Tổn thương thận cấp: Bắt đầu điều trị thay thế thận khi nào và như thế nào

Bs Phạm Thị Ny Na - 

Tổn thương thận cấp (AKI) ảnh hưởng đến 50% bệnh nhân nhập viện tại khoa chăm sóc đặc biệt (ICU) và có liên quan đến nguy cơ tử vong và bệnh thận tiến triển cao hơn. Liệu pháp thay thế thận (RRT) được bắt đầu ở một nhóm nhỏ đáng kể bệnh nhân nguy kịch bị AKI tuy nhiên, vẫn còn nhiều tranh cãi về thời điểm và cách thức triển khai RRT. Chúng tôi tổng hợp các nghiên cứu mới nhất và đưa ra các khuyến nghị chi tiết về việc chỉ định RRT để điều trị AKI tại ICU.

Khi nào nên bắt đầu RRT

Các trường hợp không cần RRT ngay lập tức: AKI không có biến chứng đe dọa tính mạng. Cuộc tranh luận về thời điểm RRT tối ưu đã được đưa ra dựa trên một số thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên. Thông điệp chung từ các thử nghiệm này là việc bắt đầu RRT khi không có biến chứng đe dọa tính mạng, ngay cả khi có AKI giai đoạn 2 hoặc 3 của KDIGO, không mang lại lợi ích sống còn. Chiến lược trì hoãn có thể giúp tránh được RRT ở tới 50% bệnh nhân, nhờ sự cải thiện tự nhiên chức năng thận được quan sát thấy trong hầu hết các trường hợp. Trong một thử nghiệm chứng minh lợi ích của việc bắt đầu RRT sớm hơn, nhiều bệnh nhân bị quá tải thể tích, một yếu tố kích hoạt phổ biến cho việc bắt đầu RRT. Do đó, khả năng diễn giải kết quả còn nhiều thách thức. Không có phân nhóm bệnh nhân nào dường như được hưởng lợi đặc biệt từ RRT sớm hơn. Ngược lại, chiến lược bắt đầu RRT sớm có thể dẫn đến tỷ lệ tử vong cao hơn khi không có thiểu niệu và có thể làm tăng nguy cơ phụ thuộc lọc máu lâu dài, đặc biệt ở những bệnh nhân có bệnh thận mạn tính từ trước.

Hình 1

Tiếp xúc nhiều hơn với RRT có thể ảnh hưởng đến khả năng phục hồi thận và sự phục hồi chức năng thận nội sinh, có thể do tình trạng mất ổn định huyết động liên quan đến RRT. Việc thiếu lợi ích của RRT sớm hơn trong các thử nghiệm đã đề cập ở trên không nên được hiểu là sự ủng hộ cho việc trì hoãn RRT không giới hạn ở những bệnh nhân bị AKI không thuyên giảm. Đáng chú ý, những bệnh nhân trong nhóm trì hoãn của các thử nghiệm này đã bắt đầu RRT với thời gian trung bình là 31–57 giờ kể từ khi nhập viện. Do đó, tính an toàn của việc trì hoãn RRT vượt quá ngưỡng này vẫn chưa rõ ràng. Thử nghiệm AKIKI-2 đã so sánh một chiến lược bắt đầu RRT "trì hoãn", bao gồm bắt đầu RRT 72 giờ sau khi khởi phát AKI giai đoạn 3, với một chiến lược "trì hoãn hơn", bao gồm việc trì hoãn RRT thêm nữa. Chiến lược "trì hoãn hơn" không dẫn đến nhiều ngày không RRT hơn và có một tín hiệu hướng đến tỷ lệ tử vong cao hơn. Hơn nữa, ở những bệnh nhân hôn mê bị AKI nặng, chiến lược bắt đầu RRT chậm hơn dẫn đến khả năng chuyển từ hôn mê sang thức tỉnh thấp hơn.

Quản lý các biến chứng liên quan đến AKI và xác định các yếu tố khởi phát cho việc bắt đầu điều trị thay thế thận (RTT)

Có sự đồng thuận chung rằng việc bắt đầu điều trị thay thế thận ngay lập tức được chỉ định cho những bệnh nhân có biến chứng đe dọa tính mạng, chẳng hạn như tăng kali máu nặng, nhiễm toan chuyển hóa nặng và quá tải dịch đáng kể. Tuy nhiên, có sự khác biệt đáng kể về ngưỡng được chọn để coi biến chứng chuyển hóa và quá tải dịch là "đe dọa tính mạng". Do không có bằng chứng rõ ràng, dưới đây chúng tôi cung cấp một số hướng dẫn thực tế để điều trị cho những bệnh nhân này.

Cho đến nay, chưa có nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng nào so sánh các chiến lược khác nhau theo mức độ nghiêm trọng về tăng kali máu. Trong các nghiên cứu đã trích dẫn trước đây về thời điểm điều trị thay thế thận (RT), yếu tố khởi phát RRT được đặt ở giá trị kali huyết thanh từ 5,5 đến 6,5 mmol/L. Thuốc lợi tiểu (nếu có quá tải thể tích kèm theo) và các chất gắn kali mới có thể là những thuốc bổ trợ hữu ích trong việc kiểm soát tăng kali máu và do đó giúp trì hoãn RRT. Hiện có nhiều dữ liệu hơn về việc kiểm soát nhiễm toan chuyển hóa. Ở những bệnh nhân bị nhiễm toan chuyển hóa (pH≤7,20) và AKI (giai đoạn KDIGO 2–3), điều trị bằng natri bicarbonate có thể làm giảm tỷ lệ tử vong và nhu cầu điều trị thay thế thận (RTT). Các liệu pháp bổ sung như natri bicarbonate có thể tạm thời ổn định bệnh nhân bị toan máu nặng, nhưng không nên trì hoãn RRT nếu pH vẫn <7,20 sau khi dùng 250 ml natri bicarbonate 4,2%.

Quá tải dịch là "chỉ định RRT khẩn cấp" khó xác định một cách khách quan nhất. Việc đánh giá khám lâm sàng rất khó khăn, và việc đánh giá định lượng tình trạng quá tải dịch (ví dụ: % quá tải dịch) có thể không phản ánh đáng tin cậy tình trạng thể tích. Siêu âm tại giường và đo trở kháng sinh học là những công cụ không xâm lấn có thể bổ sung cho dữ liệu truyền thống hơn để xác định tình trạng thể tích và hướng dẫn điều trị. Hiện tại, quyết định bắt đầu điều trị thay thế thận (RRT) do tình trạng quá tải dịch đòi hỏi sự kết hợp cẩn thận giữa các kết quả khám lâm sàng, dữ liệu cân bằng dịch, hình ảnh X-quang, tình trạng oxy hóa của bệnh nhân và cuối cùng là đánh giá của bác sĩ lâm sàng.

Cách bắt đầu điều trị thay thế thận (RRT)

Lựa chọn phương thức điều trị thay thế thận (RRT)

Sau khi quyết định bắt đầu điều trị thay thế thận (RRT) được đưa ra, câu hỏi đặt ra là nên sử dụng phương thức nào (liên tục hay ngắt quãng), và đây đã là một cuộc tranh luận lâu dài. Cho đến nay, các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) quy mô lớn không tìm thấy sự khác biệt đáng kể nào về tỷ lệ sống sót. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều tranh cãi về việc liệu việc ưu tiên sử dụng CRRT có thể mang lại kết quả thận tốt hơn ở những người sống sót hay không. Gần đây, hai phân tích thứ cấp về các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) quy mô lớn đã tìm thấy những kết quả trái ngược nhau. Trong nghiên cứu đầu tiên, IHD so với CRRT vì phương thức đầu tiên có liên quan đến tỷ lệ sống sót sau 60 ngày cao hơn ở những bệnh nhân có bệnh nhẹ hơn (điểm SOFA < 10). Trong nghiên cứu thứ hai, CRRT là phương thức đầu tiên có liên quan đến nguy cơ tử vong và phụ thuộc RRT thấp hơn sau 90 ngày, so với việc sử dụng IHD ban đầu. Mối liên quan này chủ yếu được thúc đẩy bởi nguy cơ phụ thuộc RRT thấp hơn sau 90 ngày.

Các thiết lập kê đơn RRT khác

Đối với bệnh nhân đang điều trị CRRT, các tiêu chuẩn hiện hành khuyến nghị sử dụng CRRT với tốc độ thanh thải phân tử nhỏ là 20–25 mL/kg/giờ. Chưa rõ liệu tốc độ thanh thải thấp hơn có mang lại kết quả tương đương hay không và đây là chủ đề của một số thử nghiệm đang diễn ra. Cũng có bằng chứng cho thấy việc chống đông máu cục bộ ở mạch ngoài cơ thể bằng citrate, so với heparin, dẫn đến tuổi thọ màng lọc dài hơn với nguy cơ chảy máu thấp hơn. Vẫn chưa rõ liệu lọc máu, phương pháp giúp loại bỏ các phân tử có kích thước lớn hơn thông qua đối lưu, có mang lại kết quả vượt trội hơn so với thẩm phân máu, dựa trên độ thanh thải khuếch tán hay không. Cuối cùng, tốc độ siêu lọc vẫn còn là một vấn đề gây tranh cãi. Mặc dù việc loại bỏ dịch tích cực hơn có thể giúp đạt được thể tích bình thường nhanh hơn, nhưng điều này lại đi kèm với sự mất ổn định huyết động. Các chương trình nghiên cứu đang được tiến hành đang đánh giá các chiến lược siêu lọc tối ưu cho bệnh nhân nguy kịch bị AKI.

Kết luận và khuyến nghị lâm sàng

Thời điểm bắt đầu RRT cho AKI tại ICU

Đối với hầu hết bệnh nhân, khi không có chỉ định lâm sàng khẩn cấp, chiến lược trì hoãn RRT và theo dõi thận trọng là ưu tiên. Thời điểm bắt đầu có thể không liên quan đến khả năng sống sót, nhưng việc bắt đầu muộn hơn có thể dẫn đến việc tránh RRT ở một số bệnh nhân. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân bị AKI không hồi phục (tức là thiểu niệu dai dẳng và/hoặc BUN > 112 mg/dL), việc chờ đợi hơn 72 giờ sau khi khởi phát AKI giai đoạn 3 có thể gây hại, ngay cả khi không có biến chứng đe dọa tính mạng điển hình (Hình 1).

Cách bắt đầu RRT cho AKI tại ICU

Về phương thức RRT, việc lựa chọn giữa IHD và CRRT phụ thuộc vào tình trạng huyết động của bệnh nhân và nhu cầu lâm sàng cụ thể. CRRT được cho là phù hợp hơn với những bệnh nhân đang dùng thuốc tăng co bóp cơ tim hoặc thuốc vận mạch và/hoặc bị quá tải thể tích đáng kể, trong khi IHD có thể là một phương pháp thay thế an toàn cho những bệnh nhân có bệnh nhẹ hơn. Khuyến cáo này không được hỗ trợ bởi bằng chứng mạnh mẽ và dựa trên thực hành thông thường. Các tiêu chuẩn CRRT hiện tại khuyến nghị liều RRT tốc độ là 20–25 mL/kg/giờ và thuốc chống đông citrate tại chỗ thay vì heparin để chống đông cho hệ tuần hoàn ngoài cơ thể. Lựa chọn giữa lọc máu và thẩm phân máu vẫn chưa rõ ràng, và tốc độ siêu lọc tối ưu vẫn còn đang được tranh luận. Hy vọng các thử nghiệm đang diễn ra sẽ làm sáng tỏ những tranh cãi này.

Dịch từ: Saber Davide Barbar, Ron Wald and Jean‑Pierre Quenot (2025), Acute kidney injury: when and how to start renal replacement therapy, Springer‑Verlag GmbH Germany, part of Springer Nature,