Chẩn đoán tăng huyết áp ở phụ nữ mang thai

Bs Trần Lâm - 

Các rối loạn tăng huyết (THA) thai kỳ xảy ra khá phổ biến, ảnh hưởng đến 5%-10% trường hợp thai nghén trên toàn thế giới. Chỉ riêng ở Mỹ, các rối loạn này xuất hiện ở 912 / 10.000 thai phụ nhập viện. Các rối loạn THA trong thai nghén là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ và chu sinh trên toàn thế giới. Ước tính tiền sản giật (TSG) xảy ra ở 2 - 8% trường hợp thai nghén trên toàn cầu. Ở châu Mỹ Latinh và vùng Caribê, các rối loạn THA là nguyên nhân gây ra gần 26% trường hợp tử vong mẹ; trong khi ở châu Phi và châu Á, chúng đóng góp tới 9% tử vong. Mặc dù tỷ lệ tử vong mẹ thấp hơn nhiều ở các nước thu nhập cao so với các nước đang phát triển, nhưng 16% trường hợp tử vong mẹ có thể được quy cho các rối loạn THA.

Chẩn đoán tăng huyết áp trong thai nghén

• Tăng huyết áp (THA) được xác định khi HA tâm thu ≥140 mmHg và / hoặc HA tâm trương ≥ 90 mmHg.
• Nên đo lại HA để xác nhận THA thực sự: Nếu THA nặng (HA tâm thu ≥160 và / hoặc HA tâm trương ≥110 mmHg) nên đo lại HA trong vòng 15 phút. Đối với THA ít nghiêm trọng hơn, nên đo lại HA nhiều lần trong hơn vài giờ.
• Nên sử dụng máy đo huyết áp tinh thể lỏng. Nếu không có sẵn, có thể sử dụng máy đo HA tự động đã hiệu chuẩn thích hợp.

I. Phân loại các rối loạn tăng huyết áp trong thai nghén

Theo ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists - Trường môn bác sĩ sản- phụ khoa Mỹ), các rối loạn THA thai kỳ được phân thành 4 loại : tiền sản giật / sản giật, THA thai kỳ, THA mạn, và tiền sản giật trên nền THA mạn.

Còn theo Khuyến cáo của ISSHP (International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy- Hiệp hội quốc tế nghiên cứu tăng huyết áp trong thai nghén), các rối loạn THA thai nghén được phân loại như sau:

1. Tăng huyết áp có trước khi mang thai hoặc xuất hiện trong 20 tuần đầu của thai kỳ, bao gồm:

• Tăng huyết áp mạn (chronic hypertension): nguyên phát hoặc thứ phát
• Tăng huyết áp áo choàng trắng (white-coat hypertension),
• Tăng huyết áp ẩn (masked Hypertension)

2. Tăng huyết áp mới xuất hiện ở ≥ 20 tuần thai, bao gồm:

• Tăng huyết áp thai kỳ thoáng qua (transient gestational hypertension)
• Tăng huyết áp thai kỳ (gestational hypertension), và
• Tiền sản giật (pre-eclampsia): xuất hiện đơn độc hoặc trên nền THA mạn.
• Sản giật (eclampsia)
• Hội chứng HELLP (tan máu, tăng men gan, tiểu cầu thấp).

a. Tăng huyết áp mạn: THA trước khi mang thai hoặc trước 20 tuần thai. Lưu ý, mức HA bình thường ở lần đo đầu tiên vào cuối 3 tháng đầu có thể phản ánh sự sụt giảm sinh lý của HA so với ban đầu. Trong những trường hợp đó, có thể tiềm ẩn THA mạn được che dấu bởi sự sụt giảm sinh lý này.

b. THA áo choàng trắng: HA đo ở phòng khám / buồng bệnh ≥140/90 mmHg, nhưng bình thường lúc được đo tại nhà hoặc nơi làm việc (<135/85 mmHg). Có đến 1/4 bệnh nhân được chẩn đoán THA áo choàng trắng tại phòng khám / phòng bệnh. Đây không phải là một tình trạng hoàn toàn lành tính và có thể làm tăng nguy cơ TSG. Lý tưởng nhất là nên được xác nhận bằng phương pháp theo dõi HA lưu động 24 giờ (ABPM) hoặc theo dõi tự động huyết áp tại nhà (HBPM), hoặc ít nhất là đo lặp lại trong nhiều giờ tại cùng một hoặc hai lần thăm khám tiền sản tiếp nhau, và nên được đo bởi điều dưỡng / nữ hộ sinh thay vì bác sĩ.

c. THA ẩn: là một dạng khác của THA mạn tính, đặc trưng bởi HA bình thường tại phòng khám / buồng bệnh, nhưng tăng cao vào những thời điểm khác. Tốt nhất nên được chẩn đoán bằng ABPM hoặc HBPM. Thường phải cố gằng tầm soát một chẩn đoán như vậy khi một bệnh nhân có những bất thường không giải thích được và phù hợp với tổn thương cơ quan đích do THA nhưng lại không có THA rõ ràng (ví dụ, bệnh thận mạn tính không giải thích được, phì đại thất trái hoặc bệnh võng mạc được nhận biết sớm trong thai kỳ).

Hình 1: Hướng dẫn phát hiện THA áo choàng trắng và THA ẩn

d. THA thai kỳ thoáng qua: là THA mới, thường xuất hiện trong 3 tháng giữa hoặc cuối, và HA giảm dần trong các lần đo sau mà không cần điều trị. Dạng THA này khác với THA áo choàng trắng, mà theo định nghĩa phải xuất hiện trước hoặc sớm từ khi mang thai. THA thai kỳ thoáng qua không phải là một rối loạn lành tính; nó liên quan với khoảng 20% nguy cơ xuất hiện TSG và 20% nguy cơ xuất hiện THA thai kỳ thật sự. Do vậy, những sản phụ này nên được theo dõi trong suốt thai kỳ của họ, lý tưởng là bằng HBPM.

e. THA thai kỳ: THA mới xuất hiện ở ≥ 20 tuần thai ở phụ nữ trước đây có HA bình thường, không có protein niệu. THA thai kỳ không phải là một tình trạng hoàn toàn lành tính. Nguy cơ biến chứng phụ thuộc vào tuổi thai lúc nó xuất hiện. THA thai kỳ quan trọng vì TSG có thể xuất hiện ở 25% trường hợp, tỷ lệ này cao hơn khi THA xuất hiện sớm hơn.

Lưu ý, khi một người phụ nữ có biểu hiện THA trong thai nghén ở / sau 20 tuần thai mà không rõ HA nền trước đó là bao nhiêu thì nên được xử lý như THA thai kỳ hoặc TSG. Việc đánh giá thích đáng nên được thực hiện sau khi sinh nở để xác định liệu sản phụ có bị THA mạn hay không. Điều này thường sẽ rõ ràng vì HA sẽ không bình thường hóa trong vòng 3 tháng sau sinh.

f. Tiền sản giật (TSG): TSG là THA thai kỳ mới khởi phát ở ≥ 20 tuần thai ở một phụ nữ trước đây có HA bình thường, kèm theo ≥ 1 tình trạng sau:

- Protein niệu (≥ 0,3g protein / nước tiểu 24 giờ), hoặc tỷ lệ protein / creatinine nước tiểu ≥ 0,3 mg / dL, hoặc que thử nước tiểu dương tính 2+ (chỉ được sử dụng nếu các phương pháp định lượng khác không có sẵn).

Theo ISSHP, protein niệu không cần thiết cho chẩn đoán TSG nhưng nó xuất hiện trong khoảng 75% trường hợp TSG. Protein niệu nặng (> 5 g / 24 giờ) liên quan với kết cục sơ sinh nặng hơn.

- Rối loạn chức năng cơ quan khác của mẹ, bao gồm:

• Tổn thương thận cấp (creatinine huyết thanh ≥ 90 µmol/ L hoặc ≥ 1,1 mg/ dL, hoặc tăng gấp đôi trong trường hợp không có bệnh thận khác.
• Phù phổi
• Tổn thương gan (nồng độ các transaminase trong máu >40 IU/L hay tăng gấp đôi nồng độ bình thường) kèm có hoặc không đau ở 1/4 trên phải của bụng hoặc vùng thượng vị),
• Các biến chứng thần kinh (sản giật, thay đổi trạng thái tâm thần, mù, đột quỵ, tăng trương lực, đau đầu trầm trọng, ám điểm thị giác dai dẳng),
• Các biến chứng huyết học (giảm tiểu cầu < 100.000-150.000 x109/L, đông máu nội mạch rải rác, tan máu).
• Rối loạn chức năng tử cung- nhau (hạn chế tăng trưởng thai nhi, dạng sóng Doppler động mạch rốn bất thường, hoặc thai chết lưu).

- Acid uric huyết thanh không phải là một tiêu chuẩn chẩn đoán cho TSG, nhưng tăng nồng độ acid uric trong thời gian mang thai liên quan đến kết cục xấu hơn của mẹ và thai.

Các yếu tố nguy cơ của TSG là: tiền sử chưa sinh đẻ, đa thai, TSG ở lần mang thai trước, THA mạn tính, bệnh tiểu đường thai kỳ, hội chứng tăng đông, bệnh tự miễn, BMI trước mang thai ≥ 30, hội chứng kháng thể kháng phospholipid, tuổi mẹ ≥ 35 tuổi, khoảng cách mang thai > 10 năm, bệnh thận, sử dụng công nghệ hỗ trợ sinh sản, ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, tiền sử gia đình có TSG, đa thai.

TSG rất quan trọng vì sản phụ bị TSG tăng 71% nguy cơ tử vong tim mạch, tăng 2,5 lần nguy cơ mắc bệnh mạch vành và tăng 4 lần nguy cơ suy tim so với những đoàn hệ bình thường.

Do vậy, cả ISSHP, ACOG và các Hội y học khác đều thống nhất cho rằng TSG có thể trở thành mối đe dọa nghiêm trọng cho mẹ và bé ở bất kỳ giai đoạn nào, và việc phân loại thành TSG "nhẹ" hoặc "nặng" có thể không đúng hoặc gây hiểu lầm cho các bác sĩ lâm sàng ít kinh nghiệm. Do vậy, ACOG đã loại bỏ chẩn đoán "TSG nặng" và thay vào đó là "TSG có hoặc không có các đặc điểm nghiêm trọng", đây là một tiếp cận lâm sàng hợp lý.

g. Tăng huyết áp mạn tính + Tiền sản giật: TSG xuất hiện trên nền THA mạn tính.

• Khoảng 25% phụ nữ THA mạn sẽ xuất hiện TSG, tỷ lệ này có thể cao hơn ở những phụ nữ có bệnh thận nền.
• Chẩn đoán được thực hiện khi một sản phụ bị THA mạn xuất hiện bất kỳ rối loạn chức năng cơ quan nào phù hợp với TSG.
• Trong trường hợp không có protein niệu trước đó, protein niệu mới khởi phát trong bối cảnh THA mạn là đủ để chẩn đoán TSG chồng lên THA mạn.
• Ở những phụ nữ mắc bệnh thận có protein niệu, tăng protein niệu trong thai kỳ không đủ để chẩn đoán TSG chồng lên THA mạn.

Tài liệu tham khảo

1. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 202: Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstetrics & Gynecology. 2019;133: e1-e25.
2. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin no. 203. Chronic hypertension in pregnancy. Obstet & Gynecology. 2019;133:e26-e50.
3. Ellen W. Seely, Jeffrey Ecker. Chronic Hypertension in Pregnancy. Circulation. 2014;129:1254–1261.
4. Committee on Hypertension in Pregnancy. Hypertension in Pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists. 2013.
5. Paul K. Whelton, Robert M. Carey, Wilbert S, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA /ABC/ ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.
6. Maria Carolina Gongora, MD, et al. Hypertension During Pregnancy and After Delivery: Management, Cardiovascular Outcomes and Future Directions. JACC. Sep 28, 2018.
7. Mark A. Brown, Laura A. Mageec, et al. The International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP). The hypertensive disorders of pregnancy: ISSHP classification, diagnosis & management recommendations for international practice. Pregnancy Hypertension 13 (2018) 291–310.
8. Stephanie Braunthal, Andrei Brateanu. Hypertension in pregnancy: Pathophysiology and treatment. SAGE Journals. April 10, 2019
9. Thomas Unger, Claudio Borghi, Fadi Charchar, et al. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension. 2020;75:1334–1357.
10. Laxmi S. Mehta, Carole A. Warnes, Elisa Bradley, et al. Cardiovascular Considerations in Caring for Pregnant Patients. A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2020;141:00–00.