Điều trị bỏng trong 24 giờ đầu tiên

Bs Trương Minh Trí - 

Quản lý bỏng trong 24 giờ đầu tiên là một trong những thách thức lớn nhất trong chăm sóc bỏng. Do đó, một hướng dẫn điều trị trong 24 giờ đầu tiên có thể rất hữu ích. Có rất nhiều hướng dẫn đáng tin cậy như hướng dẫn của Hiệp hội Bỏng Hoa Kỳ. Bao gồm 10 câu hỏi cần được hỏi và trả lời tốt để điều trị bệnh nhân trong 24 h đầu. Cần xem xét các vấn đề sau:

1 - Người bệnh có cần chuyển lên đơn vị bỏng không?

Trong trường hợp trung tâm bỏng không thể tiếp nhận bệnh nhân, quá trình điều trị ban đầu cũng có thể được tiến hành trong phòng cấp cứu cho đến khi vận chuyển đến đơn bị bỏng.

Các tiêu chí đánh giá bệnh nhân cần chuyển đến đơn vị bỏng bao gồm:

• Bỏng độ 2 và độ 3 lớn hơn 10% TBSA ở bệnh nhân dưới 10 tuổi và trên 50 tuổi.
• Bỏng độ 2 và độ 3 trên 20%
• Bỏng độ 3 trên 5%
• Bỏng mặt, tay, chân, cơ quan sinh dục, đáy chậu và các khớp chính
• Bỏng điện (bao gồm cả chấn thương do sét đánh)
• Bỏng hóa chất
• Chấn thương do hít thở
• Bệnh nhân có các bệnh lý từ trước
• Bỏng độ 3 theo chu vi đến tứ chi hoặc ngực
• Bỏng liên quan đến chấn thương với nguy cơ tử vong cao (vd chấn thương do nổ)

2 - Thực hiện khảo sát sơ cấp và khảo sát thứ cấp như thế nào?

Bản thân vết thương do bỏng có vai trò thứ yếu trong thời điểm khảo sát sơ cấp. Khi khảo sát sơ cấp yêu cầu phải kiểm tra các vấn đề sau:

• Đường thở: Nhận biết sớm tổn thương đường thở, sau đó đặt NKQ nhanh chóng để cứu sống bênh nhân. Nếu có muội than trong miệng nên đặt NKQ sớm ngay cả khi bệnh nhân thở bình thường. Nhịp thở: xác định lồng ngực bệnh nhân có di động không.
• Tuần hoàn: có được đường truyền thích hợp và monitor để theo dõi nhịp tim và huyết áp
• Đa chấn thương: phát hiện nếu có bất kỳ tổn thương nào khác bao gồm gãy xương, chấn thương vùng bụng hoặc thiếu hụt thần kinh.
• Hồi sức dịch: là phương pháp chính trong điều trị.

Khảo sát thứ cấp là một khảo sát cụ thể về bỏng. Được thực hiện khi bệnh nhân vào đơn vị bỏng. Bao gồm:

• Phát hiện cơ chế tổn thương bỏng
• Thời gian bị bỏng
• Chiều cao và cân nặng bệnh nhân
• Khả năng nhiễm độc khí carbon monoxide dựa trên bệnh sử bỏng trong không gian kín cũng như sự hiện diện của bồ hóng trong miệng và mũi
• Bỏng vùng đầu-mặt-cổ
• Kiểm tra giác mạc cũng như tai rất quan trọng trong trường hợp chấn thương do nổ.

3 - Làm thế nào để ước tính tổng diện tích bề mặt bị bỏng (% TBSA) và mức độ bỏng?

Tổng diện tích bề mặt cơ thể (%TBSA) là thước đo đánh giá mức độ bỏng da. Quy tắc số 9 dành cho người lớn được sử dụng để xác định tổng phầ trăm diện tích bị bỏng.

Tuy nhiên, quy tắc này không thể được sử dụng trong bỏng trẻ em. Biểu đổ Lund-Browder là một phương pháp chính xác nhất để ước tính không chỉ kích thước vùng bỏng mà còn cả mức độ bỏng ở từng bộ phận.

Ước tính diện tích bỏng phải được thực hiện để ước lượng dịch truyền tĩnh mạch, chỉ định chuyển tuyến đến đơn vị bỏng và chỉ định phẫu thuật cũng như tiên lượng.

Mức độ bỏng được ước tính để chọn phương pháp điều trị, loại phẫu thuật được tiến hành và tiên lượng bệnh nhân.

Bỏng được phân loại thành:

• Bỏng độ 1: tổn thương lớp nông biểu bì, viêm da vô trùng. Da sung huyết, viêm nề. Khỏi sau 2-3 ngày. Hay gặp do cháy nắng.
• Bỏng độ 2: tổn thương biểu bì, phần lớn lớp mầm và màng đáy còn nguyên vẹn. Vòm phỏng mỏng, nền hồng nhạt, tăng cảm. Dịch nốt phòng vàng trong hoặc hồng nhạt. Tự khỏi nhờ biểu mô từ phần còn lại của các tế bào mầm biểu bì. Khỏi sau 7-10 ngày để lại nền nhạt màu hơn da lành xung quanh.
• Bỏng độ 3 nông: tổn thương tới lớp nhú, còn ống, gốc lông, tuyến mồ hôi, tuyến bã. Nốt phỏng vòm dày, nền đỏ. Dịch nốt phỏng màu trắng đục, có các cục huyết tương đông vón. Tự liền nhờ biểu mô hóa từ các phần phụ còn lại của da. Khỏi sau 12-15 ngày
• Bỏng độ 3 sâu: tổn thương tới lớp lưới, chỉ còn lại phần sâu tuyến mồ hôi. Giảm cảm giác đau. Bỏng độ trung gian, nhiều dạng tổn thương, khó chẩn đoán. Hoại tử rụng vào ngày 12-14 sau bỏng. Hình thành đảo biểu mô từ phần còn lại của các tuyến mồ hôi. Rất dễ chuyển thành bỏng sâu.
• Bỏng độ 4: tổn thương sâu hết lớp da. Dạng hoại tử khô hoặc ướt. Tất cả các thành phần biểu mô đều bị phá hủy. Không tự liền được do không còn các thành phần biểu mô. Hoại tử rụng hình thành mô hạt.
• Bỏng độ 5: tổn thương qua lớp da tới cơ, gân, xương, nội tạng. Thường do bỏng điện cao thế, bỏng lửa… Khám thấy lộ hoặc hoại tử gân, cơ, xương, mạch máu. Thời gian hoại tử 2-3 tháng. Hoại tử thường nặng nề.

4 - Các khía cạnh chính của Hồi sức là gì?

Công thức Parkland dùng để tính nhu cầu dịch trong 24 tiếng đầu:

         4 ml x Trọng lượng cơ thể bệnh nhân x TBSA

50% thể tích này được truyền trong 8 giờ đầu, bắt đầu từ khi bị bỏng, và 50% còn lại được truyền trong 16 giờ sau của ngày đầu tiên.

Việc sử dụng công thức Parkland chỉ là ước tính. Nhu cầu dịch của bệnh nhân nên được theo dõi bởi lượng nước tiểu, huyết áp và CVP. Mục tiêu của hồi sức dịch là duy trì lượng nước tiểu khoảng 0,5 ml/kg/h ở người lớn và từ 0,5 -> 1ml/kg/h ở bệnh nhân cân nặng dưới 30 kg. Nếu không đáp ứng được mục tiêu nên điều chỉnh tỷ lệ truyền dịch lên khoảng 25%.

Hầu hết các trung tâm bỏng đều khuyên không sử dụng dung dịch keo và các chế phẩm máu trong vòng 24 giờ đầu. Do có thể dẫn đến phù nề mô kéo dài và biến chứng phổi. Liều duy trì được cung cấp sau 24 tiếng đầu tiên. Có thể tính như sau:

• 100 ml / kg : cho 10 kg đầu
• 50 ml / kg : cho 10 kg tiếp theo
• 20 ml / kg : mỗi kg trên 20 kg

5 - Những can thiệp thường quy cần thực hiện đối với từng trường hợp bỏng trong quá trình nhập viện Đơn vị bỏng?

Đường truyền tĩnh mạch trung tâm và huyết áp động mạch xâm lấn được chỉ định nếu bệnh nhân không ổn định huyết động hoặc nếu phải phân tích khí máu thường xuyên. Ồng thông mũi dạ dày và ống thông tiểu được chỉ định ở những bệnh nhân có 20% TBSA trở lên.

Bệnh nhân cần được rửa sạch bằng nước ấm và sau đó được đánh giá lại về TBSA cũng như mức độ bỏng. Trong giai đoạn này chỉ định phẫu thuật được thực hiện bao gồm cắt lọc và trong một số tình huống nhất định phải ghép da.

6 - Nên thực hiện những loại xét nghiệm nào?

• Công thức máu toàn bộ và khí máu động mạch
• Ure và điện giải đồ
• Thời gian prothrombin (PT)/ Thời gian thrombin một phần (PTT) và INR
• Nuôi cấy đờm
• Creatine Kinase (CK) và CRP
• Đường huyết
• Test ma túy nước tiểu
• Β-HCG: nếu bệnh nhân là nữ
• Albumin
• Chức năng giáp và đo myoglobin

7 - Bệnh nhân có tổn thương đường hô hấp và nội soi phế quản có được chỉ định cho tất cả bệnh nhân không?

Bỏng xảy ra trong phòng kín và vết bỏng ảnh hướng đến vùng đầu mặt cổ đều có khả năng gây ra tổn thương hít phải. Nếu nghi ngờ nhiễm độc carbon monoxide (CO), hãy thực hiện khí máu động mạch để phát hiện carboxyhemoglobin (COHb), cung cấp ngay lập tức oxy 100%, chụp X- Quang ngực.

Bệnh nhân bỏng được đặt nội khí quản có khả năng tiếp cận tốt để nội soi phế quản. Nội soi phế quản có thể được sử dụng để đánh giá mức độ phù nề đường thở và quá trình viêm gây ra bởi bất kỳ dạng tổn thương hít nào kể cả nhiễm độc carbon monoxide (CO).

8 - Những tham vấn chuyên khoa nào cần được thực hiện ngay lập tức?

Tùy thuộc vào khảo sát thứ cấp, một số cuộc tham vấn có thể cần thiết. Trong trường hợp bỏng da mặt, hãy tham khảo ý kiến:

• Khoa Tai-Mũi-Họng: loại trừ bỏng đường thở trên, phù nề thanh quản hoặc trường hợp nổ vỡ màng nhĩ
• Nhãn khoa: Đề loại trừ xói mòn hoặc loét giác mạc

9 - Bệnh nhân có cần phẫu thuật cấp cứu hay không?

Các phương pháp phẫu thuật bao gồm cắt bỏ tiếp tuyến sớm (cắt bỏ hoại tử) mô bị bỏng và khâu vết thương sớm chủ yếu bằng ghép da đã cải thiện đáng kể tỷ lệ tử vong. Lợi ích của phẫu thuật cắt bỏ: giảm số lượng mô bị bỏng, để lấy mẫu cho mục đích chẩn đoán. Các biến chứng: đau, chảy máu, nhiễm trùng, nguy cơ loại bỏ các mô khỏe mạnh. Chống chỉ định: huyết động không ổn đinh, bệnh nhân bị hạ thân nhiệt (<340C).

Phẫu thuật giải áp: là một phẫu thuật được sử dụng để điều trị hội chứng khoang cấp tính. Một vết rạch được thực hiện trên da kéo dài đến cân mạc, nơi nó sẽ làm giảm áp lực. Lưu ý rằng Hội chứng ống cổ tay có thể là kết quả của các vết bỏng theo chu vi xung quanh cổ tay do sưng tấy.

Phương pháp ghép da tự thân vẫn là phương pháp điều trị chính cho nhiều bệnh nhân. Có thể sử dụng chất thay thế hoặc chất nền ngoài da nếu vùng bỏng rộng

Lưu ý rằng trong nhiều trường hợp, không thể che phủ vết thương ngay lập tức. Trong trường này, vật liệu che phủ tạm thời được ưu tiên. Sau khi ổn định bệnh nhân, một kế hoạch tái tạo sẽ diễn ra để đóng vết thương vĩnh viễn. Một số phương pháp có thể được thực hiện như Xenografts: các mảnh ghép lấy từ các loài khác (lợn, bò) có thể được sử dụng làm vật liệu che phủ tạm thời.

10 - Các y lệnh nên có?

• Theo dõi sinh hiệu: nhịp tim, huyết áp, nước tiểu, nhiệt độ và CVP
• Tiền sử dị ứng
• Chế độ ăn: ống thông mũi dạ dày sẽ bắt đầu cho ăn ngay lập tức và làm giảm khả năng tắc ruột
• Bù dịch: theo công thức Parkand
• Tư vấn: tâm thần hoặc tâm lý (chỉ khi bệnh nhân tỉnh táo)
• Vitamin và khoáng chất: Vitamin C, kẽm, vitamin E
• Dự phòng uốn ván
• Dự phòng loét
• Giảm đau: phụ thuộc vào kích thước vết bỏng, độ sâu, tuổi tác và các yếu tố chấn thương khác
• Đối với bệnh nhân phải thở máy do bỏng hô hấp: heparin sulfat khí dung pha trong 3ml nước muối 4 giờ một lần và 3ml N-acetylcystein 20% khí dung cộng với 0,5 ml albuterol sulfat 4 giờ mỗi lần trong 7 ngày.

 Tổng kết:

Đây là hướng dẫn điều trị 24 giờ đầu tiên ở bệnh nhân bỏng không chỉ bao gồm điều trị phẫu thuật mà còn cả phương pháp điều trị đa chấn thương cũng như kế hoạch điều trị chăm sóc cơ bản cho những bệnh nhân đó. Bài này không có mục đích đề cấp đến việc điều trị bỏng điện và hóa chất. Vì bỏng điện và hóa chất cần được đánh giá và điều trị đặc biệt, khác với bỏng nhiệt.

Nguồn:

1. Treatment of burns in the first 24 hours: simple and practical guide by answering 10 questions in a step-by-step form
2. Ziyad Alharbi1*†, Andrzej Piatkowski1,2†, Rolf Dembinski3, Sven Reckort1,4, Gerrit Grieb1, Jens Kauczok1 and Norbert Pallua1