khuẩn theo kinh nghiệm đối với bệnh nấm candida nếu nhiều vị trí bị nhiễm khuẩn Candida hoặc cho bệnh nhân ghép tủy xương hoặc ghép tạng, bệnh máu ác tính, đặt catherter hoặc khi bệnh nhân được nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa hoặc điều trị bằng kháng sinh phổ rộng kéo dài. Nếu không, fluconazole tiêm tĩnh mạch là đủ.Khi đã có kết quả kháng sinh đồ , nên xuống thang điều trị thích hợp với phổ hẹp nhất có thể. Thời gian điều trị phụ thuộc vào vi sinh vật có liên quan và sự hiện diện của các biến chứng hay không, và thay đổi trong khoảng từ 7 ngày đến 6 tuần.

Đối với nhiễm khuẩn không biến chứng (nghĩa là không liên quan đến viêm huyết khối, viêm nội tâm mạc hoặc nhiễm khuẩn di căn) với các biểu hiện nhiễm khuẩn được giải quyết trong vòng 72 giờ sau khi rút catheter, nên sử dụng liệu pháp kháng khuẩn tiêm tĩnh mạch trong thời gian dưới đây dựa trên các vi sinh vật được phân lập (Hình 1):

• Staphylococcus aureus: 14 ngày
• Staphylococci coagulase âm tính: 7 ngày
• Enterococci và trực khuẩn gram âm: 10 đến 14 ngày
• Candida: 14 ngày

Hình 1: Tiếp cận điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn máu liên quan đường truyền trung tâm (CLABSI)

Gần đây, một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu về 365 trường hợp CLBSI không biến chứng đã thêm bằng chứng khoa học mới về chủ đề này. Thời gian điều trị kháng sinh thấp hơn 15 ngày có liên quan đến tỷ lệ tử vong hoặc tái phát sớm hơn, cho thấy nên tiếp tục điều trị bằng kháng sinh trong ít nhất 2 tuần đối với tất cả các vi sinh vật. Tuy nhiên, nghiên cứu không đủ mạnh để so sánh kết quả giữa các loiaf vi sinh vật gây bệnh riêng lẻ. Các tác giả kết luận rằng cần có thêm bằng chứng trước khi sửa đổi các hướng dẫn.

Siêu âm qua thực quản nên được thực hiện ở những bệnh nhân nhiễm S. aureus, enterococci và Candida để loại trừ các dạng CLBSI phức tạp. Tương tự như vậy, khám nhãn khoa được khuyến cáo ở những bệnh nhân bị bệnh candida. Thật vậy, thời gian điều trị bằng kháng sinh tiêm nên kéo dài hơn trong trường hợp CLABSI phức tạp, từ 4 đến 6 tuần, mặc dù có rất ít bằng chứng khoa học hỗ trợ cho các khuyến cáo này. Viêm huyết khối tĩnh mạch chủ cũng có thể cần phải chống đông máu và đôi khi phẫu thuật. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuản và viêm tủy xương có thể cần điều trị bằng phẫu thuật.

Kết luận

Việc điều trị nhiễm khuẩn máu liên quan đến đường truyền trung tâm (CLABSI) năm 2019 vẫn dựa trên các ý kiến chuyên gia và nghiên cứu đoàn hệ chứ không phải bằng chứng khoa học mạnh mẽ. Nhiễm khuẩn như vậy tiếp tục làm tăng các biến chứng và tỷ lệ tử vong và chi phí điều trị. Các nghiên cứu quy mô lớn được đảm bảo để làm rõ hơn về bản chất và thời gian điều trị. Trong khi đó, các bác sĩ được khuyến khích sử dụng các thuật toán như thuật toán được đề xuất ở đây (Hình 1).

Lược dịch theo “Treatment of central line-associated bloodstream infections”, Critical Care 2019 Mach, 22:303