Tổng quan về hội chứng rối loạn tuần hoàn não sau có hồi phục

BS Huỳnh Công - 

I. Giới thiệu

Hội chứng rối loạn tuần hoàn não sau có hồi phục (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome – PRES) được mô tả lần đầu bởi Hinchey và cộng sự vào năm 1996 với những triệu chứng đau đầu, rối loạn tri giác, mờ mắt và co giật. Tình trạng này thường gặp trên những bệnh nhân bị sản giật hoặc đang điều trị thuốc ức chế miễn dịch với huyết áp tăng cấp tính, hay nói cách khác là trên những bệnh nhân có cả bệnh lý tự miễn và tăng huyết áp. Mặc dù phần lớn các trường hợp là hồi phục hoàn toàn, nhưng do hiếm gặp và triệu chứng lâm sàng đa dạng khiến cho việc chẩn đoán trở nên khó khăn. Thai phụ, đặc biệt những người mắc tiền sản giật hoặc sản giật, có nguy cơ cao phát triển PRES do thay đổi huyết động và rối loạn chức năng nội mô.

II. Sinh bệnh học

Trước kia, hội chứng rối loạn tuần hoàn não sau có hồi phục còn được biết đến là bệnh não do tăng tưới máu hay hội chứng rò rỉ mao mạch não hay hội chứng não chất trắng ở vùng não sau có hồi phục, tuy nhiên tổn thương trên MRI não có thể hiện diện ở cả vùng chất trắng và chất xám. Hiện tại sinh bệnh học chính xác của PRES vẫn chưa được xác định, nhưng có hai giả thuyết được chấp nhận.

2.1. Giả thuyết tăng tưới máu

Giả thuyết này được đặt ra do sự hiện diện khá phổ biến của hình ảnh phù não trên cộng hưởng từ (MRI) và chụp cắt lớp vi tính phát xạ đơn photon (SPECT) trong PRES. Cơ chế được cho là do sự gia tăng đột ngột áp lực mạch máu vượt quá khả năng tự điều hòa của tuần hoàn não, dẫn đến sự phá vỡ hàng rào mạch máu não và phù mạch. Ở người, giới hạn trên và dưới của huyết áp trung bình vượt quá sự tự điều hòa mạch não là 150-160 mmHg và 40-60 mmHg, nhưng giá trị ngưỡng trên có thể thay đổi trên những bệnh nhân tăng huyết áp mạn tính. Hiện tượng phù thường xảy ra ở thùy thái dương chẩm nhưng cũng có thể xảy ra ở bất kỳ phần nào của não và hệ thần kinh trung ương. Tuy nhiên, mức độ phù não trong PRES cũng không tương quan với độ nặng của tăng huyết áp.

2.2. Giả thuyết giảm tưới máu

Trong trường hợp này, cơ chế tự điều hòa co mạch khi có sự gia tăng huyết áp có thể dẫn đến sự giảm tưới máu, thiếu máu và phù não. Ở những bệnh nhân có trị số huyết áp bình thường, hiện tượng phù não được giải thích bằng cơ chế độc tế bào tương tự như trong các trường hợp nhiễm trùng huyết. Chính quá trình hoạt hóa miễn dịch (qua trung gian tế bào T) đã dẫn đến sự giải phóng hàng hoạt các chất trung gian tiền viêm từ tế bào nội mô mạch máu, hậu quả là sự bất ổn định của mạch máu với hiện tượng co mạch, thiếu máu ở vùng hạ lưu và phù não.

III. Các bệnh lý có liên quan đến PRES

3.1.Tiền sản giật và sản giật

Y văn ghi nhận khoảng 7-20% các trường hợp PRES được báo cáo có kèm theo tiền sản giật hoặc sản giật. Thời gian thường xảy ra trong khoảng tuần 28 của thai kỳ đến ngày thứ 13 sau sanh. Mặc dù những bệnh nhân sản giật thường có các biểu hiện kinh điển của tiền sản giật như phù, tăng huyết áp, và tiểu đạm, nhưng cũng có khoảng 38% các trường hợp không có biểu hiện tăng huyết áp hay tiểu đạm trước đó. Trên thực tế nhiều ca sản giật muộn sau sanh hoàn toàn không có biểu hiện của tiền sản giật cho đến khi khởi phát cơn co giật. Các cơ chế gây tổn thương não có thể gặp trên bệnh nhân sản giật bao gồm co thắt mạch máu não, tăng huyết áp vượt quá ngưỡng tự điều hòa mạch não, rối loạn chức năng nội mạc mạch máu và tổn thương hàng rào máu-não.

3.2. Điều trị ức chế miễn dịch

Các thuốc ức chế miễn dịch (cyclosporine A, tacrolimus, sirolimus) và corticoids liều cao đều có liên quan đến PRES. Tuy nhiên, các thuốc khác nhau cũng có cơ chế sinh bệnh học khác nhau. Mặc dù nồng độ thuốc dường như không có tương quan đến khả năng xuất hiện hội chứng rối loạn tuần hoàn não sau có hồi phục, nhưng việc ngưng thuốc thường sẽ giúp giảm triệu chứng. Chẳng hạn như cyclosporine có thể gây ra tăng huyết áp và dẫn đến PRES, điều trị trong trường hợp này là ngưng cyclosporine và kiểm soát huyết áp.

Những bệnh nhân được ghép tạng cũng có nguy cơ cao bị hội chứng rối loạn tuần hoàn não sau có hồi phục, vì đây là những đối tượng cần phải dùng nhiều loại thuốc ức chế miễn dịch. Những bệnh nhân này thường có tăng huyết áp, và tăng huyết áp nặng hay gặp trên các bệnh nhân sau ghép thận hơn ghép các cơ quan khác. Ngoài ra, PRES cũng thường xảy ra khi có phản ứng thải ghép và tình trạng nhiễm trùng ở các bệnh nhân sau ghép tạng đặc.

3.3. Hóa trị liệu

Các thuốc có thể gây ra PRES bao gồm: Cisplatin, gemcitabine, oxaliplatin, carboplatin, cytarabine, methotrexate, vincristine, bevacizumab, sunitinib, chất ức chế RAF kinase BAY 43-9006, rituximab, và infliximab. Sự phối hợp các thuốc này càng làm tăng nguy cơ xuất hiện PRES.

3.4. Nhiễm trùng/ nhiễm trùng huyết/ sốc nhiễm trùng

PRES thường có liên quan đến những trường hợp nhiễm trùng gram dương, tuy nhiên cũng có ca lâm sàng gặp trên bệnh nhân bị nhiễm Escherichia coli. Tình trạng tổn thương nội mô mạch máu do nội độc tố trong nhiễm trùng huyết có thể dẫn đến sự bất ổn định của mạch máu, co mạch và giảm tưới máu não. Các xét nghiệm chỉ điểm cho tình trạng tổn thương nội mô mạch máu trong nhiễm trùng bao gồm giảm tiểu cầu, mảnh vỡ hồng cầu, và tăng LDH.

3.5. Bệnh lý tự miễn

PRES được báo cáo trong khoảng 8-10% các trường hợp có bệnh lý tự miễn, bao gồm lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì, viêm nút quanh động mạch, u hạt Wegener, bệnh Crohn, bệnh lý vi mạch huyết khối, viêm động mạch Takayasu và bệnh não Hashimoto.

3.6. Các bệnh lý khác

Ngoài những trường hợp trên, hội chứng rối loạn tuần hoàn não sau có hồi phục cũng đã được báo cáo trong một số bệnh khác như: bệnh hồng cầu liềm, hội chứng Guillain-Barré, hạ Magne máu, tăng kali máu, hội chứng ly giải u, porphyria, pheochromocytoma, và hội chứng Cushing. Mất magne qua nước tiểu do bất thường chức năng cầu thận và ống thận, thường gặp ở những trường hợp sản giật, hoặc ở những bệnh nhân được điều trị với cyclosporin và tacrolimus .

IV. Đặc điểm lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của PRES bao gồm đau đầu dữ dội, thay đổi thị giác, bán manh, yếu liệt, nôn ói, rối loạn tri giác và co giật . Các triệu chứng thường khởi phát cấp tính, nhưng cũng có thể phát triển trong một khoảng thời gian dài. Khoảng 70-80% các trường hợp có tăng huyết áp trung bình đến nặng. Những trường hợp PRES không kèm tăng huyết áp có thể gặp trên những bệnh nhân được điều trị thuốc ức chế miễn dịch. Rối loạn tri giác trong PRES có thể biểu hiện dưới tình trạng lú lẫn, kích thích, lừ đừ hoặc hôn mê. Ngoài ra, co giật cũng là một triệu chứng rất thường gặp, với tỉ lệ> 70%, có thể co giật toàn thể hoặc khởi đầu co giật khu trú sau đó toàn thể, và khoảng 3-13% có thể có động kinh. Rối loạn thị giác trong PRES thay đổi từ nhìn mờ đến bán manh và mù vỏ não hoàn toàn. Phù gai thị có thể xuất hiện cùng với xuất tiết và xuất huyết võng mạc. Các dấu hiệu thần kinh khu trú rất ít gặp chứng tỏ đặc điểm hồi phục hoàn toàn của tổn thương não trong PRES, mặc dù vẫn có một số ít trường hợp ghi nhận có tổn thương não không hồi phục.

Trong những trường hợp khởi phát bệnh với triệu chứng thần kinh cấp tính thì việc phân biệt giữa PRES và nhồi máu động mạch não sau hai bên rất quan trọng.

V. Đặc điểm hình ảnh học

Trong PRES, hình ảnh trên CT có thể bình thường hoặc không đặc hiệu nên cộng hưởng từ não là lựa chọn tốt nhất với hình ảnh điển hình của phù não vùng dưới vỏ đối xứng hai bên. Hình ảnh khác có thể gặp ở PRES là phù khu trú ở thùy trán hoặc phù vận mạch lan tỏa từ thùy trán, thùy đính đến thùy chẩm mà không có tổn thương ở thùy thái dương. Trong một phân tích trên 136 bệnh nhân PRES (CT não 22 ca, MRI não 114 ca), phù não ở thùy đính hoặc thùy chẩm hiện diện trong 98% các trường hợp, nhưng cũng có thể tổn thương ở những vùng não khác như thùy trán (68%), thùy thái dương dưới (40%) và bán cầu tiểu não (30%). Tổn thương ở hạch nền (14%), thân não (13%), vùng sâu của chất trắng (18%) bao gồm cả lồi thể chai (10%) cũng không phải hiếm gặp.

Phù não trên MRI thể hiện rõ bằng hình ảnh tăng tín hiệu trên T2 và FLAIR, ngoài ra FLAIR còn giúp phân biệt tốt hơn phù vùng vỏ não hay dưới vỏ. Việc chụp lại MRI não cũng giúp xác định tổn thương não có hồi phục hoàn toàn hay không, tuy nhiên vẫn chưa có khuyến cáo cụ thể về thời điểm chụp MRI não lần hai.

Khác với nhồi máu động mạch não sau hai bên, trong PRES thì các cấu trúc gần đường giữa của thùy chẩm và khe calcarine thường không bị ảnh hưởng. Ngoài ra, với những trường hợp tổn thương não không đối xứng và khu trú một bên thì việc chẩn đoán hội chứng này sẽ trở nên khó khăn hơn.

Ngoài ra trong PRES cũng có thể có hiện tượng co thắt mạch máu não lan tỏa hoặc khu trú. Hiện tượng co thắt mạch não có thể xuất hiện và biến mất một cách đột ngột, do đó thường bị bỏ sót trên MRI. Những nơi động mạch co thắt nhẹ đến trung bình cũng khó phát hiện được trên hình ảnh cộng hưởng từ mạch máu. Những đặc điểm trên cũng có thể gặp trong hội chứng co thắt mạch não có hồi phục.

VI. Điều trị

Điều trị PRES trong bệnh cảnh tiền sản giật/ sản giật bao gồm các hướng dẫn chung trong quản lý tăng huyết áp trong thai kỳ. Chiến lược điều trị bao gồm kiểm soát huyết áp (trong thai kỳ dùng được labetalol, hydralazine, nitroprusside, lợi tiểu), chống co giật (với magie sulfat), và chống phù não (với mannitol). Tuy nhiên một số nghiên cứu cho thấy mannitol không có ưu thế hơn magie sulfat trong việc phục hồi các triệu chứng thần kinh. Điều trị triệt để thường cần phải chấm dứt thai kỳ nếu PRES xảy ra trong thời gian mang thai.

Hình1 . Hình ảnh học của hội chứng rối loạn tuần hoàn não sau có hồi phục. Dạng tổn thương chủ yếu ở vùng đính-chẩm (A, B, C). Dạng bờ mạch máu cả nửa bán cầu (D, E, F), tổn thương dọc vùng ranh giới giữa động mạch não trước và động mạch não giữa, kéo dài từ thùy trán, thùy đính đến thùy chẩm. Dạng rãnh trán trên (G, H, I), tổn thương chỉ khu trú ở rãnh trán trên mà không lan ra các vùng khác. Nguồn: Lancet Neurol 2015 (14), 914–25.

VII. Biến chứng

7.1.Thiếu máu não: Nhồi máo não là dấu hiệu sớm nhất của một trường hợp PRES không hồi phục. Trong tình huống này, mọi nỗ lực nên tập trung vào việc phân biệt với hội chứng co mạch não có hồi phục, dựa vào cộng hưởng từ mạch máu não hoặc chụp mạch não .

7.2. Xuất huyết não: Xuất huyết có thể xảy ra trong nhu mô não, dưới màng nhện hoặc trong não thất. Đây là một biến chứng hiếm gặp của PRES, thường gặp ở những bệnh nhân sau ghép tủy hoặc đang dùng kháng đông .

7.3.Thoát vị não: Phù phần sau của não, đặc biệt tiểu não và thân não có thể gây thoát vị não qua lều.

VIII. Kết luận

Hội chứng rối loạn tuần hoàn não sau có hồi phục là một chẩn đoán có nhiều thách thức bởi triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu và có thể bị trùng lắp với các triệu chứng khác trong thai kỳ, và nó cũng có thể xảy ra ngay cả khi đã chấm dứt thai kỳ. Sinh bệnh học của PRES chính xác đến nay vẫn chưa được biết rõ. Theo dõi 50 thai phụ bị PRES, 90% hồi phục hoàn toàn sau 2 tuần nếu điều trị sớm. Do đó, nhận diện sớm PRES, để loại bỏ các nguyên nhân nếu có và kiểm soát huyết áp tích cực, là yếu tố cần để đảm bảo có thể hồi phục hoàn toàn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Cao Ngọc Mai Hân, Nguyễn Thanh Hiền, https://timmachhoc.vn/hoi-chung-roi-loan-tuan-hoan-nao-sau-co-hoi-phuc-posterior-reversible-encephalopathy syndrome.
2. Bartynski WS, Boardman JF. Distinct Imaging Patterns and Lesion Distribution in Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome. AJNR Am J Neuroradio. 2007;; 28: 1320–27.
3. Chen L, Wang Y, Li X. Prognosis of Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome in Pregnant Women: A Multicenter Cohort Study. Neurology. 2024;102(3):e208-e215. doi:10.1212/WNL.0000000000204567
4. Cozzolino M, Bianchi C, et al. Therapy and differential diagnosis of posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) during pregnancy and postpartum. Arch Gynecol Obstet. 2015; 292 (6): 1217-23.
5. Jennifer EF, Alejandro AR. Posterior reversible encephalopathy syndrome: clinical and radiological manifestations, pathophysiology, and outstanding questions. Lancet Neurol. 2015; 14: 914-25.
6. Trikha A, Sharma A, Kumar R. Posterior reversible encephalopathy syndrome . J Obstet Anaesth Crit Care. 2014; 4:59-63